TRAUMATISMES FERMÉS DES VAISSEAUX DU COU Journées en Traumatologie 07/10/2010 Dr HAUTIN Etienne
Introduction Pathologie rare (0,1 %) Mortalité (40 %) et morbidité importantes (80 %) Phase initiale : en g al asymptomatique Intervalle libre ++++ Angio-TDM = examen de référence chez le polytraumatisé Biffl, J Trauma 2006 Recommandations dépistage systématique pronostic Biffl, Ann Surg 1998 Mutze, Radiology 2005
Biffl, J Trauma 1999 Classification Grade 1 : Irrégularité du vaisseau, dissection avec sténose < 25 % de la lumière Grade 2 : Thrombus intra-luminal, dissection ou hématome intramural avec sténose> 25 % Grade 3 : Pseudo-anévrisme Grade 4 : Occlusion complète Grade 5 : Transsection ou extravasation de produit de contraste
Morbi-mortalité Biffl, J Trauma 1999 Mortalité 100 80 60 40 20 0 Morbidité GRADE 1 GRADE 2 GRADE3 GRADE 4
Recommandations
MECANISMES SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Mécanismes Polytraumatisé haute cinétique Traumatisme intra-oral avec lésion du palais mou Strangulation ou pendaison Traumatisme cervical direct Hyperextension/flexion cervicale = décélération violente et/ou Airbag Biffl, Ann Surg 1998
Mécanismes : Carotide 1- Mouvements d hyperextension et rotation de la tête : déchirure Carotide int. sur transverses de C2 et C3 2- Mouvements d hyperflexion du rachis cervical : compression étirement Carotide int. entre mandibule et rachis
Mécanismes: Vertébrale
Signes cliniques Glasgow Coma Score < 9 Déficits focaux, amaurose, mydriase, anisocorie Convulsions Triade : cervicalgies, CBH, ischémie hémisphérique Contusion de la face antérieure cou Hématome cervical expansif Souffle cervical chez un patient < 50 ans Épistaxis massive, traumatisme crânio-facial Diabète insipide sans mort encéphalique Biffl, Ann Surg 1998
Signes radiologiques Ischémie sur TDM sans injection Lésions axonales diffuses Examen neurologique non compatible avec le TDM initial Fracture LEFORT 2 ou 3 ou complexe de la mandibule Fractures de la base du crâne Asymétrie des mesures du doppler transcrânien Fracture ou subluxation du rachis cervical Biffl, Ann Surg 1998
Mécanisme + FDR Clinique et/ou Radiologique ANGIO-TDM TSA Dans les 24H suivant le traumatisme
EXAMENS PARACLINIQUES
Angio-Tomodensitométrie EXAMEN DE REFERENCE +++ Disponible Rapidité d acquisition Intérêt chez le polytraumatisé
Angio -Tomodensitométrie 4 Barrettes vs Artériographie : sens 47% spé 53% 16 Barrettes vs Artériographie : sens 100% spé 94%
Angiographie des 4 axes Ancien Gold Standard Examen invasif Technique +++ Coût Temps Complications : 2% hématomes pseudo-anévrisme produits de contraste iodé AVC Une seule indication : Patient symptomatique avec TDM normal
Angiographie des 4 axes Biffl, J Trauma 1999
Angio- IRM Non recommandée en 1ère intention Disponibilité de l examen durée Contre-indications Peu d études Sensibilité CI / V (95% / 60%) Spécificité (99% / 98 %) Levy, Radiology 1994 Intérêt pour le suivi
Échographie et doppler transcrânien NON RECOMMANDEE +++ Examen avec faible sensibilité (40%) Cogbilll, J Trauma 1994 Asymétrie des Vs (>20 cm/s) et de l IP = Alerte+++
EVOLUTION ET PRONOSTIC
Évolution et pronostic Processus dynamique pouvant évoluer jusqu à 6 mois +++ Grade 1 = Grade 3 dans 4-8% Grade 2 = Grade 3 dans 70% Grade 3 = ne regresse pas pas de rupture extracranienne Grade 4 = pas de reperméabilisation précoce Grade 5 = DC
TRAITEMENT
TRAITEMENT 1- ANTICOAGULATION 2- ANTI- AGGREGANTS PLAQUETTAIRES 3- EN PRATIQUE 4- RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE 5- CHIRUGIE
1 - ANTICOAGULATION TRAITEMENT TTT de REFERENCE +++ Pas d études randomisées Améliore le pronostic neurologique et diminue la mortalité : Fabian, Annals of surgery 1996
1- ANTICOAGULATION Edwards Ann surg. 2007 Edwards J Am Coll Surg. 2007
2- TTT ANTI-PLAQUETTAIRE Pas de différence significative entre le traitement anticoagulant /AAP Wendy J Trauma 2002 Edwards J Am Coll Surg. 2007
3- EN PRATIQUE TRAITEMENT EN PRATIQUE ANTICOAGULATION en 1ère intention Pas de bolus TCA = 40-50s Durée? A la phase aiguë Relais à distance par AAP ANTI-AGGREGANT PLAQUETTAIRE : si CI ou Relais AC Aspirine 75-150 mg/j Pas de bithérapie (augmentation mortalité AVC) Hermosillo, Ann Pharmocother 2008
4- RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Lésions de grade III = Pseudo anévrisme Pas d études randomisées Expérience équipe / complications : 45% occlusion - 23% position - dissection Cothren, Arch of surg 2005
4- RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE A distance du traumatisme (J7-J10)+++ Peu de complications - Pas de thrombose Évolution favorable Matériel et équipe entraînée Edwards, J Am coll surg 2007
5- CHIRURGIE TRAITEMENT PAS (ou PEU ) d indication Grade V si accessible Xie sinon stent Pas de bénéfice si troubles neurologiques importants revascularisation n améliore pas le pronostic Richardson, surgery 1988 Comparaison ligature vs réparation (evolution favorable 14 % - 34 %) Unger, Surgery 1980 Ramadan, J Vasc Surg 1995 Études rétrospectives
Ce qu il faut retenir Être systématique = Protocole A l admission Facteurs de risque TFVC Angio-TDM TSA dans un délai de 24H Algorithme +++:
Signes cliniques/ radiologiques Facteurs de risque Si TDM N + forte suspicion Discuter Artériographie ANGIO-TDM 16 slices N STOP H24 Grade I-IV Grade V Xie ou Stent HEPARINE TCA= 40-50s ANGIO-TDM J7 J10 AC - AAP Grade III Stent? IRM 3 mois ± 6mois
A LYON
A LYON G réanimation : 1er juillet 2006 au 30 septembre 2007 191 patients avec FdR/ 689 admissions Angio-TDM n=122 Lésions n=11 (9%) Transferts n=46 Carotide n=7 Vertébrale n=4 Non - inclus Non réalisé n=69 (36 %) n=1 DCD n=22
A LYON Caractéristiques de la population : FDR n=122 Lésions n=11 Valeur p Age médian 32 [22-49] 40 [27-47]] 0,34 Sexe ratio H/F 1,6 1,75 0,38 ISS médian 27 [20-41] 48 [35-71] 0,018 IGS 2 médian 29 [19-43] 40 [23-66]] 0,35
A LYON Carotide n=7 grade 2 grade 3 grade 4 grade 5 n=3 n=1 n=1 n=2 Anticoagulation n=2 Artériographie ballons + coils Artériographie Mort encéphalique Artériographie Mort encéphalique Décès précoce n=1 Décès précoce
A LYON Vertébrale n=4 Grade 1 n=1 Grade 2 n=2 Grade 4 n=1 Antiagrégant plaquettaire (CI Anticoagulant) Abstention thérapeutique Abstention thérapeutique Antiagrégant plaquettaire + Anticoagulation
QUAND? PAS de suspicion d hémorragie multisite : ANGIO-TDM TSA au déchocage 1 Suspicion d hémorragie : ANGIO-TDM TSA à J1 Privilégier la recherche d 1 Blush artériel +++ 2
CONCLUSION Pathologie rare mais non exceptionnelle : 10 % Application des recommandations / protocole/ pronostic Amélioration de la qualité des soins avec une prise en charge multidisciplinaire Tout patient présentant une lésion des vaisseaux du cou est systématiquement revu en consultation à 3 mois (avec son IRM) par un chirurgien vasculaire Secrétariat Pr FEUGIER : 04-72-11-78-07
MERCI