Diagnostic d un déséquilibre acide base aux Urgences Professeur Jacques LEVRAUT Pôle Urgence SAMU SMUR CHU de Nice
Cas clinique Patiente âgée de 74 ans. DNID (Diamicron, Glucophage). Douleurs abdominales, vomissements abondants depuis plusieurs jours. Aggravation récente de l EG. SAU : patiente épuisée, dyspnée ample. TA 95/45, FC 124 bts/mn. Abdomen sensible, déshydratation globale, marbrures. Dextro 1,8 G/L ; Cétonurie traces Biologie : Na + 152 mmol/l ; K + 5,9 mmol/l; Cl 105 mmol/l; CO 2 T 15 mmol/l; Urée 37 mmol/l; Créat 374 mmol/l ; Prot 74 g/l ; Glu 9,2 mmol/l ph 7,17 ; PaCO 2 40 mmhg ; PaO 2 84 mmhg; HCO 3 14 mmol/l
Quel DAB présente la patiente? 1. Acidose respiratoire pure 2. Acidose métabolique pure 3. Alcalose respiratoire 4. Alcalose métabolique pure 5. Acidose mixte isolée 6. Acidose mixte & alcalose métabolique
Rappels biochimiques Le ph ph = colog ([H + ]) ph = 7,40 [H + ] = 40 nmol/l Molécule tampon Atténuation des variations de ph A + H + AH (couple A / AH) pk = ph de ½ dissociation
Paramètres acidobasiques plasmatiques Le ph plasmatique ph = 7,38 7,42 ph = 39 42 nmol/l Molécules tampons Systèmes tampons fermés Albumine / Albuminate (pk = 6,90) HPO 4 2 / H 2 PO 4 (pk = 6,80) Système tampon ouvert (HCO 3 / PaCO 2 )
Système bicarbonate Système ouvert HCO 3 + H + CO 2 + H 2 O Régulé par les reins HCO 3 = 24 mmol/l Régulé par les poumons PaCO 2 = 40 mmhg ph = 6,10 + log ([HCO 3 ] / (0,03.PaCO 2 ) ph K. [HCO 3 ] / PaCO 2 Troubles métaboliques Troubles respiratoires
DAB métaboliques Charge acide métabolique (libération H+ et sel) > 99,99 % des H + pris en charge par tampons HCO 3 + H + + CO 2 + H 2 O HCO 3 = sel de l acide 3 < 0,01 % des H + restent libres baisse du ph Charge alcaline métabolique HCO 3 + H + + HCO 3 CO 2 + H 2 O
DAB respiratoires Charge acide respiratoire (hypercapnie) HCO 3 + H + CO 2 + H 2 O HCO3 immédiate = charge acide (< 2,5 mmol/l) > 99,9 % des ions H+ pris en charge par TNB < 0,1 % des H + restent libres baisse du ph Charge alcaline respiratoire (hypocapnie) HCO 3 + H + CO 2 + H 2 O TNB libèrent des H + pour minimiser le ph
Systèmes de régulation Immédiats Tampons Rapide : qq min (troubles métaboliques) Acidose M hyperventilation Alcalose M hypoventilation Réponse ventilatoire prévisible (PaCO 2 = 1,3.HCO 3 + 10) Retardé : 12 à 24H (troubles respiratoires) Acidose R réabsorption rénale de HCO 3 Alcalose R fuite rénale de HCO 3 Réponse rénale prévisible ( HCO 3 = 0,35. PaCO 2 )
Acidose mixte AM pure 40 PaCO2 23 AM + Alcalose ventilatoire o o o oo o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o oo o o o o o o o oo o o oo o o o o 10 24 HCO3
Définitions Troubles simples (ou purs) Réponse respiratoire ou rénale = prévisible Jamais de compensation complète Troubles mixtes Association de deux troubles de même sens Exemple : acidose métabolique et respiratoire Troubles complexes Association de deux troubles de sens opposé Exemple : acidose métabolique et alcalose respiratoire
Diagnostic d un DAB Gazométrie Prélèvement sanguin artériel anaérobie Mesure rapide ou glace Mesure : ph, PaCO 2, PaO 2 Calcul : bicarbonate (éq. d Henderson Hasselbalch) Ionogramme sanguin concomitant Mesure : Na +, K +, Cl, CO 2 T CO 2 T = HCO 3 + CO 2 dissous + H 2 CO 3 Validation prélèvement : CO 2 T = HCO 3 +/ 2 mmol/l
Acidose métabolique Définition Baisse du ph secondaire à baisse des HCO 3 Consommation (libération H + ) ou fuite de HCO 3 Diagnostic ph < 7,36 HCO 3 < 23 mmol/l (cause du trouble) PaCO 2 < 40 torr (conséquence : réponse ventilatoire) Signes cliniques Dyspnée de Kussmaül Troubles du rythme, hypotension artérielle
Acidose métabolique Acidose organique / acidose minérale 10 mm acide lactique 10 mm lactate 10 mm H + [lactate ] = 10 mm [HCO 3 ] = 10 mm 10 mm HCl 10 mm Cl 10 mm H + [Cl ] = 10 mm [HCO 3 ] = 10 mm
Na + Cl Cl Cl HCO 3 HCO 3 UA UA Album Album Phosph Phosph HCO 3 UA Album Phosph K + TA = Na + (Cl + HCO 3 )
Acidose métabolique Acidose organique Diagnostic Libération acides organiques Élévation du TA = baisse des HCO 3 Étiologie Acidose lactique Hypoxie tissulaire (chocs, ) Insuffisance hépatique terminale Sepsis Maladies du métabolisme Intoxications (AAS, biguanide) Acidocétose Insuffisance rénale Intoxications (éthylène glycol, méthanol,..)
Diagnostic Acidose métabolique Acidose minérale Équivalent à libération d HCl Élévation de la chlorémie = baisse des HCO 3 Etiologie Fuite de bicarbonates Diarrhée haute Fistule biliaire Acidoses tubulaires Rétention de charge acide Insuffisance rénale Insuffisance surrénalienne Perfusion de Cl en excès Autre cause Acidose post hypocapnique
Diagnostic d une acidose métabolique 1. Evocation du diagnostic ph < 7,35 + HCO 3 < 22 mmol/l 2. Validation de la gazométrie CO 2 T artériel HCO 3 < 2 mmol/l 3. Comparaison PaCO 2 prévisible à celle mesurée 2 PaCO 2 p = 1,3. HCO 3 + 10 si PaCO 2 p = PaCO 2 m : trouble pur si PaCO 2 p PaCO 2 m : trouble mixte ou complexe 4. Calcul du D trou anionique (D TA) et du D HCO 3 TA = HCO 3 : AM organique pure TA < HCO 3 : AM organique + minérale TA > HCO 3 : AM organique + alcalose métabolique
Cas clinique Patiente âgée de 74 ans. DNID (Diamicron, Glucophage). Douleurs abdominales, vomissements abondants depuis plusieurs jours. Aggravation récente de l EG. SAU : patiente épuisée, dyspnée ample. TA 95/45, FC 124 bts/mn. Abdomen sensible, déshydratation globale, marbrures. Dextro 1,8 G/L ; Cétonurie traces Biologie : Na + 152 mmol/l ; K + 5,9 mmol/l; Cl 105 mmol/l; CO 2 T 15 mmol/l; Urée 37 mmol/l; Créat 374 mmol/l ; Prot 74 g/l ; Glu 9,2 mmol/l ph 7,17 ; PaCO 2 40 mmhg ; PaO 2 84 mmhg; HCO 3 14 mmol/l
Réponse au cas clinique 1. Diagnostic évoqué? Na + 152mM ; K + 5,9 mm ; Cl 105 mm; CO 2 T 15 mm ; ph 7,17 ; PaCO 2 40 mmhg ; PaO 2 84 mmhg ; HCO 3 14 mmol/l 2. Gazométrie validée? CO 2 T HCO 3 = 15 14 = 1 3. Comparaison PaCO 2 p à PaCO 2 m PaCO 2 p = 1,3x14 + 10 = 28 mmhg PaCO 2 p < PaCO 2 m acidose respiratoire associée 4. Calcul du TA et comparaison DTA à DHCO 3 TA = 152(105+14) = 33 meq/l DTA = 3312 = 21 meq/l TA élevé : acidose métabolique organique HCO 3 = 14 24 = 10 mmol/l TA > HCO 3 alcalose métabolique associée masquant en partie l acidose métabolique
Réponse au cas clinique Dosage lactatémie : 17,6 mmol/l Acidose lactique probablement en rapport avec la prise de biguanides et l insuffisance rénale + Alcalose métabolique probablement liée aux vomissements + Acidose respiratoire probablement liée à l épuisement musculaire
Cas clinique Patient âgé de 64 ans. IRC sur BPCO post tabagique. Oxygénothérapie à domicile. Aggravation brutale de la dyspnée depuis le matin. Apyrétique. SAU : patient dyspnéique avec contraction permanente des SCM. TA 165/95, FC 104 bts/mn. Diminution du MV à gauche. Cyanose. Marbrures. Biologie : Na + 142 mmol/l ; K + 5,1 mmol/l; Cl 101 mmol/l; CO 2 T 22 mmol/l; Urée 6 mmol/l; Créat 95 mmol/l ; Prot 74 g/l ; Glu 7,2 mmol/l ph 7,07 ; PaCO 2 72 mmhg ; PaO 2 51 mmhg; HCO 3 20 mmol/l
Réponse au cas clinique 1. Diagnostic évoqué? Na + 142mM ; K + 5,1 mm ; Cl 101 mm; CO 2 T 22 mm ; ph 7,07 ; PaCO 2 72 mmhg ; PaO 2 51 mmhg ; HCO 3 20 mmol/l 2. Gazométrie validée? CO 2 T HCO 3 = 22 20 = 2 3. Trouble principal et associé Acidose respiratoire Acidose métabolique associée (bicarbonate < 24 mmol/l) 4. Calcul du TA et comparaison TA à HCO 3 TA = 142(101+20) = 21 meq/l TA = 2112 = 9 meq/l bicar = 2024 = 4mEq/L TA > bicar
Réponse au cas clinique Dosage lactatémie : 8,7 mmol/l Acidose respiratoire aiguë secondaire à un probable pneumothorax + acidose respiratoire chronique sur BPCO + acidose métabolique lactique par hypoxie
Conclusion Compréhension bases physiopathologiques Analyse systématique selon un ordre pré établi Ne pas oublier le CO 2 total du ionogramme DAB : symptôme, pas une maladie
Alcalose métabolique Définition Hausse du ph secondaire à hausse des HCO 3 Perte excessive de H + ou rétention de HCO 3 Diagnostic ph > 7,45 HCO 3 > 27 mmol/l (cause du trouble) PaCO 2 > 40 torr (conséquence : réponse ventilatoire) Signes cliniques neuromusculaires (convulsions) cardiovasculaires (tr. du tythme) respiratoires (hypoxémie)
Alcalose métabolique Signes biologiques Hausse des HCO 3 et du ph Hausse de la PaCO 2 (1 pour 1) Hypochlorémie Hypokaliémie fréquente Facteurs d entretien Diminutionde la filtration glomérulaire des HCO 3 Hypovolémie chronique Insuffisance rénale Augmentation de la réabsorption tubulaire de HCO 3 Hypovolémie Hypochlorémie Hypokaliémie Hyperaldostéronisme Acidurie paradoxale
Alcalose métabolique Diagnostic étiologique Chlorurèse < 15 mmol/l Alcalose chlorosensible Vomissements SG en aspiration Diurétiques (long cours) Post hypercapnie Régime pauvre en Cl Après jeûne prolongé Chlorurèse > 15 mmol/l Alcalose chlororésistante Excès de minéralocorticoïdes Diurétiques de l anse (début) Surcharge en alcalins Hypokaliémie sévère
Acidose respiratoire Définition Baisse du ph secondaire à hausse de la PaCO 2 Insuffisance respiratoire ou hyperproduction de CO 2 Diagnostic ph < 7,35 PaCO 2 > 45 torr (cause du trouble) HCO 3 Aigu : normaux ou peu élevés (pas de réponse rénale) Chronique : > 28 mmo/l (réponse rénale) Signes cliniques Ceux de l hypercapnie
Alcalose respiratoire Définition Hausse du ph secondaire à baisse de la PaCO 2 Hyperventilation alvéolaire Diagnostic ph > 7,45 PaCO 2 < 35 torr (cause du trouble) HCO 3 Aigu : normaux ou peu abaissés (pas de réponse rénale) Chronique : < 23 mmo/l (réponse rénale) Signes cliniques Ceux de l hypocapnie (baisse du DSC)