Suite du cours sur l HTA I) Bilan de gravité de l HTA 1.Degré d évaluation des chiffres tensionnels (grade 1,2,3 ) 2. FR associés 3. Atteinte des organes cibles en pratique interrogatoire et examen clinique ECG : Normal? HVG (peu visible sur l ECG)? tr repolarisation? IdM? Compléter par l échographie cardiaque, notamment pour diagnostic d HVG (met en évidence une hypertrophie, une augmentation de la masse ventriculaire du VG+étude de la fonction VG) Créatinémie, analyse d urine (fonction rénale) Microalbuminurie (diabète), protéinurie CRP : témoin de l inflammation, marqueur de complications cv (CRP élevée=+ de complications cv car rupture de la plaque d athérome liée à réaction infla) Fond d œil : pas en routine chez ts les patients présentant HTA, que chez les patients avec HTA sévère ou résistants au ttt ou quand doute sur un œdème papillaire (=œdème cérébral!!) Classification en 4 stades (cf VG KB) : stade 1 : artères brillantes et rigides stade 2 : stade 1+ signe du croisement(artères écrasant les veines) traduisant une sclérose de l adventis et/ou un épaississement de la paroi stade 3 : stade 2+ présence d hémorragies et/ou d exsudats, traduisant la rupture des petits vaisseaux stade 4 : stade 3 + oedème papillaire=hta maligne NB : stade 1 et 2= dégénérescence normale liée à l âge mais ne change pas la prise en charge chez patient avec une HTA modérée 1
II) Choix du traitement 1) Historique : 1990 (Macmahon et Lanet): 1 ère étude ayant montré efficacité du ttt de l HTA sur la morbimortalité. Une de 5 mmhg de la PA entraîne : - une de 34% des AVC - une de 21% des cardiopathies ischémiques Même si la PA n est pas normalisée!!! A l époque, on pense qu il suffit de diminuer la PAD (et pas la PAS). 2000 : on comprend qu il faut traiter aussi quand PAS isolée. Aujourd hui : Notion de pression pulsée (PP)= la différence entre la pression diastolique et la pression systolique C est un facteur de mauvais pronostic il faut la prendre en compte! Ainsi, pour une même PAS, + la PAD est basse, + le risque d événement CV est important Il faut donc traiter une PP élevée. 2) Objectifs du ttt de la HTA - Protection des organes cibles = éviter atteinte cardiaque, rénale, cérébrale, oculaire - Prévention du remodelage artériel (athérosclérose) et myocardique ( HVG ou empêcher son apparition car lien fort entre HVG et mort subite, HVG et IC) - Réduction du risque de mortalité CV Le choix du médicament : On doit choisir un médicament ayant prouvé son effet sur la mortalité (et non sur les chiffres tensionnels uniquement) 2
Il n y a pas d effet de classe démontré dans les ttt de l HTA (ce n est pas parce qu un médicament d une classe fonctionne qu un autre de la même classe aura la même efficacité). Niveau tensionnel recherché= objectif thérapeutique : <140 85 mmhg Attention!! différent de la définition de l HTA : < 140 90 mmhg 3) TTT de l HTA : 4 grands axes 1. Mesures hygiéno diététiques 2. ttt FR 3. Médicaments de l HTA 4. Problème de l aspirine a) Le problème de l aspirine (en qq mots) Rappel : l aspirine évite l agrégation plaquettaire au niveau d une plaque d athérome donc le risque d ischémie Mais le risque hémorragique lors d une poussée hémorragique hypertensive (rupture d anévrysme)!! Donc prescrire un AAP dans le contexte d HTA un risque mais en un autre prescription doit être réfléchie++!! Aujourd hui la seule indication : Hypertendu diabétique équilibré sans risque hémorragique gastro intestinal (ulcère gastrique) b) Mesures hygiéno-diététiques Toujours indiquées. PA et les FR associés= risque CV global du patient mesures : surcharge pondérale voire suppression de l alcool 3
régime peu salé (<6g/j) voire plus strict suivant les ethnies (noirs, asiatiques) régime alimentaire riche en légumes, fruits et pauvre en graisses saturées d origine animale arrêt du tabac activité physique En fait, l effet de ces mesures sur la PA reste très modéré. Mais dans l HTA peu compliquée : ces mesures suffisent, pas besoin de ttt anti HTA. b) TTT des FR Toujours indiqué (voir autres cours) c) Médicaments Le choix de traiter dépend du risque CV absolu et doit être adapté à la gravité. Tous les anti HT sont capables d abaisser la PA (50 60% de répondeurs). Tous les anti HTA sont à peu près équivalents. Le mécanisme de l HTA n est pas bien connu. L utilisation des anti HT repose en pratique sur : - conclusion des essais randomisés multicentriques avec un suivi à long terme attention : ne pas de baser sur son expérience personnelle parfois efficacité à court terme sur des chiffres tensionnels mais mortalité avancée! - âge - atteintes viscérales et FR associés - éventuelles interactions médicamenteuses - contrôle tensionnel sur 24h rapport vallée pic. doit être >50% Quand on prescrit un médicament anti HT : pic d action au bout d 1 2h Rapport vallée pic= +forte efficacité du ttt/ forte efficacité 4
Ce n est plus un critère d efficacité d un antiht car aujourd hui tous les antiht ont un rapport vallée pic à 70 80%. Attention à cet argument utilisé par les labos!! Oups!!J espère que c est compréhensible - Prise unique, tolérance (sans effets secondaires), observance, coût (attention : les médicaments les derniers sortis ne sont plus efficaces mais souvent plus chers!!!) Ex : ARA2 bcp + chers mais pas + efficaces (mais d effets secondaires) commencer par les chers puis changer si effets secondaires. Les classes thérapeutiques - Ceux qui ont une efficacité en terme de mortalité (à prescrire en 1 ère intention) Avec qq rappels par la même occasion! Inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) Ex : Captopril (LOPRIL ) Perindopril (COVERSYL ) Indications thérapeutiques (IT) : HTA, IC, IdM E2 : IR (si sténose artère rénale), hypota, toux, angio œdème, hyperkaliémie 5
Antagonistes des récepteurs de l angiotensine 2 (ARA2) Ex : Losartan (COZAR ) Irbésartan (APROVEL ) IT : HTA (alternative thérapeutique chez les patients intolérants ou allergiques aux IEC) E2 : hypota, toux, hyperk en assoc avec diurétiques distaux Diurétiques Anse : Furosémide (LASILIX ) Bumétamide (BURINEX ) Thiazidiques : Hydrochlorothiazide (ESIDREX ) Indapamide (Fludex ) Distaux : Spironolactone (ALDACTONE ) Amiloride (MODAMIDE ) Triamtérène (CYCLOTERIAM ) IT et E2 différents dans chaque classe β bloquants Ex :les seuls efficaces dans l HTA : Carvédilo (KREDEX l Bisoprolol (SOPROL ) IT : HTA, IC, arythmies, douleurs thoraciques CI: «Ray Bradbury bave car Asimos s associe» RAY : Raynaud, Bradbury : bradycardie, BAVE : BAV, car: Cardiaque insuffisance, Asimos : asthme, s associe: associations médicamenteuses Inhibiteurs calciques Ex : Dihydropyridines :Nifédipine (ADALATE ), Nicardipine (LOXEN ), Amlodipine (AMLOR ) Phényl alkylamines : Véropamil (ISOPTINE ), Benzothiazépines : Dilatiazem (TILDIEM ) 6
IT : ttt HTA en assoc avec βbloquants et IEC E2 : hta, stimulation sympathique réflexe, œdème des chevilles, bradycardie sinusale, décompensation cardiaque, constipation - Autres : pas d efficacité prouvée en terme de mortalité (en dernière intention) Alpha bloquants Anti hypertenseurs centraux Choix du ttt de première intention en fonction des pathologies associées IDM Βbloquants, IEC Si CI βbloquants : VéRopamil (ISOPTINE,=inh calcique) Angor Βbloquants Antagonistes calciques d action prolongée IC IEC, ARA2 Βbloquants Antialdostérone (diurétique distal comme Spironolactone (ALDACTONE )) HTA systolique du sujet âgé Diurétiques thiasidiques En alternative : antagonistes calciques (DHP) Objectif après 80 ans : PAS<150 mmhg (et 85 de systolique) Echelles cognitives car >75 ans, HTAsvt associée à microinfarctus cérébraux et démences 7
lacunaires : MMSE Patient diabétique, avec ou sans protéinurie IEC (diabète type 1) ARA2 (type 2) (interchangeable semble t il) en association : βbloquants cardiosélectifs Diurétiques à faible dose???question : les antiht peuvent ils apporter un bénéfice thérapeutique allant au delà de la baisse des chiffres tensionnels? étude Life study 2002 observation: Atenolol et ARA2 ont la même action sur une diminution des chiffres tensionnels mais une action différente sur la mortalité!! 2 ème étude : Captopril diminue le risque d apparition du diabète et pas diurétiques et βbloquants montre lien entre HTA et insulinorésistance (provoquée par SRAA?) Donc : choix du ttt dépend des risques associés++ Hypertendu à risque (HVG, diabète) IEC ou IEC+ diu Ou ARA2 ou ARA2+ Diu Hypertendu non compliqué Idem ou βbloquants, diurétiques, inh Calciques Ou β bloquants+diurétiques 8
III) Plurithérapie faiblement dosée De plus en plus utilisée, même en 1 ère intention car : Pharmacodynamie : effet courbe dose. A partir d une certaine dose, les bénéfices apportés par le mdct sont minimes avec augmentation des effets secondaires. Limitation des effets secondaires délétères liés à la contro régulation (feedback) grâce aux microdoses. Exemple des diurétiques Diurétique à forte dose : évite la rétention hydrosodée perte de Na+ stimulation de l augmentation de la rénine : hyperréninémie plasmatique activation du système Rénine Angiotensine Aldostérone (SRAA) vasoconstriction périphérique HTA En ajoutant des IEC ou des Antagonistes des récepteurs de l angiotensine II (ARA II), on bloque le SRAA et on limite les effets délétères dûs à des fortes doses. 1) Effets additifs des médicaments Contrôle plus efficace de la PA (le nombre de répondeurs à la plurithérapie est plus important) Posologies diminuées Tolérance augmentée : moins d effets secondaires Donc meilleure observance 2) Associations additives Diurétiques + IEC Diurétiques + ARA II B Bloquants + Inhibiteurs Calciques (dihydropyridines) B Bloquants + Diurétiques B Bloquants + inhibiteurs calciques Inhibiteurs calciques vasodilatation périphérique?? (donc diminution des Résistances artérielles) augmentation de la Fréquence cardiaque pour maintenir le Débit cardiaque = Tachycardie réflexe stimulation du système sympathique pour tachycardie réflexe Les B Bloquants vont inhiber le système sympathique, donc pas de tachycardie réflexe 9
B bloquants + diurétiques Diurétique = augmentation de la diurèse hypovolémie hypotension tachycardie réflexe stimulation système sympathique IV) Objectif tensionnel On veut une PA < 140 85mmHg Attendre minimum 6 semaines (diurétiques B bloquants Inhibiteurs calciques) Attendre minimum 3 mois (IEC, ARA II) Après 6 semaines à 3 mois 1) Objectif tensionnel atteint Poursuivre le ttt Suivi régulier tous les 3 mois 2) Objectif tensionnel non atteint Renforcer les mesures non médicamenteuses Modifier le ttt mdct (augmenter la posologie, changer de classe thérapeutique, ajouter un autre mdct) a) Pas de réponse au TTT ou Effets Secondaires présents Remplacer le ttt par un mdct d une autre classe thérapeutique On prescrira un diurétique si pas utilisé en première intention b) TTT bien toléré mais réponse insuffisante, pas de normalisation de la PA Associations synergiques ou augmentation des doses du mdct On prescrira un diurétique si non utilisé en première intention On ajoute ainsi au fur à mesure un 3 e puis 4 e médicament si ttt bien toléré mais insuffisant 10
3) HTA résistante = à partir de 3 médicaments dont un diurétique, HTA toujours présente Rechercher : une erreur de mesure (brassard, effet blouse blanche) une mauvaise observance : grâce au MAPA, on vérifie qu il y a des baisses de TA pendant la journée. Si TA toujours identique : pas d observance du ttt alcool, médicaments antagonistes (vasoconstricteurs, corticoïdes, AINS) un Sd d apnée du sommeil : proposer une assistance respiratoire nocturne, qui va faire diminuer de façon significative l HTA. (apnée hypoxie vasoconstriction des organes hors cerveau et cœur HTA) une HTA secondaire (dosages plus spécifiques que en dépistage d HTA). Exemple : dosage de l aldostérone urinaire et plasmatique, dosage des catécholamines Si HTA essentielle : adapter la thérapie (relève des spécialistes) o Dosage rénine aldostérone : si le système n est pas bloqué par le TTT, augmentation des mdcts au delà des normes o Chronothérapie proposée : optimise le ttt, à heures précises Remarques Nom du preneur Armelle et Cécile Mettez ici les remarques du prof concernant le cours, les examens ou encore les bouquins conseillés ainsi que vos remarques concernant le prof et les points sur lesquels il a insisté (etc ) Cours essentiel, vu la prévalence de l HTA. 11
Connaître les traitements et leurs indications, et les effets secondaires les plus fréquents. Physiopath de l HTA encore mal connue. 12