Choix d un traitement antidiabétique chez un patient de type 2 Gérard Slama
Le choix d un untraitement antidiabétique se fonde sur une physiopathologie précise, multifactorielle
Physiopathologie du DT 2 Anomalie nutr. avec prises calorique et glucidique excessives Déficit de la cellule β Insul. résistance GLP1 DIET. S. H. / Glin. Insuline β Metf. Exercice physique TZD. Inh.αGase Pics glycémiques PP drogues Anti obésité Obésité
Physiopathologie du DT 2 Anomalie nutr. avec prises calorique et glucidique excessives Déficit de la cellule β Insul. résistance GLP1 DIET. S. H. / Glin. Insuline β, α Metf. Exercice physique TZD. Inh.αGase Pics glycémiques PP drogues Anti obésité Obésité
Le concept d incrétine CHO Glucose Voie I.V. Insuline Glucose GLP1 GIP Insuline X 2 Voie orale
Le GLP 1 est un polypeptide sécrété par les cellules L du tube digestif Récepteurs sur l estomac, la cellule β, cerveau. Demi-vie très brève (4 à 6 minutes) Dégradation par une dipeptyl-dipeptidase, dipeptidase isoforme IV = DPP IV 2 façons d augmenter le taux plasmatique de GLP 1 : injection parentérale de GLP 1 DPP IV orale
Le GLP 1 est un polypeptide sécrété par les cellules L du tube digestif Récepteurs sur l estomac, la cellule β, cerveau. Demi-vie très brève (4 à 6 minutes) Dégradation par une dipeptyl-dipeptidase, dipeptidase isoforme IV = DPP IV 2 façons d augmenter le taux plasmatique de GLP 1 : injection parentérale de GLP 1 DPP IV orale
GLP 1s 1 s injectables GLP1 mimétique : l exénatide (Byetta ) GLP1 analogue : la liraglutide (Victosa )
Le monstre de Gila Gros lézard carnivore des zones arides du sud des Etats Unis, l un des rares lézards venimeux au monde avec son cousin du Mexique (longueur maximum 56 cm)
Exénatide = GLP 1 mimétique (Lilly) Commercialisé sous le nom de Byetta Demi-vie : 4 heures 1 injection sous cutanée matin et soir de 10 μg
Exénatide : - 1, 04 ± 007%HbA1c 0,07 sur 1 an sans hypoglycémie Poids : - 2,5 ± 0,2 Kg pour exénatide vs + 2,9 ± 0,2 Kg sous insuline
Effets secondaires de l exénatide et tde la liraglutide l Nausées Vomissements Diarrhées Nervosité Etourdissements Céphalées Dyspepsie
Quelques différences entre exénatide et liraglutide Exénatide 2 injections, liraglutide 1 injection (course de vitesse entre liraglutide 1 fois par semaine dans 2-3 ans et exénatide retard 1 fois par mois, dans 3 ou 4 ans?) Exénatide plus efficace que liraglutide sur GPP (d où arrêt glucor) Liraglutide plus efficace que exénatide sur GJ Résultat global comparable, effets secondaires idem Effets à long terme favorables/défavorables???
Quelques différences entre exénatide et liraglutide Exénatide 2 injections, liraglutide 1 injection (course de vitesse entre liraglutide 1 fois par semaine dans 2-3 ans et exénatide retard 1 fois par mois, dans 3 ou 4 ans?) Exénatide plus efficace que liraglutide sur GPP (d où arrêt glucor) Liraglutide plus efficace que exénatide sur GJ Résultat global comparable, effets secondaires idem Effets à long terme favorables/défavorables???
Quelques différences entre exénatide et liraglutide Exénatide 2 injections, liraglutide 1 injection (course de vitesse entre liraglutide 1 fois par semaine dans 2-3 ans et exénatide retard 1 fois par mois, dans 3 ou 4 ans?) Exénatide plus efficace que liraglutide sur GPP (d où arrêt glucor) Liraglutide plus efficace que exénatide sur GJ Résultat global comparable, effets secondaires idem Effets à long terme favorables/défavorables???
Les inhibiteurs des DPP IV commercialisés La sitagliptine (Januvia, Janumet Merck, Xelevia Pierre Fabre) : 1 prise quotidienne de 100 mg La vildagliptine (Galvus, Novartis) La saxagliptine (Onglyza BMS Astrazeneca)
Les inhibiteurs des DPP IV commercialisés La sitagliptine (Januvia, Janumet Merck, Xelevia Pierre Fabre) : 1 prise quotidienne de 100 mg La vildagliptine (Galvus, Novartis) La saxagliptine (Onglyza BMS Astrazeneca)
Quelques règles simples fondamentales 1. Aucun médicament n est efficace dans 100 % 2. Il n y a pas, pour l instant, de molécule absolument supérieure aux autres 3. La question est donc : D utiliser une polychimiothérapie De bien choisir i l ordre : toutes t les classes sont utiles 4. L insuline n est pas une panacée et les insulines modernes coûtent cher 5. Aller vite (environ 6 mois max)
Quelques règles simples fondamentales 1. Aucun médicament n est efficace dans 100 % 2. Il n y a pas, pour l instant, de molécule absolument supérieure aux autres 3. La question est donc : D utiliser une polychimiothérapie De bien choisir i l ordre : toutes t les classes sont utiles 4. L insuline n est pas une panacée et les insulines modernes coûtent cher 5. Aller vite (environ 6 mois max)
Arbre décisionnel selon les recos encore en vigueur en France 1 étape Règles hygiéno-diététiques 3 mo 2 étape Idem + metformine 3 à 4 mo 3 étape Idem/metf. + sulfamides 6 mo 4 étape Trithérapie ou insuline 4 à 6 mo 5 étape Insuline + ou un ADO Objectif : HbA1c < 7,0 %
Arbre décisionnel que l on peut d ores et déjà adopter aujourd hui 1 étape Mes. hyg-diét + metformine Étape 1 bis 1 semaine Metformine + glucor 15 jours 2 étape Trithérapie avec DPP IV 2 mo 3 étape Quadrithérapie : DPP IV + TZD ou glinides 2 mo 4 étape 5 médicaments dont sulfamides 4 mo 5 étape Insuline Objectif : HbA1c < 6,5 %
Arbre décisionnel que l on peut d ores et déjà adopter aujourd hui 1 étape Mes. hyg-diét + metformine Étape 1 bis 1 semaine Metformine + glucor 15 jours 2 étape Trithérapie avec DPP IV 2 mo 3 étape Quadrithérapie : DPP IV + TZD ou glinides 2 mo 4 étape 5 médicaments dont sulfamides 4 mo 5 étape Insuline Objectif : HbA1c < 6,5 %
Arbre décisionnel que l on peut d ores et déjà adopter aujourd hui 1 étape Mes. hyg-diét + metformine Étape 1 bis 1 semaine Metformine + glucor 15 jours 2 étape Trithérapie avec DPP IV 2 mo 3 étape Quadrithérapie : DPP IV + TZD ou glinides 2 mo 4 étape 5 médicaments dont sulfamides 4 mo 5 étape Insuline Objectif : HbA1c < 6,5 %
Arbre décisionnel que l on peut d ores et déjà adopter aujourd hui 1 étape Mes. hyg-diét + metformine Étape 1 bis 1 semaine Metformine + glucor 15 jours 2 étape Trithérapie avec DPP IV 2 mo 3 étape Quadrithérapie : DPP IV + TZD ou glinides 2 mo 4 étape 5 médicaments dont sulfamides 4 mo 5 étape Insuline Objectif : HbA1c < 6,5 %
Arbre décisionnel que l on peut d ores et déjà adopter aujourd hui 1 étape Mes. hyg-diét + metformine Étape 1 bis 1 semaine Metformine + glucor 15 jours 2 étape Trithérapie avec DPP IV 2 mo 3 étape Quadrithérapie : DPP IV + TZD ou glinides 2 mo 4 étape 5 médicaments dont sulfamides 4 mo 5 étape Insuline Objectif : HbA1c < 6,5 %
Arbre décisionnel de demain? 1 étape MHD + metformine + Glucor Si obésité + Si obésité +++ 15 jours à 1 mo 2 étape Metf. + DPP IV GLP 1 mim. + glucor Arrêt glucor avec Byetta Plusieurs années? Si obésité - Trithérapie TZD 3 étape Metf. + DPP IV GLP 1 mim. + glucor Objectif : HbA1c < 6,0 % Arrêt glucor avec Byetta
Arbre décisionnel de demain? 1 étape MHD + metformine + Glucor Si obésité + Si obésité +++ 15 jours à 1 mo 2 étape Metf. + DPP IV GLP 1 mim. + glucor Arrêt glucor avec Byetta Plusieurs années? Si obésité - Trithérapie TZD 3 étape Metf. + DPP IV GLP 1 mim. + glucor Objectif : HbA1c < 6,0 % Arrêt glucor avec Byetta
Arbre décisionnel de demain? 1 étape MHD + metformine + Glucor Si obésité + Si obésité +++ 15 jours à 1 mo 2 étape Metf. + DPP IV GLP 1 mim. + glucor Arrêt glucor avec Byetta Plusieurs années? Si obésité - Trithérapie TZD 3 étape Metf. + DPP IV GLP 1 mim. + glucor Objectif : HbA1c < 6,0 % Arrêt glucor avec Byetta
Deux remarques 1. Les sulfamides restent une classe utile mais à utiliser en dernière position et non plus en deuxième 2. Les TZD (Actos, Compétact ) ne doivent pas être abandonnées (utilisées sous contrôle)
HbA1c 9,5-8,5 8,5-7,5 8,0-7,0 Metformine 1 % Inh DPPIV + inh. α-gase 0,5 % HbA1c Ma stratégie : Metformine + inh. α-gase + TZD en premier Glinides ou SU en dernier, finement ajustés pour éviter les hypos Le tout pour un attérrissage en douceur en 4 à 6 mois (toutes les classes sont utiles). + TZD 1 % Insulinosécréteurs 0,5 à 2 % pour un attérrissage en douceur en évitant les hypos 6255 6,2-5,5 HbA1c 5,5-6,2 %
J insiste sur l importance de s intéresser spécifiquement aux glycémies post- prandiales Nous avons des médicaments spécifiques Encore faut-il faire une ASG adaptée
Quatre glycémies par jour en alternance Delta glycémie 0,30-0,50 g/l 8h 13h 20h Petit déjeuner Déjeuner Dîner
Quatre glycémies par jour en alternance Delta glycémie 0,30-0,50 g/l 8h 13h 20h Petit déjeuner Déjeuner Dîner
Anomalie nutr. avec prises calorique et glucidique excessives Perspectives Déficit de la cellule d avenir β Insul. résistance DIET. S. H. / Glin. Insuline Metf. Pics glycémiques PP Inh.αG GLP1 DPP 4 GLP1 retard/ultraretard Exercice physique TZD. drogues Anti obésité Obésité
Anomalie nutr. avec prises calorique et glucidique excessives Perspectives Déficit de la cellule d avenir β Insul. résistance DIET. S. H. / Glin. Insuline Metf. Pics glycémiques PP Inh.αG GLP1 DPP 4 drogues Anti obésité GLP1 retard/ultraretard Obésité Exercice physique TZD. Inh. SGLT 1-2 Dapagliflozine
Anomalie nutr. avec prises calorique et glucidique excessives Perspectives Déficit de la cellule d avenir β Insul. résistance DIET. S. H. / Glin. Insuline Metf. Pics glycémiques PP Inh.αG GLP1 DPP 4 drogues Anti obésité GLP1 retard/ultraretard Obésité Exercice physique TZD. Glitazar Inh. SGLT 1-2 Dapagliflozine
Anomalie nutr. avec prises calorique et glucidique excessives Perspectives Déficit de la cellule d avenir β Insul. résistance DIET. S. H. / Glin. Insuline Inh. Recep. glucagon Metf. Pics glycémiques PP Inh.αG GLP1 DPP 4 drogues Anti obésité GLP1 retard/ultraretard Obésité Exercice physique TZD. Glitazar Inh. SGLT 1-2 Dapagliflozine
Anomalie nutr. avec prises calorique et glucidique excessives Perspectives Déficit de la cellule d avenir β Insul. résistance Agonistes des CB1 Post Rimonaban DIET. S. H. / Glin. Insuline Inh. Recep. glucagon Metf. Pics glycémiques PP Inh.αG GLP1 DPP 4 drogues Anti obésité GLP1 retard/ultraretard Obésité Exercice physique TZD. Glitazar Inh. SGLT 1-2 Dapagliflozine
Conflit d intérêts Novo m a invité à participer au congrès de l ADA à San Diego Novartis m a invité à participer au congrès de l EASD à Stockolm Bayer Pharma m a invité à faire des conférences au Maghreb BMS m a invité à cet enseignement
MERCI DE VOTRE ATTENTION