éléments de pronostic de la prise en charge d un couple infécond Clotilde DECHANET Service de médecine de la Reproduction CHU MONTPELLIER
facteurs pronostics Âge maternel Âge paternel IMC Tabagisme Fertilité naturelle Complications obstétricales, néonatales et à long terme Assistance Médicale à la Procréation
âge maternel
âge maternel Âge et fertilité spontanée Huttéries Âge moyen de la «dernière» maternité: 41 ans (NP4) Limite d âge de prise en charge? Tietze et al. 1957 Âge et complications obstétricales > 40 ans, augmentation des risques de opré éclampsie 1.8 odiabète gestationnel 4 oprématurité 1.7 NP3 ohypotrophie foetale 1.9 oasphyxie néonatale 1.6 Gilbert et al. 1999
Âge avancé et IIU Âge maternel Taux de naissance vivante / cycle < 40 ans 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 45 et + 13.8% 9.6% 5.2% 2.4% 0 % 0 % Corsan et al. 1996
Âge avancé et IIU Âge maternel Taux de naissance vivante / cycle < 40 ans 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 45 et + 13.8% 9.6% 5.2% 2.4% 0 % 0 % Corsan et al. 1996 Diminution des chances de grossesse en IIU après 40 ans (NP4)
Âge avancé et IIU Âge maternel Taux de naissance vivante / cycle < 40 ans 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 45 et + 13.8% 9.6% 5.2% 2.4% 0 % 0 % Corsan et al. 1996 Diminution des chances de grossesse en IIU après 40 ans (NP4) Âge avancé et FIV 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 44 ans 45 ans 46 ans NP Ron-El et al. 2000-7 % 2 % 7 % 0 % 0 % - 4 Tsafir et al. 2007 9.1% 4.3% 6.3% 4.0% 2.7% 0.7% 0 % 4 Houtvitz et al. 2009 - - 4.2% 3.3% 0.6% 0 % 0 % 4 Serour et al. 2009 10 % 7 % 5 % 2 % 0.7% 0.5% - 4 Yarali et al. 2010 13 % 4 % 2 % 1 % 2 % 0 % 0 % 4 Âge limite en FIV: 42-43 ans (NP4)
Âge avancé et IIU Âge maternel Taux de naissance vivante / cycle < 40 ans 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 45 et + 13.8% 9.6% 5.2% 2.4% 0 % 0 % Corsan et al. 1996 Diminution des chances de grossesse en IIU après 40 ans (NP4) Âge avancé et FIV 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 44 ans 45 ans 46 ans NP Ron-El et al. 2000-7 % 2 % 7 % 0 % 0 % - 4 Tsafir et al. 2007 9.1% 4.3% 6.3% 4.0% 2.7% 0.7% 0 % 4 Houtvitz et al. 2009 - - 4.2% 3.3% 0.6% 0 % 0 % 4 Serour et al. 2009 10 % 7 % 5 % 2 % 0.7% 0.5% - 4 Yarali et al. 2010 13 % 4 % 2 % 1 % 2 % 0 % 0 % 4 Âge limite en FIV: 42-43 ans (NP4)
âge paternel
âge paternel Fertilité spontanée du délai nécessaire de conception (NP3) o risque d un DNC > 12 mois par 2.2 au delà de 40 ans (Slama et al. 2005) risque d avortements spontanés par 2 au delà de 45 ans (De la Rochebrochard et al. 2003)(NP3) Devenir de l enfant Complications obstétricales et néonatales o du risque de MFIU au delà de 50 ans (Andersen et al. 2004)(NP3) o du risque de malformations des membres, digestives et de trisomie 21 (Zhu et al. 2005; Yang et al. 2007) (NP3) pathologies psychiatriques: o risque de schizophrénie par 2 au delà de 55 ans (Malaspina et al. 2001) o risque d autisme par 1.4 au delà de 44 ans (Gardener et al. 2009)
Âge paternel ET AMP Âge avancé et IIU diminution des taux de grossesses post IIU (NP3) pas de limite d âge définissable
Âge paternel ET AMP Âge avancé et IIU diminution des taux de grossesses post IIU (NP3) pas de limite d âge définissable Âge avancé et FIV Paulson et al. 2001 441 couples en don d ovocyte Taux de grossesse: 30-35% < 46 ans 28 % > 46 ans NP4 Klonoff Cohen et al 2004 De la Rochebrochard et al. 2006 Aboulghar et al. 2007 221 cycles de FIV OR (échec de grossesse ) = 7.0 (2.2-22.2) > 40 ans NP3 1398 FIV Risque d échec de FIV 2 à 5 après 40 ans quelque soit l âge de la femme 454 cycles d ICSI Taux de grossesse: 37.9% < 50 ans 36.6% > 50 ans NP3 NP3 Bellver et al. 2008 1412 cycles de don d ovocytes Aucun effet de l age paternel, quelque soit âge maternel NP4 Ferreira et al. 2010 1024 couples SMO normal: OR (échec de FIV) = 1.00 (0.97-1.03) SMO patho: OR (échec de FIV) = 0.95 (0.91-0.99) NP3
Âge paternel ET AMP Âge avancé et IIU diminution des taux de grossesses post IIU (NP3) pas de limite d âge définissable Âge avancé et FIV Paulson et al. 2001 441 couples en don d ovocyte Taux de grossesse: 30-35% < 46 ans 28 % > 46 ans NP4 Klonoff Cohen et al 2004 De la Rochebrochard et al. 2006 Aboulghar et al. 2007 221 cycles de FIV OR (échec de grossesse ) = 7.0 (2.2-22.2) > 40 ans NP3 1398 FIV Risque d échec de FIV 2 à 5 après 40 ans quelque soit l âge de la femme 454 cycles d ICSI Taux de grossesse: 37.9% < 50 ans 36.6% > 50 ans NP3 NP3 Bellver et al. 2008 1412 cycles de don d ovocytes Aucun effet de l age paternel, quelque soit âge maternel NP4 Ferreira et al. 2010 1024 couples SMO normal: OR (échec de FIV) = 1.00 (0.97-1.03) SMO patho: OR (échec de FIV) = 0.95 (0.91-0.99) Effet de l âge paternel sur les résultats en FIV? (NP3) NP3
IMC
IMC et fertilité naturelle Allongement des délais de conception 18-24.9 kg/m 2 : 12.5 mois 25-29.9 kg/m 2 : 17.5 mois > 30 kg/m 2 : 21.3 mois p = 0.05 Yilmaz et al. 2009 Courbe en U inversé Pas d IMC «limite» au delà de laquelle existe une cassure significative de la fertilité Van der Steeg et al. 2008
IMC et complications obstétricales IMC > 30 kg/m 2 risque de MFIU multiplié par 2 (NP3) risque de pré éclampsie multiplié par 3.3 (NP3) IMC > 40 kg/m 2 Bhattacharya et al. 2007 risque de MFIU multiplié par 2.8 (NP3) risque de PE multiplié par 4.8 (NP3) Cedergren et al. 2004
Diminution des chances de grossesse corrélées à la valeur de l IMC Pas de preuve suffisante pour définir un IMC «limite» au delà duquel les chances de grossesse sont significativement abaissées IMC et AMP IMC et IIU pas de preuve d un effet négatif d un IMC élevé sur les chances de réussite en IIU (NP3) IMC et FIV IMC élevédiminution des chances de grossesse en FIV (NP2) > 25 vs. 20-25: OR = 0.8 (0.50-0.98) Maheshwari et al. 2007 > 30 vs. 20-30: OR = 0.5 (0.2-0.8) Obésité et risques d avortements spontanés en AMP augmentation des risques d avortements spontanés (NP2) post FIV: OR = 1.7 (1.3-2.3) post induction: OR = 5.1 (1.8-14.8) Metwally et al. 2008
Tabagisme féminin
Tabac Tabac et fertilité Augmentation du risque d infertilité (NP2) Risque d infertilité 1.42 (1.27-1.58) (Augood et al. 1998) Augmentation du risque d avortement spontané (NP3) Risque 1.8-2 (Mishra et al. 2000) DNC (mois) Non fumeuses 9.1 [8.2-9.9] < 15 cig /j 11.1 [9.4-12.5] > 15 cig/j 18.7 [14.9-22.4] Hassan et al. 2004
Tabagisme et FIV Tabac et AMP Diminution des chances de grossesse en FIV (NP2) OR = 0.56 (0.43-0.73) Diminution des chances de grossesse avec naissance d un enfant vivant (NP2) OR = 0.54 (0.30-0.99) Augmentation du risque d avortements spontanés (NP2) OR = 2.6 (1.3-5.3) Sevrage tabagique et FIV Effet bénéfique (NP3) OR (chance de grossesse en FIV) = 0.99 (0.72-1.37) (Wright et al. 2006)
Facteurs pronostics en AMP Âge maternel Âge paternel IMC élevé Tabagisme
Facteurs pronostics en AMP Âge maternel +++ (NP3) Âge paternel IMC élevé Tabagisme Khalil et al. 2001 Litsen et al. 2007 Elizur et al. 2005