Annexe 1 du plan de cours SOI2521 gr 02 et SOI2520 S2 Hiver 2016 ENGAGEMENT DE L ÉTUDIANT STAGIAIRE Les stages internationaux en sciences infirmières de l Université du Québec en Abitibi- Témiscamingue (UQAT) font l objet d une Entente de collaboration avec «Infirmières et Infirmiers Sans Frontières / Nurses Without Borders (IISF/NWB)» www.iisf.ca notamment, pour la formation prédépart et pour le soutien à la logistique terrain. Conformément aux règles de pratique de IISF les étudiants stagiaires doivent devenir membre de l organisme et se conformer à la charte de l organisme ainsi qu aux Règles de conduite dictée par IISF. Modalités à l inscription du cours Je, soussigné(e), étudiant(e) stagiaire, déclare : 1. J ai pris connaissance du plan de cours SOI2521 gr 02 ou SOI2520 S2 et des exigences particulières qui se rapportent à ma participation à ce cours. 2. Je suis dûment inscrit au cours SOI2521 gr 02 ou SOI2520 S2. 3. Si je déclare être un professionnel de la santé (infirmière, médecin, pharmacien, sage-femme, dentiste), je suis membre d un Ordre et je déposerai copie de la preuve sur Moodle. Si je n ai pas d affiliation à un ordre professionnel je m engage à clarifier la situation avec le professeur de stage. 4. Je m engage à participer, obligatoirement, à toutes les rencontres préparatoires du stage (rencontres pré, per et post stage), incluant la fin de semaine de formation préparatoire offerte par «Infirmières et Infirmiers Sans Frontières / Nurses Without Borders (IISF/NWB)». 5. Je comprends qu il s agit d un stage crédité qui sera soumis aux normes d évaluation au même titre que si le cours se déroulait au Québec. 6. J accepte de fournir, pendant la durée du stage, une prestation de temps clinique équivalant à un minimum de quarante (40) heures par semaine et, selon la réalité du 1 de 7
milieu, de fournir une prestation clinique d une durée de cinq (5) jours à six (6) jours ouvrables par semaine, pour une période de quatre (4) semaines. 7. Je m engage à me conformer en tout temps au Règlement 3 (1 er cycle) ou le Règlement 10 : Études de cycles supérieurs des études de l Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue. 8. Après avoir signé le présent engagement, j accepte de déposer sur Moodle l ensemble des documents décrits à l aide-mémoire #1 (fin du présent document). 9. En plus d avoir payé les frais universitaires au registraire de l UQAT lors de mon inscription, je comprends que je dois payer les frais inhérents au stage tel que : billet d avion (remboursement maximal par l UQAT de 1600.00$ voir Lettre de M. Girard, 8 septembre 2015), les assurances requises pendant toute la durée de mon séjour, les frais d hébergement et de repas, les frais de déplacement dans le pays d accueil et tout autre frais relatifs au stage. Lors des séances de cours, les dates de paiement seront spécifiées clairement. Advenant un retard dans le paiement, je comprends que ma participation au stage pourrait être annulée. 10. Dans le cas où je serais retiré du stage ou mettrais fin à ma participation au stage les frais engagés au projet de stage ne pourront pas être remboursés. Par exemple, les frais encourus reliés à ma préparation pour le stage (vaccins, billet d avion, etc.) ne me seront pas remboursés. Quant aux frais reliés à l inscription au cours, leur remboursement dépend des règles de l UQAT concernant les dates d abandon. Convention de retrait des stagiaires 11. S il devait survenir des situations qui pourraient compromettre les stages futurs, les ententes établies, de même que les relations harmonieuses avec les partenaires terrain ou entre les stagiaires sur le terrain en santé mondiale, le professeur responsable du stage, en accord avec le responsable du programme et la direction départementale, se réserve le droit de me retirer du stage en tout temps. Le cas échéant, j en serai dûment avisé verbalement et par écrit avec copie conforme à la direction du département des sciences de la santé. Nous conviendrons alors d un arrangement pour la poursuite de mon cours, si possible. Règlements et engagements 12. Durant toute la durée du stage à l étranger, je serai sous la responsabilité du Responsable du groupe et de l UQAT. 2 de 7
13. La durée du stage est dûment spécifiée dans le plan de cours. 14. Durant toute la durée du stage, je m engage à respecter les normes d éthique et les règles de pratique enseignées au département des sciences de la santé de l UQAT, incluant celles promulguées par les ordres professionnels auxquelles je suis soumis dans mon pays de pratique. 15. Durant toute la durée du stage, je m engage à faire uniquement les activités qui seront autorisées par le professeur du stage ou le précepteur clinique désigné par l établissement et à suivre rigoureusement les consignes et les instructions qui me seront données pour l accomplissement de ces actes. 16. Durant toute la durée du stage, toute activité non rattachée aux buts du stage à laquelle je déciderais de participer et/ou non autorisée par le professeur sera considérée comme un manquement à mon engagement et pourra conduira à un échec de stage. 17. Je m engage à lire et à suivre les directives dictées par l organisme de soutien au stage «Infirmières et Infirmiers Sans Frontières», notamment le «Code de conduite» de IISF. Mesures de sécurité pour la santé 18. J accepte de recevoir TOUS les vaccins nécessaires à mon milieu de stage (une photocopie de mon carnet de vaccination sera déposée sur Moodle avant mon départ), et ce, conformément aux politiques des milieux de stages et aux recommandations de l Institut National de Santé Publique du Québec (INSPQ) publiées dans le Guide d intervention santé-voyage (dernière mise à jour) et d en présenter la preuve. De même, je dois recevoir le vaccin antirabique. 19. Pour les pays d accueil où se déroule le stage où il y a présence de paludisme, je m engage à prendre quotidiennement la prophylaxie prescrite par mon médecin soit : «Malarone 250 mg / 100 mg (atovaquone, chlorhydrate de proguanil)». 20. Pour les stages en pays étranger, je dois remettre à l UQAT, le formulaire «Certificat de bonne santé physique et mentale» où je déclare toutes mes allergies, prise de médicaments ou pathologies, et ce, dûment signé par mon médecin traitant. 21. Si je présente une allergie de type anaphylactique, telle que l allergie au poisson, fruits de mer, arachides, piqures d insectes, etc., et que je décide de poursuivre le 3 de 7
stage, je déclare assumer totalement et entièrement toute la responsabilité qui pourrait découler de mon choix de participer au stage. Je comprends que j interviendrai dans des milieux cliniques loin des services médicaux d urgence, quelques fois à plusieurs heures de distance avant de rejoindre un milieu hospitalier. 22. Je comprends que les stages en zones tropicales ne sont pas autorisés si je suis en état de grossesse. Dans ce cas, j accepte de déclarer cet état de fait dans les plus brefs délais à mon superviseur de stage. 23. Dans le cas où je suis malade durant mon stage, le professeur responsable m apportera l aide nécessaire dans la mesure de sa capacité. Si le professeur me recommande de consulter une ressource médicale, j accepte de suivre cette recommandation ainsi que l aide médicale qui me sera proposée par les autorités compétentes en place. Si je refuse l aide médicale, je devrai me retirer du stage. 24. Malgré toutes les mesures de sécurité et mesures prophylactiques entreprises pour protéger ma santé, je comprends qu il s agit d un stage comportant certains risques pour ma santé. Ainsi, j assume l entière responsabilité reliée à ces risques personnels et professionnels et, en aucun temps, je ne tiendrai responsable le responsable du programme, la direction départementale, l UQAT, ou tout autre membre faisant partie du stage, incluant les précepteurs de stages ou le personnel des milieux cliniques, des risques réels ou potentiels liés à ce stage. Politique sur la prise de photographie durant le stage 25. J autorise l UQAT à prendre des photos de mon image et/ou à enregistrer mon image et/ou ma voix. Je cède à l UQAT les droits que je détiens ou que je pourrais détenir en vertu du droit à l image ou en vertu des droits d auteur sur lesdits enregistrements et/ou photos, réalisés dans le cadre des cours stages mentionnés en titre. 26. J accorde le droit de reproduire et de diffuser lesdits enregistrements et/ou photos, notamment sur le site web de l UQAT, uniquement à des fins de promotion ou d enseignement, ainsi qu à des fins de recherche, d études ou à des fins éducatives, sans limites quant au temps, au territoire et à l auditoire. 27. De plus, aucune compensation financière ne me sera versée en raison de la présente autorisation et des droits qui y sont cédés. 4 de 7
Engagement formel de l étudiant stagiaire 28. Je comprends que tout manquement prévu à cette déclaration pourra conduire à un échec de stage. Résilitation du stage 29. Je reconnais qu en tout temps, pour des raisons indépendantes de sa volonté ou si ma sécurité et mon intégrité sont menacées, l UQAT peut annuler le stage ou y mettre fin, sans engagement de responsabilité. 5 de 7
AIDE-MÉMOIRE #1 Liste des documents obligatoires à déposer sur Moodle dans la section «Documents à remettre» pour Isabelle Picard agente de stage : Document à remettre Date de remise A Annexe 1 - «Engagement du stagiaire» 3 jours avant la rencontre 2 B Carte d identification du stagiaire (voir exemple) 3 jours avant la rencontre 2 C En cas d urgence (voir exemple) 3 jours avant la rencontre 2 D Carnet de vaccination primaire 1 semaine avant E Carnet de vaccination internationale (si stage en zone tropicale) 1 semaine avant F Preuve d assurance voyage/médicale (si stage à l extérieur du Canada) 1 semaine avant G Billet d avion (si stage à l extérieur du Canada) 1 semaine avant H Passeport (si stage à l extérieur du Canada) 1 semaine avant I Certificat médical - (voir exemple) (si stage à l extérieur du Canada) 1 semaine avant 6 de 7
Signature du contrat d engagement de l étudiant stagiaire Je soussigné,, résidant et domicilié au déclare avoir lu les 29 énoncés du contrat d engagement de l étudiant stagiaire et signe ce document pour y affirmer et confirmer ma compréhension et mon accord implicite. EN FOI DE QUOI, les parties ont signé cette déclaration à (ville), le e jour de 20 Signature : Date : Stagiaire Signature : Date : Témoin à la signature Signature : Date : Mario Brûlé, professeur agrégé en sciences infirmières pratique avancée Déposez la dernière page, page 7, sur Moodle après avoir apposé les signatures. 7 de 7