Tumeur endocrine du pancréas : une TEP, pourquoi pas?

Tumeur endocrine du pancréas : une TEP, pourquoi pas? Sarah DERHY Dr M. Calzada Service de médecine nucléaire Saint-Antoine, Pr Devaux Pr F. Montravers Service de médecine nucléaire Tenon, Pr Talbot APRAMEN 7 octobre 2008

Cas clinique 1 Cas clinique 1

Clinique Mlle L., 19 ans Asthénie et amaigrissement depuis 1 mois Pesanteur abdominale, douleur épigastre Notion de diarrhées et de sueurs nocturnes

Biologie Syndrome inflammatoire biologique Cytolyse + cholestase AFP, ACE, CA 19.9 et CA 15.3 : normal CA 125 augmenté (110 UI/mL) 5 HIA, sérotonine, glucagon, gastrine et chromogranine A : augmentés Insulinémie et peptide C : normale

TDM

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE 99m Tc HDP D FACE ANTERIEURE FACE POSTERIEURE D

IRM dorso-lombaire Lésions nodulaires de T7, T8, L2, L3 et aileron sacré gauche : lésions secondaires

Scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine (SRS) 111 In-pentétréotide D D

111 In-pentétréotide

111 In-pentétréotide

111 In-pentétréotide

68 Ga TEP-TDM TDM 68 Ga-DOTATOC 68 Ga-DOTATOC F.Montravers, Tenon

68 Ga TEP-TDM TDM 68 Ga-DOTATOC 68 Ga-DOTATOC F.Montravers, Tenon

ANAPATH Splénopancréatectomie gauche : Volumineuse lésion nécrotique de 8,5 cm, de la queue du pancréas, infiltrant le hile splénique, avec embols vasculaires : carcinome endocrine bien différencié Immunohistochimie : sérotonine +++ 3N+/13N Ganglions de la racine du mésentère: 1N+/2N

Cas clinique 2 Cas clinique 2

Clinique Mlle S., 30 ans NEM 1 : Hyperparathyroïdie opérée SZE (hypergastrinémie,, traité médicalement sans lésion identifiable) Hyperprolactinémie (traitée médicalement, sans nodule visible à l IRM)

Hospitalisée dans un contexte de crise d épilepsie Notion d épisodes répétés d hypoglycémie Insulinémie: 22 UI/L (2-15) Peptide C: 1,8 nmol/l (0,2-1,2) Chromogranine A: 89 µg/l (<86,5) Gastrine modérément élevée Sérotonine:236 mg/ml (50-200)

TDM Nodule de 15 mm, corporéo-caudal, hypervasculaire au temps artériel Suspicion de TE + hyperinsulinisme endogène Insulinome?

Scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine 111 In-pentétréotide

Scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine 111 In-pentétréotide Un foyer hyperfixant pancréatique, situé à la jonction corporéo-caudale

TEP-TDM TDM 18 F-DOPA Un foyer hyperfixant au niveau de la queue du pancréas +++ F.Montravers, Tenon

68 Ga TEP-TDM TDM 68 Ga-DOTATOC Deux foyers hyperfixants : - un corporéo-caudal - un au niveau de la queue du pancréas F.Montravers, Tenon

Pancréatectomie caudale : Corps-queue : 16 mm Queue : 12 mm FDOPA + Insulinome Glucagonome 68 Ga-DOTATOC ++ Pentétréotide + 4 Urine (rein) 3 2 1 5 Relecture TDM

TE du pancréas : TEP? Insulinome enfant : FDOPA Insulinome adulte : SRS Si négatif (Ga-DOTATOC?) FDOPA TE Pancréas adulte (hors insulinome) : SRS + FDG Si SRS négatif (Ga-DOTATOC?) FDOPA

Les radiotraceurs utilisés dans l exploration des TE digestives

111 In-Pentétréotide Principe: Présence de récepteurs de la somatostatine dans les TE Fixation tumorale liée à la présence de récepteurs SST2 Intensité de fixation liée à la densité de récepteurs SST2 Interprétation:

111 In-Pentétréotide Indications (AMM): Bilan d extension pré-thérapeutique des patients porteurs de TE connues Détection et localisation de la tumeur primitive devant un syndrome biologique de TE fonctionnelle Suivi des patients après ttt et/ou détection des récidives Sélection des patients pour le ttt par analogues marqués

18 F-FDGFDG Augmentation de la captation du glucose dans les tumeurs transporteurs du glucose (GLUT-1 1 et 3) activité hexokinase activité de glucoseg lucose-6-phosphatase Les lésions les mieux différenciées fixeraient peu le FDG TEP TDM au 18 F-FDGFDG toujours négative en cas de tumeur carcinoïde du grêle Souvent positive dans les tumeurs non carcinoïdes bien différenciées (possible facteur pronostic indépendant)

Standard TE digestive et TEP au FDG : SOR Standards, Options et Recommandations (veille 2006) TEP-FDG pas en première intention dans le diagnostic et le bilan d extension des tumeurs neuroendocrines digestives (niveau de preuve B2). Envisagée que si la scintigraphie au pentétréotide (indiquée en première intention, standard) est normale (accord d experts). Recommandation L association de la TEP-FDG et de la scintigraphie au pentétréotide pourrait servir de base à une classification isotopique des tumeurs neuroendocrines dans le cadre d études prospectives (accord d experts).

18 F-DOPA NGC, VB, Pc, Duodénum, Bile,Urine Comme les NGC, les TE bien différenciées ont la capacité de capter, décarboxyler,, stocker dans des granules de sécrétion l acide aminé dihydroxyphénylalanine (DOPA). Transport actif Stockage intracellulaire et intra vésiculaire [d après F Montravers, 2007]

18 F-DOPA : en oncologie (AMM) Diagnostic: Dg et loc d un insulinome en cas d hyperinsulinisme chez le nourrisson et l enfant Dg et loc de tumeurs glomiques chez des patients porteurs d une mutation du gène de la SU D de la succinate-déshydrogénase Loc des phéo.. et paragangliomes négatifs à la MIBG-( 123 I) Stadification: Phéo.. et paragangliomes Détection des récidive ou de la maladie résiduelle: Tumeurs cérébrales primitives Phéo et paragangliomes à MIBG-( 123 I) CMT avec calcitonine élevée Tumeurs carcinoïdes bien différenciées du TD Autres tumeurs endocrines digestives si SRS -

Can Fluorodihydroxyphenylalanine PET Replace SRS in Patients with Digestive Endocrine Tumors? Montravers et al., JNM 2006

But de l étude : Déterminer si ( 18 F-FDOPA) FDOPA) TEP est performante pour le Dg et le suivi des TE digestives bien différenciées, et comparer aux performances de la SRS Méthodes : 33 examens TEP 18 F-FDOPA FDOPA et SRS entre mars 2002 et septembre 2005 chez 30 patients ayant des TE digestives bien différenciées Montravers et al., JNM 2006

Résultats : 18 F-DOPA TEP meilleure pour les TE carcinoïdes que pour les TE non carcinoïdes (Se= 93% vs 25%; Précision= 89% vs 36%) Performances de SRS inchangées pour TE carcinoïdes ou non carcinoïdes Pour TE carcinoïdes : FDOPA évalue mieux l extension que SRS Pour TE non carcinoïdes : SRS évalue mieux l extension que FDOPA Conclusion : FDOPA utile pour les TE carcinoïdes (1 ère intention) SRS utile pour les TE non carcinoïdes Montravers et al., JNM 2006

PHRC: «FluoroDopa-( 18 F) dans les tumeurs endocrines digestives, intérêt de l imagerie TEP/TDM» Pr Talbot, Pr Montravers Hôpital Tenon

Objectif principal: Se de détection des localisations de TE digestives % imagerie conventionnelle (y compris Octréoscan et TEP TDM au FDG) Objectifs secondaires: Impact clinique Sp et valeurs prédictives Seuil de confiance dans l interprétation Juger de l intérêt relatif des 2 phases PHRC: FluoroDopa FluoroDopa-( 18 F) 18 F)

Critères d inclusion: Dg de tumeur endoc abdo prouvé ou fortement suspecté : Bilan initial Recherche de primitif Bilan d extension d une récidive Recherche de récidive occulte Bilan d imagerie conventionnelle (avec SRS) Indication d une TEP à la FDOPA au terme de ce bilan Engagement du médecin nucléaire Critères de non- inclusion: PHRC Femme enceinte Autre affection tumorale évolutive Chimio ou chirurgie 4 semaines avant Radiothérapie 4 mois avant Hyperinsulinisme et recherche d insulinome chez le jeune enfant PHRC: FluoroDopa-( 18 F)

68 Ga-DOTATOC analogue de la somatostatine (sst2) Marquage extemporané à partir d un générateur de 68 Ga (demi vie 68 min) Non à jeun. Hyper-hydratation 68 Ga-DOTATOC : 150 MBq IVL Caméra TEP : 1h Rate, reins, foie Pancréas Thyroïde, hypophyse Surrénales Bile, urine

68 Ga-DOTATOC PET in neuroendocrine tumors: comparison with somatostatin receptor scintigraphy (SRS) and CT Gabriel et al. JNM 2007

n = 84 TEP SRS TDM Se 97 % 52 % 61 % Sp 92 % 92 % 71 % Exactitude diagnostique 96 % 58 % 63 % Gabriel et al. JNM 2007

Gabriel et al. JNM 2007 Information supplémentaire chez 25% des patients, avec impact sur la prise en charge En particulier lésions osseuses +++ Limites pour les méta hépatiques

PHRC : «68 Ga DOTATOC dans les tumeurs endocrines digestives. Intérêt de l imagerie TEP-TDM TDM» Pr Talbot, Pr Montravers Hôpital Tenon

Objectif principal: Se de détection des localisations des TE digestives par la TEP au DOTA-TOC TOC-( 68 Ga) et la comparer avec celle de SRS Objectifs secondaires: Sp et VP de TEP au DOTA-TOC TOC-( 68 Ga), versus SRS Impact clinique de cet examen Seuil de confiance dans l interprétation de cet examen Absence d effet secondaire PHRC : 68 68 Ga DOTATOC

Critères d inclusion: Information-consentement > 18 ans, < 100 ans Pas de grossesse Patient autonome: OMS<= 2, Edv >=3M Dg de tumeur endoc abdo prouvé ou fortement suspecté: Bilan initial Recherche de primitif Bilan d extension d une récidive Recherche de récidive occulte Bilan d imagerie conventionnelle (avec SRS) Examen médical adapté à la recherche Critères de non- inclusion: Femme enceinte Autre affection tumorale évolutive Chimio ou chirurgie 4 semaines avant Radiothérapie 4 mois avant Patient déjà inclus dans un protocole (dose efficace > 20mSv) Non affilié à la Sécu PHRC : 68 68 Ga DOTATOC

CONCLUSION

Tumeurs endocrines du pancréas : TEP? Insulinome enfant: FDOPA Insulinome adulte: SRS ; si nég (Ga TE Pancréas adulte (hors insulinome) : SRS + FDG puis si SRS nég. (Ga FDOPA (Ga-DOTATOC?) FDOPA FDOPA (Ga-DOTATOC?) FDOPA Journée Cemene 12 décembre 2008 Protocole FDOPA-TED Protocole Ga-DOTATOC-TED

En bref. Grande variété de tumeurs endocrines digestives et hétérogénéité tumorale Nombreux radio-traceurs.d intérêts variables selon le type histologique, le degré de différentiation et d agressivité Pensez aux protocoles de recherche ( 68 Ga-DOTATOC et 18 F-FDOPA) FDOPA)!!!!!

Merci de votre attention.