Dérogations virales : utilisation des donneurs HBc+ + et VHC+

Dérogations virales : utilisation des donneurs HBc+ + et VHC+

Décrets des 21 décembre 2005 et 11 mars 2006 Protocoles dérogatoires : Dérogations permettant le recours à des donneurs présentant un risque infectieux pour le receveur HCV+ et antihbc + Extension du dispositif de 1997 (pénurie++) Recommandations d un groupe d experts validées /afssaps 24 protocoles dérogatoires! Concernent différents organes ou tissus Différents risques liés au statut VHB des greffons et des receveurs

Les greffes dérogatoires : les chiffres Prélevés et greffés Statut virologique des donneurs Nombre de donneurs prélevés 2005 Organes greffés Nombre de donneurs prélevés 2006 Organes greffés VHB Anti-HBc+ anti-hbs+ 48 77 reins 52 90 reins Anti-HBc+ anti-hbs- 8 7 reins 12 19 reins VHC - 4 3 reins Non prélevés ou prélevés non greffés Anti-HBc+ +/- anti-hbs+ VHC + 33+64 23+4

Protocoles dérogatoires en greffe rénale Utilisation des greffons prélevés chez des donneurs Ac anti HBc+ isolé ou associé à l Ac anti-hbs+ Sérologie VHC + (ARN VHC pas connu au prélèvement) Suppose : Information du receveur sur le risque infectieux et les modalités thérapeutiques liées à la prévention de ce risque Recueil du consentement éclairé Enregistrement de l accord du candidat sur Cristal obligatoire depuis juin 2007 fléchage des greffons sur les candidats ayant donné leur accord Suivi post greffe protocolaire

Protocoles dérogatoires en greffe rénale Information et recueil du consentement : Documents établis par l Agence de la biomédecine Greffons VHC : Ciblés sur receveurs VHC ARN VHC + (< 6mois) Histologie hépatique de référence et génotype connu Greffons VHB : Ac anti-hbc+ isolé ou associé à l Ac anti-hbs+ A l exclusion des donneurs porteurs de l Ag HBs Concerne tous les receveurs Vaccination anti VHB systématique des naïfs Non recommandée en cas d échec de la vaccination (sauf urgence vitale) Pour les donneurs vivants : consultation d un comité d experts ad hoc (comité POL) : motivation et situation médicale du donneur

Greffon anti HBc + : protocole de l affsaps Protocole de soins spécifique en pré et post transplantation en cas de donneur anti-hbc+ isolé ou associé à l anti-hbs Stratifié selon le statut sérologique du receveur (taux d Ac anti-hbs protecteur) En l absence d anti-hbs chez le receveur : risque de réactivation virale B est jugé très faible dans cette situation, à l exception des patients naïfs. Ig anti-hbs au long cours Pour l obtention et le maintien d un titre de 100 UI/L Tentative de vaccination à distance de la greffe En présence d anti-hbs chez le receveur : risque résiduel faible mais documenté d échapper à l efficacité vaccinale Maintien du titre d anti-hbs à 100 UI/L par administration d Ig anti-hbs Tentative de re vaccination à distance de la greffe

Protocole de surveillance post-greffe en cas de greffes rénales dérogatoires Recherche et quantification de la charge virale du donneur en rétrospectif Protocole de suivi virologique (+/- histologique) spécifique dans les 2 cas Conditionne la poursuite de ces greffes dérogatoires dans le futur Surveillance exigée Titre en Ac anti-hbs / 3 mois ADN VHB par PCR / 3 mois Ag HBs et Ac anti-hbc / 3 mois Calendriers et fiches de suivi disponibles Identification des receveurs concernés++ Groupe contrôle Rôle des TEC +++

Dérogations VHC 4 donneurs Ac VHC+ prélevés 3 ARN + / 1 ARN - Génotype : 1A (n=2), 4C (n=1), Non fait (N=1) 8 greffes: 4 greffes hépatiques (1 donneur ARN-) 3 greffes rénales 1 greffe cardiaque (1 DC) 4 suivis en greffe rénale : Domination du génotype du donneur Pas d hépatite aigue 10 receveurs inscrits pour une greffe dérogatoire VHC+ en national sur 41 déclarés virémiques

Dérogation VHC : impact sur la survie patients et l évolution de l hépatopathie Publications internationales : survie patients et greffons identiques - Morales, Kidney International, 1995 - Ali,Transplantation 1998 Augmentation du risque de mortalité En analyse multivariée 85 % vs 93 % à 3 ans (p=0,01) - Bucci,JASN 2002 Conclusions controversées sur l évolution de la maladie hépatique en cas d infection virale C Une inconnue sur le long terme : la surinfection par un génotype VHC différent

20 111 receveurs inscrits 2000 United States Kidney Data System 484 donneurs VHC+ 165 (34%) greffons à un receveur VHC négatif

Dérogation VHB Activité 01/01/2006 au 24/09/2007 171 donneurs Ac HBc+ isolé ou associé à l Ac anti-hbs 360 greffes : 255 greffes rénales (71%) 81 greffes hépatiques (23%) 14 greffes cardiaques (4%) 8 greffes pulmonaires 1 cœur-poumon (2%) 1 face

Greffes dérogatoires VHB 2006 Profils sérologiques des receveurs avant la greffe AcHBc (..) / Ac HBs (..) - / - 11% manquant 4% + / + 21% + / - 2% + / - et Ag Hbs+ 1% - /+ 61% Séroconversions «Ag HBs +» chez receveurs «Ac HBc-» 3 donneurs Ac HBc+ et Ac HBs + chez 3 receveurs de greffe hépatique Ac HBc Ac HBs- Pas de séroconversion «Ag HBs+» de receveurs Ac HBc+

Greffes dérogatoires VHB Receveurs potentiels de greffes dérogatoires? 100 donneurs / an : 200 reins, 100 foies receveurs en attente en 2006 % accord dérogation VHB candidats potentiels à une greffe VHB + % receveurs naïfs* (accord dérogation) receveurs non naïfs candidats à une greffe dérogatoire Rein 9226 28% 2583 24% 1926 Foie 1788 13% 232 47% 123 Cœur 708 9% 64 52% 31 Poumon 348 20% 70 55% 31 *Ac HBc- Ac HBs- 1199 receveurs inscrits pour une greffe dérogatoire VHB+ en région Ile-de-France

Au total Nombre de greffons supplémentaires non négligeable dans contexte de pénurie Recommandations d un groupe d experts validées /afssaps Protocoles de soins et de suivi post greffe Risques différents selon le statut du receveur pour le VHB Selon le statut du donneur Balance bénéfice-risque Amélioration de la survie comparé aux patients restés en dialyse Analyse de la base URSDS/UNOS Bucci, Clin Transplant 2004 Intérêt dans l avenir des tests de PCR rapide