SERVICE DES ARTS VISUELS Prix Ronald-J.-Thom de design architectural pour candidats en début de carrière

LIGNES DIRECTRICES ET FORMULAIRE DE DEMANDE SERVICE DES ARTS VISUELS Prix Ronald-J.-Thom de design architectural pour candidats en début de carrière Veuillez suivre les trois étapes ci-dessous pour présenter cette demande : 1 re étape Lisez les lignes directrices du prix pour connaître l objet du prix, les candidats admissibles, la valeur du prix, le processus et les critères d évaluation, etc. 2 e étape Lisez la section intitulée Renseignements importants. Si vous avez encore des questions concernant le prix ou le processus de demande, communiquez avec l agente de programme dont les coordonnées figurent ci-dessous. 3 e étape Remplissez toutes les sections du formulaire de demande ci-joint et assurezvous, à l aide de la liste de vérification (partie D du formulaire), que vous avez bien rempli toutes les sections pertinentes et inclus toute la documentation d appui requise. Le Conseil des arts du Canada, engagé à respecter l équité et l inclusion, accueille les demandes provenant des diverses communautés autochtones, culturelles et régionales, ainsi que de personnes handicapées. Date limite Le 1 er mars 2016 Si cette date tombe une fin de semaine ou un jour férié, la date limite est reportée au jour ouvrable suivant. Votre demande remplie, accompagnée de toute la documentation d appui requise, doit être oblitérée par la poste au plus tard à la date limite. Les demandes incomplètes, mises à la poste après la date limite ou transmises par télécopieur ou par courrier électronique ne seront pas acceptées par le Conseil des arts du Canada. Le Conseil des arts ne communiquera pas avec vous si votre demande est incomplète. Renseignements supplémentaires Brigitte Desrochers Agente de programme Service des arts visuels Conseil des arts du Canada 150, rue Elgin, C. P. 1047 Ottawa (Ontario) K1P 5V8 brigitte.desrochers@conseildesarts.ca 1-800-263-5588 (sans frais) ou 613-566-4414, poste 5270 ATS : 1-866-585-5559 VAG15F 07-15 www.conseildesarts.ca

LIGNES DIRECTRICES DU PRIX Mandat du Service des arts visuels Description du prix Contribuer à l avancement des idées et des pratiques en arts visuels et en architecture, et encourager leur diffusion et l appréciation du public à leur égard. Le Prix Ronald-J.-Thom de design architectural pour candidats en début de carrière est décerné à un praticien de l architecture ou à un cabinet d architectes en début de carrière ou de pratique qui fait preuve d un talent créateur et d un potentiel exceptionnels en design architectural. Le lauréat doit aussi manifester de la sensibilité pour les arts, métiers et professions associés à l architecture dans le contexte d un environnement bâti intégré, lesquels comprennent l architecture de paysage, le design d intérieur, la conception de mobilier, le design graphique et les arts décoratifs. Le prix a été établi en 1990 par les amis et collègues de l éminent architecte canadien Ronald J. Thom, en collaboration avec le Conseil des arts du Canada. Il rend hommage à la vie et à l œuvre de M. Thom et célèbre les bâtiments que celui-ci a conçus ainsi que l inspiration et l encouragement qu il a donnés à ses collègues du domaine de l architecture et des arts et professions connexes. Admissibilité Critères généraux Pour être admissible à ce prix en tant que candidat individuel, vous devez être citoyen canadien ou résident permanent du Canada, conformément aux définitions que donne Citoyenneté et Immigration de ces expressions. Vous n êtes pas tenu d habiter au Canada au moment où vous présentez votre candidature. Pour poser une candidature à titre de bureaux d architectes, votre cabinet doit être la propriété de Canadiens dans une proportion de 75 % ou plus et avoir son siège social et sa direction au Canada. Vous devez également satisfaire à la définition que donne le Conseil des arts du Canada de l artiste professionnel, c est-à-dire : avoir reçu une formation spécialisée dans votre domaine (pas nécessairement dans un établissement d enseignement); être reconnu comme artiste professionnel par vos pairs, c est-à-dire des artistes de la même tradition artistique; avoir déjà présenté votre travail en public ou produit des textes ayant été publiés. Pour correspondre à la définition d un praticien professionnel de l architecture ou d un bureau d architectes, vous devez : avoir réalisé un corpus d œuvres professionnelles; avoir maintenu une pratique professionnelle pendant au moins trois ans après avoir reçu une formation spécialisée dans votre domaine; avoir une spécialité en architecture, l architecture de paysage et/ou en aménagement urbain. Prix Ronald-J.-Thom de design architectural pour candidats en début de carrière /2

Admissibilité (suite) Autres restrictions Vous pouvez poser votre candidature au Prix de Rome professionnel en architecture ou au Prix Ronald-J.-Thom et présenter une demande au programme Architecture : Subventions aux individus et aux bureaux au cours de la même année. Les candidatures au Prix de Rome professionnel en architecture seront évaluées les premières, suivies de celles soumises au Prix Ronald-J.-Thom, puis des demandes présentées au programme Architecture : Subventions aux individus et aux bureaux. Si votre candidature est retenue pour l une des compétitions ci-haut mentionnées, votre demande sera retirée des autres compétitions. Tous les rapports finaux qui devaient être produits pour toute subvention obtenue du Conseil des arts du Canada doivent avoir été soumis avant la date limite de ce prix. Si vous ou votre bureau n avez pas remis tous les rapports voulus, votre candidature ne sera pas admissible. Valeur du prix Le prix consiste en une somme de 10 000 $. Évaluation des demandes Processus d évaluation L évaluation par les pairs est un principe fondamental du processus décisionnel du Conseil des arts du Canada. Les demandes admissibles sont évaluées par un comité d évaluation par les pairs, formé de particuliers qui sont reconnus par leurs pairs comme des professionnels d expérience et qui sont sélectionnés en fonction de leur connaissance spécialisée de l architecture, de l architecture de paysage et des milieux urbains contemporains. Les membres du comité seront également sélectionnés de manière à tenir compte d une représentation équilibrée des spécialités artistiques, des genres, des générations, des deux langues officielles du Canada, des Peuples autochtones, et de la diversité culturelle et régionale du pays. De nouveaux comités sont formés pour chaque concours. Toutes les recommandations du comité d évaluation par les pairs sont finales. Pour plus de renseignements à ce sujet, veuillez consulter «L évaluation par les pairs au Conseil des arts du Canada : comment sont prises les décisions» sur le site web du Conseil des arts. Critères d évaluation Les candidatures seront évaluées en fonction de la qualité des œuvres antérieures des candidats au chapitre du design architectural et de l intégration des arts, des métiers et des professions connexes. Prix Ronald-J.-Thom de design architectural pour candidats en début de carrière /3

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS Traitement de la demande Présentation de la demande Vous devez fournir tous les renseignements et tout le matériel d appui demandés. Le Conseil des arts décidera de l admissibilité de votre demande en fonction des renseignements fournis. Vous devez soumettre uniquement la documentation exigée. Le matériel supplémentaire ne sera pas présenté au comité d évaluation. Choisissez soigneusement votre matériel d appui car les membres du comité ne peuvent consacrer qu un temps limité à l examen de chaque demande. Ne soumettez pas de documents originaux. Le Conseil des arts n est pas responsable de la perte ou de l endommagement des documents soumis avec la demande. Il est important d informer le Conseil des arts de tout changement dans vos coordonnées. Format et mise en page Tous les documents demandés ainsi que le formulaire de demande doivent être soumis : imprimés d un seul côté; sur des feuilles distinctes de papier blanc (format lettre 8 ½ po x 11 po); avec une police de couleur noire d au moins 11 points; avec trombones (les documents ne doivent pas être reliés, montés sous plastique ou agrafés.) Évitez les formats inhabituels car les documents pourraient être difficiles à lire. Accusé de réception Le Conseil des arts vous enverra un accusé de réception indiquant que votre demande a été reçue. Cet avis ne constitue pas une confirmation de l admissibilité de votre demande. Délai de traitement Vous serez informé des résultats de votre demande environ quatre mois après la date limite du concours. Le Conseil des arts ne communique aucun résultat par téléphone ou par courrier électronique. Renseignements personnels La Loi sur la protection des renseignements personnels donne à toute personne le droit d accéder aux renseignements personnels qui la concernent et d y faire apporter des corrections. Le Conseil des arts du Canada, qui est tenu de se conformer aux exigences de cette loi, protège toutes les données personnelles en les conservant dans divers fichiers réservés à cette fin. Vous trouverez une description de ces fichiers dans Info Source, une publication du gouvernement fédéral accessible sur Internet. Aux termes de la Loi sur l accès à l information, toute autre information peut être consultée par quiconque en fait la demande. Prix Ronald-J.-Thom de design architectural pour candidats en début de carrière /4

Renseignements personnels (suite) Dans le cadre de ce programme, le Conseil des arts vous demande d indiquer, sur le formulaire de demande, votre année de naissance. Les renseignements personnels que vous fournissez sur le formulaire ne serviront pas à l évaluation de votre demande et ne seront pas transmis aux membres des comités de pairs Pour des raisons de planification et d évaluation des programmes, le Conseil des arts du Canada pourrait parfois, à titre confidentiel, fournir des renseignements concernant des demandes de subvention ou des prix à des représentants d autres organismes de financement des arts et de la culture. Conditions rattachées au prix Lauréats et membres du comité de pairs des dernières années Avant de présenter une demande de subvention, veuillez prendre note que le Conseil des arts doit avoir reçu et approuvé tous les rapports finaux qui auraient déjà dû être remis. Les conditions à respecter seront précisées dans l avis d attribution de la subvention que vous recevrez si votre demande est retenue. Veuillez visiter http://conseildesarts.ca/fr/conseil/prix/liste-cumulative pour la liste cumulative des lauréats du Prix Ronald-J.-Thom de design architectural pour candidats en début de carrière. Vous pouvez également consulter le site web du Conseil des arts pour connaître les noms des évaluateurs. Prix Ronald-J.-Thom de design architectural pour candidats en début de carrière /5

Prix Ronald-J.-Thom de design architectural pour candidats en début de carrière Les renseignements que vous fournirez sur cette page ne seront pas transmis au comité d évaluation par les pairs. IDENTIFICATION DU CANDIDAT Indiquez si vous présentez une demande en tant que praticien individuel ou cabinet, et fournissez le nom légal complet du candidat : Praticien individuel (architecte ou praticien de l architecture Bureau d architectes (société spécialisée en architecture ou en architecture de paysage) Nom de famille Nom du bureau Prénom(s) Personne responsable de la demande M me M. M me M. Année de naissance : Adresse postale, si elle diffère de l adresse permanente : Adresse permanente : Adresse municipale et numéro d appartement ou de bureau Adresse municipale et numéro d appartement ou de bureau Ville Province ou territoire Code postal Ville Province ou territoire Code postal Téléphone (domicile) Téléphone (bureau) Courriel Site web Télécopieur DÉCLARATION Je permets au Conseil des arts du Canada d ajouter mon nom et mon adresse et courriel à sa liste d envoi : (Seul le Conseil des arts utilisera cette information, entre autres pour les sondages.) Oui Non Je préfère communiquer avec le Conseil des arts du Canada en : français anglais Pour être admissible, vous devez apposer votre signature ci-dessous pour confirmer les énoncés suivants : Je suis citoyen canadien ou résident permanent du Canada, conformément aux définitions que donne Citoyenneté et Immigration Canada de ces expressions (s applique uniquement aux praticiens individuels). J ai lu attentivement les critères d admissibilité au prix, qui sont énoncés dans les lignes directrices, et j y satisfais (ou le cabinet que je représente y satisfait). Je serai l unique représentant du cabinet et j informerai les autres participants du contenu et des résultats de cette demande (le cas échéant). Je comprends que je ne suis pas admissible à ce programme tant que mes rapports finaux qui auraient déjà dû être remis pour toute subvention que j ai obtenue du Conseil des arts n ont pas été reçus et approuvés. J accepte les conditions du prix et je conviens de respecter la décision du Conseil des arts. Je sais que le Conseil des arts du Canada est assujetti à la Loi sur l accès à l information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels, comme l indiquent les lignes directrices. Je confirme que les renseignements fournis dans cette demande sont, à ma connaissance, exacts et complets. Signature (une signature originale est requise.) Date Les données personnelles recueillies dans ce formulaire sont conservées dans le fichier de renseignements personnels correspondant au programme visé. LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS SONT PROTÉGÉS. /VAFO15F 07-15

Prix Ronald-J.-Thom de design architectural pour candidats en début de carrière Les renseignements que vous fournissez à partir de ce point seront transmis au comité d évaluation par les pairs. Le Conseil des arts du Canada exige une seule copie de ce formulaire par demande. Votre formulaire de demande ne doit pas être relié de quelque façon que ce soit. Si vous remplissez le formulaire de demande à l ordinateur, veuillez suivre la présentation ci-dessous. PARTIE A NOM ET LIEU DE RÉSIDENCE OU DE TRAVAIL DU CANDIDAT Nom du candidat (individu ou bureau d architecte) Ville PARTIE B DESCRIPTION DU CANDIDAT ET DE LA PRATIQUE Province ou territoire Fournissez l information demandée ci-dessous sur des feuilles de papier blanc distinctes : Description de la pratique (maximum 750 mots) Décrivez votre pratique, vos œuvres antérieures et votre intérêt particulier pour le design architectural et l intégration des arts, des métiers et des professions connexes. Curriculum vitae ou historique du cabinet (maximum de quatre pages) Fournissez un curriculum vitae récent (pour les praticiens individuels) ou un historique du bureau. Incluez des renseignements sur la formation et la certification professionnelles pertinentes, les réalisations, les publications et les prix obtenus. PARTIE C1 MATÉRIEL D APPUI VISUEL Soumettez un maximum de 20 images fixes et/ou 1 vidéo numérique. Le matériel d appui visuel doit documenter votre travail antérieur. Une fois qu une demande a été évaluée, tout le matériel d appui envoyé par la poste sera retourné à l adresse indiquée par le candidat. Tout le matériel d appui visuel doit être conforme aux directives suivantes. Testez votre matériel avant de le soumettre pour vous assurer qu il fonctionne bien. Spécifications des fichiers audiovisuels : Le nom des fichiers doit être présenté comme suit : 01initialesannéetitre.jpg (numéro de l image, initiales du candidat, année de réalisation, titre de l œuvre). Le numéro d image doit correspondre à celui qui figure dans la Description détaillée du matériel d appui visuel. N utilisez ni ponctuation, ni espaces, ni caractères spéciaux dans les noms de fichier. Ces derniers ne doivent pas contenir plus de 45 caractères. Les fichiers d images doivent être : en format JPEG (.jpg,.jpeg) en mode couleur RVB d au plus 1,5 Mo par image. Les fichiers audiovisuels doivent être : compatibles avec VLC Media Player (pour en savoir plus, consultez le www.videolan.org/vlc/) d un maximum de 60 images par seconde d une résolution maximale de 1 080p (ou format de l image de 1 920 x 1 080) d au plus 4 Go. Les fichiers multimédias doivent être : sur DVD, sur CD ou sur une clé USB (les fichiers doivent se trouver dans un seul dossier) conformes au format NTSC de la région 1 (DVD vidéo).

NOM DU CANDIDAT : Prix Ronald-J.-Thom de design architectural pour candidats en début de carrière/ 2 PARTIE C2 DESCRIPTION DÉTAILLÉE DU MATÉRIEL D APPUI VISUEL Fournissez l information demandée dans les tableaux ci-dessous pour les images et la vidéo numériques que vous soumettez. Si vous devez fournir une description plus détaillée, veuillez inclure ces renseignements supplémentaires sur une seule feuille distincte. Pour les œuvres créées dans le cadre d une collaboration ou au sein d un bureau professionnel, indiquez clairement le rôle que vous avez joué. IMAGES FIXES NUMÉRIQUES N o Nom de l œuvre d architecture Créateur Client ou propriétaire Date 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 VIDÉO (le cas échéant) N o Nom de l œuvre d architecture Créateur Année Durée Format

NOM DU CANDIDAT : Prix Ronald-J.-Thom de design architectural pour candidats en début de carrière/ 3 PARTIE D LISTE DE VÉRIFICATION Veuillez cocher les cases ci-dessous pour confirmer que vous avez rempli toutes les sections pertinentes du formulaire et joint toute la documentation d appui requise. Assurez-vous également d inscrire votre nom sur tous les articles soumis. Identification du candidat Déclaration (avec une signature originale) Partie A Nom et lieu de résidence ou de travail du candidat Partie B Description du candidat et de la pratique Description de la pratique (maximum de 750 mots) Curriculum vitae ou historique du cabinet (maximum de quatre pages) Partie C1 Matériel d appui visuel Images fixes numériques (maximum de 20 images) Vidéo numérique (le cas échéant maximum d une vidéo) Partie C2 Description détaillée du matériel d appui visuel Description plus détaillée de la documentation d images et vidéo (facultatif maximum d une page) Envoyez votre demande à l adresse suivante : Service des arts visuels Conseil des arts du Canada 150, rue Elgin, C. P. 1047 Ottawa (Ontario) K1P 5V8 Formulaire d auto-identification volontaire (voir le formulaire qui suit) Le Conseil des arts vous encourage à remplir le formulaire d auto-identification volontaire qui lui permettra de déterminer si ses programmes et ses services touchent, comme il le souhaite, un groupe diversifié d artistes canadiens. Le Conseil des arts invite également toute personne faisant partie de la présentation d une demande de subvention à remplir le formulaire. Les renseignements qui y sont indiqués ne seront pas pris en compte pour déterminer l admissibilité et le mérite artistique de votre demande.

Formulaire d auto-identification volontaire Le Conseil des arts du Canada est une société d État fédérale créée par une loi du Parlement et ayant certaines obligations juridiques en vertu de la Charte canadienne des droits et libertés. La Loi sur la protection des renseignements personnels protège les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire. Le Conseil des arts du Canada a pour mandat de favoriser l étude et la diffusion des arts, ainsi que la production d œuvres d art. De plus, il souhaite renforcer son action positive auprès de tous les artistes professionnels canadiens. Le Conseil des arts pourra mieux atteindre ces objectifs s il obtient de plus amples renseignements sur les candidats qui soumettent une demande à ses programmes et sur ceux qui obtiennent du financement. Le Conseil des arts du Canada souscrit aux principes de l équité, de la diversité et de l inclusion lorsqu il accorde des subventions et fournit des services aux artistes professionnels et aux organismes artistiques. Ses politiques reflètent la réalité à la fois riche et complexe du Canada. Grâce à sa perspective nationale unique, le Conseil des arts identifie et traite les problèmes entravant l accès à ses programmes. Ces problèmes peuvent être liés, entre autres, à la région de provenance, à la culture, à la race, à l âge, à la langue, à l appartenance à une communauté autochtone, à un handicap ou au sexe. Le Conseil des arts du Canada vous encourage donc à remplir le présent formulaire d auto-identification volontaire, qui lui permettra de déterminer si ses programmes et ses services touchent, comme il le souhaite, un groupe diversifié d artistes canadiens. Le Conseil des arts invite également toute personne faisant partie de la présentation d une demande de subvention à remplir le formulaire. Ce formulaire sera mis à part des formulaires de demande de subvention. Les renseignements qui y sont indiqués ne seront pas pris en compte pour déterminer l admissibilité d une demande. Que fera le Conseil des arts du Canada de l information qui lui est fournie? Le formulaire d auto-identification volontaire pourrait servir, entre autres : à produire des statistiques permettant de mesurer l incidence du soutien financier et de relever les failles à cet égard; à veiller à ce que la composition des comités d évaluation par les pairs, des comités consultatifs et des groupes de travail reflète la diversité de la population; à recueillir de l information qui lui permettra d évaluer, de réviser et de concevoir les programmes de subventions; à planifier des activités et des objectifs de rayonnement; à soumettre des rapports au conseil d administration et aux comités du Conseil des arts du Canada; à échanger des renseignements avec des ministères, d autres organismes gouvernementaux et des entrepreneurs avec lesquels il a conclu une entente d échange de données; à identifier des priorités de financement parmi les demandes d aide jugées de qualité équivalente par les comités d évaluation. Les données personnelles recueillies dans ce formulaire sont conservées dans le fichier de renseignements personnels correspondant au programme visé. LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS SONT PROTÉGÉS. VSFF 04-12

NOM : Comment le Conseil des arts du Canada protégera-t-il l information qui lui est fournie? En soumettant vos renseignements personnels, vous consentez à ce qu ils soient recueillis, utilisés et divulgués conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le Conseil des arts du Canada utilisera l information ou la divulguera uniquement aux fins stipulées. Pour tout autre usage des renseignements, il doit d abord obtenir un consentement écrit. Pour toute question au sujet de la communication de l information figurant dans le formulaire d auto-identification volontaire, veuillez joindre un agent d information, Services aux arts, au 1-800-263-5588 ou 613-566-4414, poste 5060, ou par courriel à info@conseildesarts.ca. Veuillez remplir le formulaire révisé qui suit même si vous avez déjà fourni auparavant des renseignements aux fins d auto-identification volontaire. Le Conseil des arts du Canada conservera vos renseignements personnels dans divers fichiers réservés à cette fin dont vous trouverez une description dans Info Source. Pour accéder à vos renseignements personnels ou les modifier, vous devez en donner une description précise à la coordonnatrice du bureau de l Accès à l information et aux renseignements personnels (AIPRP) du Conseil des arts du Canada à l adresse suivante : Coordonnatrice de l AIPRP Conseil des arts du Canada 150, rue Elgin, C.P. 1047 Ottawa ON K1P 5V8 atip-aiprp@conseildesarts.ca Téléphone : 1-800-263-5588 ou 613-566-4414, poste 4696 ATS : 1-866-585-5559 Télécopieur : 613-566-4390 Il suffira d environ 10 minutes pour remplir le formulaire. Les données personnelles recueillies dans ce formulaire sont conservées dans le fichier de renseignements personnels correspondant au programme visé. LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS SONT PROTÉGÉS. Page 2 de 5

NOM : Nom : Nom de famille Prénom Année de naissance : Lieu de résidence : Ville, municipalité, hameau, réserve ou autre endroit : Province ou territoire : Code postal : Région : Quel endroit au Canada considérez-vous comme votre lieu de résidence permanent? (Il peut être différent du lieu de résidence actuel.) Ville, municipalité, hameau, réserve ou autre endroit : Province ou territoire : Sexe : Femme Homme Transgenre Autre, veuillez préciser : Citoyenneté : Veuillez cocher la case appropriée. Citoyen canadien Résident permanent (selon la définition donnée par Citoyenneté et Immigration Canada) Autre, veuillez préciser : Nouvel arrivant ou immigrant : Veuillez cocher la case si vous êtes : nouvel arrivant ou immigrant au Canada Si vous avez coché cette case, veuillez indiquer la date de votre arrivée au Canada : Les données personnelles recueillies dans ce formulaire sont conservées dans le fichier de renseignements personnels correspondant au programme visé. LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS SONT PROTÉGÉS. Page 3 de 5

NOM : Langues officielles : Dans laquelle des deux langues officielles préférez-vous communiquer? Français Anglais Langue maternelle : Cochez une ou plusieurs cases, pour indiquer la (ou les) langue(s) que vous avez apprise(s) en premier et que vous comprenez encore : Français Anglais Inuktitut Autre langue autochtone (veuillez préciser) : Langue des signes (veuillez préciser) : Autre langue (veuillez préciser) : Communautés de langue officielle en situation minoritaire : L expression communautés de langue officielle en situation minoritaire s entend d un groupe qui parle la même langue (le français ou l anglais) lorsque celle-ci est différente de celle de la majorité linguistique de la province ou du territoire où vit ce groupe, selon la définition donnée à l article 41 de la Loi sur les langues officielles. Si vous être membre d une communauté de langue officielle en situation minoritaire, veuillez cocher la case appropriée. Francophone en situation minoritaire Anglophone en situation minoritaire Autochtones et Premières nations : Si vous êtes autochtone ou membre d une Première nation, cochez la case appropriée : Premières nations Métis Inuit Les données personnelles recueillies dans ce formulaire sont conservées dans le fichier de renseignements personnels correspondant au programme visé. LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS SONT PROTÉGÉS. Page 4 de 5

NOM : Origine ethnoculturelle : Êtes-vous (ne cochez qu une case) : Indigène de l extérieur du Canada (p. ex., Maori de la Nouvelle-Zélande, Sami de la Norvège, Quechua du Pérou). Veuillez préciser : Personne d origine africaine, asiatique, moyen-orientale, latino-américaine ou mixte origine mixte signifie que vos origines comprennent au moins l un des groupes mentionnés (Ceux-ci font partie de la «minorité visible» au sens de la Loi sur l équité en matière d emploi). Veuillez préciser : Autre (veuillez préciser) : Personne présentant un handicap : Si vous êtes une personne handicapée, cochez la case ci-dessous : Veuillez préciser : CONSENTEMENT À FOURNIR DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Consentement à la communication des renseignements personnels : Veuillez cocher la case appropriée. Je consens à ce que mes renseignements personnels soient communiqués à des ministères, à d autres organismes gouvernementaux et à des entrepreneurs avec lesquels le Conseil des arts du Canada a conclu une entente d échange de données. Je ne souhaite pas que mes renseignements personnels soient communiqués à des ministères, à d autres organismes gouvernementaux ni à des entrepreneurs avec lesquels le Conseil des arts du Canada a conclu une entente d échange de données. J ai signé à l endroit ci-dessous pour affirmer que j accepte ce qui suit : J ai fourni des renseignements personnels dans le présent formulaire à la condition qu ils ne servent qu aux fins qui y sont stipulées et que le Conseil des arts du Canada demande mon consentement écrit avant de les utiliser autrement. L information que j ai fournie est exacte et complète. Nom : Signature : Date : Si vous remplissez une version imprimée de ce formulaire, veuillez le signer à la main (et non fournir une photocopie). Dans le cas d une demande remplie en ligne, votre adresse électronique sera considérée comme votre signature. À L USAGE EXCLUSIF DU CONSEIL DES ARTS DU CANADA Numéro du contact : Les données personnelles recueillies dans ce formulaire sont conservées dans le fichier de renseignements personnels correspondant au programme visé. LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS SONT PROTÉGÉS. Page 5 de 5