Tabac Enquête INPES, 2003 Prévalence du tabagisme en France Ensemble (15-75 ans) 30,4%(-8,8% en 4 ans) Jeunes(15-24 ans) 36,6%(-8,2% en 4 ans) Ex-fumeurs en 2003 (ont arrêté depuis moins d un an) : Ensemble: 14,2% en 2003 (9,0% en 1999) Jeunes (15-24 ans): 51,7%(40,4% en 1999)
60 50 Tabagisme en France, 2000, selon l âge et le sexe pourcentage 40 30 20 10 Filles Garçons 0 12-13 ans 14-15 ans 16-17 ans 18-19 ans 20-25 ans Mortalité 60.000 DC prématurésdont 5.000 femmesen 1993 x10 160.000 DC prématurés dont 50.000 femmes en 2020 Survie à70 ans : entre 35 et 69 ans plus d 1 fumeur / 2 mourra d une maladie liée au tabac
Décès attribuables au tabac, 1999 Maladie Hommes Femmes Cancer 32 000 2 500 Cardiovasculaire 10 500 1 400 Respiratoire 8300 2200 Autre 8300 1300 Total 59000 7400 les deux tiers des fumeurs réguliers mourront à cause du tabac Source: Doll. BMJ 200450 années de suivi de 34 000 médecins anglais Le tabac mortel sous toutes ses formes Cigarettes light, ultralight Inspiration plus profonde : localisation dans le parenchyme pulmonaire du cancer 0 mg de goudron :les goudrons se fabriquent lors de la combustion Cigarettes roulées :4-6 x plus toxiques que les cigarettes industrielles Tabac à priser, tabac à chiquer Cancer de la cavité buccale
Le tabac mortel sous toutes ses formes Cigare, cigarillos 1 cigare = 2 cigarettes 1 cigarillo = 3+ cigarettes Pipe Goudrons sous forme condensée sur les lèvres, la bouche, l oesophage, les poumons : importants risques de cancer Joints(herbe pure, herbe mélangée àégalitéàdu tabac, mélange tabac-résine) 3 joints = 1 paquet de cigarettes Le tabac mortel sous toutes ses formes Chicha 1 bouffée de chicha = 1 cigarette entière 40 bouffées d une seule chicha = CO de 2 paquets de cigarettes Inhalation plus longue et plus profonde, riche en cancérogènes et en CO
Mortalité des médecins anglais nés en 1900-1930, fumeurs de cigarettes et non fumeurs, 50 années de suivi : 1951-2001 Probabilité de survie après 35 ans (%) 100 80 60 40 20 97 94 91 81 En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs. 81 58 Fumeurs de cigarettes 4 2 0 0 30 40 50 60 70 80 90 100 Age Non fumeurs 59 10 ans 26 24 Probabilité de survie après 35 ans (%) 100 80 60 40 20 0 Arrêt vers 30 ans (entre 25 et 34 ans) Fumeurs de cigarettes 30 40 50 60 70 80 90 100 Age Ont arrêté de fumer Non fumeurs Arrêter de fumer vaut énormément la peine : en arrêtant à 30 ans, on gagne 10 ans d'espérance de vie par rapport à une personne qui continue à fumer (la perte d espérance de vie est nulle).
Probabilité de survie après 40 ans (%) 100 80 60 40 20 0 Arrêt vers 40 ans (entre 35 et 44 ans) Fumeurs de cigarettes 30 40 50 60 70 80 90 100 Arrêter de fumer vaut énormément la peine : en arrêtant à 40 ans, on gagne 9 ans d'espérance de vie par rapport à une personne qui continue à fumer (la perte d espérance de vie est de 1 an). Age Ont arrêté de fumer Non fumeurs Probabilité de survie après 60 ans (%) 100 80 60 40 20 0 Arrêt vers 60 ans (entre 55 et 64 ans) Fumeurs de cigarettes 30 40 50 60 70 80 90 100 Arrêter de fumer vaut énormément la peine : en arrêtant à 60 ans, on gagne 1 an d'espérance de vie par rapport à une personne qui continue à fumer (la perte d espérance de vie est de 9 ans). Age Ont arrêté de fumer Non fumeurs
Risque relatif de contracter une maladie du fait de son tabagisme BPCO Maladie Risque nonfumeur Risque chez fumeur % des décès attribuables au tabac 1 6 80-90 % Artérite des mb. inf. 1 9 68-98 % K poumon Mort subite cardiaque avant 45 ans Décès tout cancer Maladie des coronaires 1 10 80-85% 1 5 75-80% 1 2 30 % 1 2 25-43% Sources : Fielding, 1985 ; US Dept of Health and Human Services, 1989; Wald, 1996; Slama, 1998. Effets de la Nicotine au niveau cardiovasculaire Augmentation du risque athérogène Modifications structurelles des parois artérielles Augmentation du risque de thrombose artérielle Augmentation desrésistances vasculairespériphériques et coronariennes Diminution de la capacitéde transfert en O2du sang: risque d ischémie en particulier coronarien Diminution de la capacité à l effort
Conséquences en pratique sur la santé HTA Angor, IDM : risque x 2-4 AVC :risque x 2, risque particulier chez la femme sous CO Artérite des membres inférieurs :risque x 4 Embolie pulmonaire, risque particulier chez la femme sous CO 17.500 DC/an Risque cardiovasculaire chez la femme Accidents CV plus tardifs / hommes MAIS le tabacdiminue la protection hormonale relative et donc augmente le risque d accidents cardiovasculaires Association tabac - pilule nocive : EP, AVC
Risque cardiovasculaire chez l homme Homme : 80 % des hommes impuissants sont fumeurs Bienfaits de l arrêt du tabac réduction de 100% des risques d AVCaprès moins d 1 an d arrêt du tabac réduction de 50% des risques d affections coronariennes en 12 mois
Tabagisme et cancer: 1 cancer sur 3 est directement liéau tabac Substances concernées:substances carcinogènes (goudrons) Augmentation du risque relatif : dose dépendant et durée dépendant : X 2 quantitéde tabac X 2 risque de cancer du poumon X 2 durée du tabagisme X 20 risque de cancer du poumon Fumer augmente nettement le risque de cancer : - du poumon (x 15 à30) -du larynx (x 10) -de la bouche et du pharynx (x 4 à5) -de l'œsophage (x 2 à5) -des voies urinaires (x 3) -du pancréas (x 2 à4) Source: Vineis et al. JNCI 2004
Cancers chez l homme en 1999 Nombre total des décès Fraction attribuable au tabac Poumon 20 900 91% Bouche, pharynx, larynx, œsophage 9 600 61% Vessie, rein, pancréas, autre.. 56 400 12% Total 87 000 36% Cancer du poumon Cancer qui tue le plus d hommes en France 40 Evolution de la mortalité par cancer chez les femmes, France et Etats-Unis Poumon Etats-Unis Cancer du poumon chez la femme en passe de dépasser le cancer du sein Survie à5 ans < 10% Taux pour 100 000 à âge égal (standard europe) 30 20 10 Sein Etats-Unis Sein France Poumon France Cancer évitable! 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000
10 Nombre moyen de cigarettes par jour entre 15 et 42,5 ans, population de 40 à 44 ans 25 Mortalité par cancer du poumon entre 40 et 44 ans Hommes 8 Hommes 20 Cigarette par adulte par jour 6 4 2 Femmes Taux pour 100 000 15 10 5 Femmes 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Chute du risque de mortalitépar cancer du poumon après arrêt du tabac 1.4 1.2 fumeurs décès pour 1 000 1.0 0.8 0.6 0.4 ex-fumeurs Risque 0.2 du non fumeur 0 5 10 15 20 25 source : Doll R et Peto R. années d'arrêt du tabagisme British Medical Journal
Bienfaits de l arrêt du tabac Réduction de 60% du risque de cancer du poumon en 5 ans d arrêt du tabac L arrêt du tabagisme est efficace à tout âge, mais il l est d autant plus qu il est précoce. Le fait d arrêter de fumer avant quarante ans permettrait d éviter 90% du risque d apparition d un cancer pulmonaire. Femme et cancer Evolutivité plus grande chez la femme : En particulier pour le cancer du poumon Cancers féminins et tabagisme : Joue un rôle dans le cancer du col de l utérusen particulier mais aussi dans le cancer du sein
Tabagisme et maladies respiratoires Substances concernées: irritants BPCO +/- emphysème 2.000.000 de malades 40.000 insuffisants respiratoires graves sous O2thérapie 15.000 DC/an «Le meilleur traitement des BPCO est l arrêt du tabac, et leur meilleure prévention, de ne jamais commencer à fumer.» Femme et tabac: Complications particulières Retentissement hormonal du tabagisme: hypo-oestrogènie Diminution de la fertilité Ménopause précoce avec ostéoporose postménopausique marquée : Risque fracturaire important
Autres complications -Effets délétères sur la peau Rides et vieillissement -Conséquences bucco-dentaires Parodontites -Effet du tabac sur les cheveux Cassants, secs, ternes, fragiles -Cils rares et courts -Effets du tabac sur la voix Voix rauque, en particulier chez les femmes. Bénéfices de l'arrêt du tabac Infarctus du myocarde Maladies à risque Atteinte cérébro - vasculaire Cancer du poumon Court terme baisse de 50% du risque à 1 an = risque non fumeur en 1 an Baisse du risque après 5 ans Changements du risque Long terme = risque non fumeur après 5-20 ans 50-90 % de baisse du risque après 15-20 ans BPCO Cancer des lèvres, de la bouche et du pharynx Cancer du pancréas Lent déclin du risque Rapide décroissance du risque Inconnu Baisse de 50 % en 20 ans = Risque des nonfumeurs en 10 ans = Risque des nonfumeurs en 28 ans Sources : Engleland,1996; Fielding, 1985; Samet,1991; Slama, 1998.
Tabagisme passif : Les courants de la fumée Courant tertiaire Courant latéral ou secondaire Courant principal Source : DAUTZENBERG B, Le tabagisme passif. Version du 8 mai 2001. Direction Générale de la Santé. Paris, 2001. La documentation française : 12 Les deux principaux risques du tabagisme passif chez l adulte (en dehors de la femme enceinte) Accident coronarien Risque augmenté de 25% Cancer poumon Risque augmenté de 26% Source : Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe de Travail DGS, la documentation Française, 2001
Effets du tabagisme passif chez l'enfant Nombre de consultations médicales et de maladies respiratoires d'enfants de 0 à 5 ans selon qu ils sont ou non exposés au tabagisme des parents. 5,9 7,6 Source : étude sur 3857 enfants en Australie 3 non exposés à la fumée des parents exposés à la fumée des parents 4,1 Il existe un effet/dose dans de nombreuses études. 2,4 1,8 1,5 0,9 consultations pharyngites mal. otites respiratoires 0,3 0,7 gastroentérites
Les 4 principaux risques du tabagisme passif chez l enfant Mort subite du NR : x 2-3 : en fonction du nombre de cigarettes fumées pendant la grossesse et après s la naissance Otites récidivantes : Risque augmenté de 21-38-48 % selon que le père, la mère ou les 2 fument Crises d asthmes : Risque augmenté de +14, +38 et +48% selon que le père, la mère ou les 2 fument Source : Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe de Travail DGS, la documentation Française, 2001 Bronchites : Risque augmenté de 72 % si la mère fume 29 % si un autre membre de la famille fume Prise en charge Prise en charge du patient fumeur non prêt àl arrêt Patient hésitant à l arrêt L entretien motivationnel Patient prêt à l arrêt Les traitements du sevrage tabagique: Les substituts nicotiniques (TSN) Le Bupropion La Varénicline Les thérapies non médicamenteuses
Les stades de préparation à l'arrêt du tabac Fumeur satisfait Recommence Ne recommence pas Maintien Arrête Envisage de s arrêter Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 295-304 Décide de s arrêter préparation Essaie d arrêter Rechercher d éventuels troubles psychiatriques: Dépression Trouble bipolaire Schizophrénie Trouble du comportement alimentaire Autres Rechercher les antécédents médicaux et les comorbidités Rechercher les coaddictions actuelles ou passées.
Aborder le fumeur ne souhaitant pas arrêter Conseil minimal Est-ce que vous fumez? non oui Voulez-vous arrêter? non oui Inviter à en reparler Prise charge en fonction de la motivation du patient Source ANAES. Conférence de consensus Paris 8-9 octobre 1998, Eds EDK Paris 1998 : 50-53 Aborder le fumeur hésitant pour l arrêt peser le pour et le contre
L Entretien Motivationnel (EM) «Méthode directive, centrée sur le patient, pour augmenter la motivation intrinsèque au changement par l exploration et la résolution de l ambivalence» Méthode de communication plus qu un ensemble de techniques Ce n est pas quelque chose que l on fait aux gens. C est plutôt une façon d être avec eux Rollnick et Miller. L EM. Ed InterEditions, Paris 2006, page 31 Soutien de la Motivation Manifester de l empathie Exploration de l ambivalence Ne pas forcer la résistance, éviter l affrontement Faire émerger le discours changement Renforcer le sentiment de liberté de choix Renforcer le sentiment d efficacité personnelle
Aborder le fumeur prêt à l arrêt Analyser tous les aspects du tabagisme Évaluer les motivations et les craintes à l arrêt Évaluer les dépendances Dépendance psycho-comportementale. Dépendance physique à la nicotine. Rechercher d éventuelles addictions associées (alcool, cannabis, ) Rechercher une éventuelle anxiété/dépression Fixer une date d arrêt par le patient (pas d urgence) Mettre en place un plan pour prévenir les tentations (stratégie comportementale) Prendre en charge les co-morbidités Prendre en charge les autres addictions Source : d après Richmond R. Educating Medical Students about Tobacco: Planning and Implementation, IUATLD, Paris, 1996
Evaluation des dépendances au tabac Evaluer le degréde dépendance physique àla nicotine: Test de Fagerström Mesure du taux de CO dans les poumons Dosage de la cotininurie (sur prescription médicale) Evaluer les dépendances psychologiques et comportementales Test de Fagerström 1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette? Dans les 5 premières minutes 3 Entre 6 et 30 minutes 2 Entre 31 et 60 minutes 1 Après 60 minutes 0 2.Trouvez-vous difficile de s abstenir de fumer dans les endroits oùc'est interdit? Oui 1 Non 0 3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer? La première le matin 1 N importe quelle autre 0 4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour? 10 ou moins 0 11 à20 1 21 à30 2 31 ou plus 3 5. Fumez-vous àun rythme plus soutenu le matin que l après-midi? Oui 1 Non 0 0-4 peu ou pas dépendant 5-6 dépendant 7-10 très dépendant 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée? Oui 1 Non 0 Source : Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l OMS; JF Etter + conférence consensus 1998
Dépendance physique BUPROPION = ZYBAN VARENICLINE = CHAMPIX NICOTINE Toutes formes Dépendance psychologique Envie et Besoin de FUMER Plaisir Psycho-Stimulant Anti-stress Antidépresseur Anorexigène (coupe-faim) NICOTINE sous forme de gommes, tablettes ou inhaleur Thérapies Comportementales et Cognitives Relaxation Exercice physique Diététique H-J AUBIN; P DUPONT; G LAGRUE: Comment arrêter de fumer (éd. Odile Jacob 2003) 3 outils de la substitution nicotinique Timbres (patchs) Différents dosages Formes orales Gommes Pastilles sublinguales Pastilles à sucer Inhaleurs Forme nasale Spray nasal (non vendu en France) Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N 53, Octobre 1998.
Adapter la posologie à chacun Envie de fumer Énervement Grignotage Sous-dosage Bon dosage Surdosage Pas d envie de fumer Nausées Tachycardie Les effets secondaires Ils sont rares. Toujours moins importants et moins graves que les effets du tabac. Leur crainte injustifiée ne doit pas conduire au sous dosage. Toutefois on peut signaler : une allergie cutanée au timbre (7% des cas) des troubles digestifs quand les gommes sont mâchées trop rapidement, plus rares avec les formes comprimés (Nicopass, Niquitin,...).
Débuter un sevrage tabagique en milieu hospitalier La dose des substituts nicotiniques doit être réévaluée dès le deuxième jour. Une dose suffisante s associe à la quasi disparition des envies de fumer. Si l'hôpital bénéficie d'une unitémobile de prise en charge (ELSA) le tabacologue ou l infirmière viendront voir le malade et les soignants dans le service. S il existe seulement une consultation d'aide au sevrage tabagique, les malades y seront éventuellement référés. Source : d après Borgne A. Oncologie 2002; 4: 282-284 et Circulaire DH/EO2/DGS/2000/182/ du 28 septembre 2008. Réduction du tabagisme avec substitution nicotinique Arrêt en 2 temps Il donne du temps au fumeur pour comprendre ses craintes ou ses blocages à arrêter et pour les travailler Il lui montre que «c est possible»de se séparer de certaines cigarettes, renforçant par làmême la confiance qu il a dans l arrêt Il aide le fumeur àprendre sa décision d arrêt et àfixer sa date! P. Dupont, A. Moreau, Courrier des Addictions, 2007;1
Arrêt en 2 temps (suite) Cette technique ne doit en aucun cas se substituer àl arrêt en un temps àune date choisie par le fumeur lui-même. Elle ne convient pas àcertaines personnes qui sont décidées àarrêter du jour au lendemain ou qui ne se satisfont pas d un travail jugélent et progressif. P. Dupont, A. Moreau, Courrier des Addictions, 2007;1 Réduction si arrêt impossible Certains fumeurs Ne veulent pas arrêter Ne réussissent pas Causes multiples Motivation faible Dépendance très forte Autres addictions (alcool, cannabis) Troubles anxio-dépressifs
BUPROPION (ZYBAN ) Sur prescription médicale A utiliser chez l adulte de plus de 18 ans Le patient doit fixer une date d arrêt et la prise de Bupropion doit débuter 1 à2 semaines avant cette date. Attention aux ATCD Psychiatriques : Episodes dépressifs+++ VARENICLINE (CHAMPIX ) Sur prescription médicale. Chez l adulte de plus de 18 ans. Le patient doit fixer une date d arrêt et la prise de Varénicline doit débuter 1 à2 semaines avant cette date. Pas de CI en dehors de la grossesse et de l allaitement
LES THERAPIES NON MEDICAMENTEUSES Thérapies Comportementales et Cognitives: (TCC) Relaxation Exercices physiques Conseils ou consultations diététiques.