26/09/2014 BILLEROT Emma L3 CR : BAUMIER Vincent SNP Pr LE CORROLLER 12 pages Anatomie du système nerveux: Base du crâne; Tronc cérébral Plan A. TRONC CEREBRAL I. Vue Latérale II. Organisation du TC - Embryologie III. Plancher du 4ème Ventricule IV. Coupes transversales B. CERVELET I. Archéocervelet II. Paléocervelet II. Néocervelet L'examen sera sous forme de QCMs assez simples, il faut avoir en tête les rôles des différentes structures (ex. les 3 parties du cervelet). A. TRONC CEREBRAL I. Vue Latérale Le tronc cérébral (TC) se situe dans la loge cérébrale postérieure. Il se décompose en 3 étages respectivement de haut en bas : le mésencéphale, le pont, la moelle allongée. Le cervelet est en arrière. Il joue un rôle très important malgré sa petite taille. Il est notamment le siège de pathologies tumorales, dramatiques car l'exérèse chirurgicale est impossible la plupart du temps. Les AVC sont également très sévères et étendus à des zones clés, pouvant mener au décès. Le TC est traversé de haut en bas par : l'aqueduc du mésencéphale une portion dilatée à hauteur du pont : le 4ème ventricule (V4) une portion étroite correspondant au canal de l'épendyme Le Liquide Cérébro-Spinal passe par l'aqueduc du mésencéphale puis sort par l'ouverture médiane de V4 ( ou foramen de MAGENDIE). 1/10
Quatre formations importantes : On trouve au niveau du plancher de V4 des amas de substance grise, les noyaux des nerfs crâniens. Ils peuvent être : moteurs (émergent vers l'avant en direction de leur effecteur comme les muscles de la face) ou sensitifs (reçoivent les informations). Tous les noyaux sont situés en avant du canal épendymaire. Il y a également des voies longues ascendantes sensitives (de la moelle spinale vers le cerveau) et descendantes motrices (du cerveau vers la moelle spinale) qui traversent ce TC. Des voies d'association assurent la communication entre les différentes régions du TC ; la plus importante est le faisceau longitudinal médial entre les noyaux oculomoteurs ( intervient dans l'occulomotricité conjuguée c'est à dire qu'il permet le mouvement coordonné des 2 globes oculaires). Quatrième formation, la formation réticulée (réticulée= filet). Sur le plan microscopique, c'est une formation hybride entre substance grise et substance blanche, c'est de la substance grise prise dans un filet de substance blanche qui est étendue sur toute la hauteur du TC. C'est une structure unique. Elle se situe en avant des noyaux des nerfs crâniens et intervient dans : - la fonction d'éveil (absence=coma) - le contrôle du Système Nerveux Végétatif (fréquence cardiaque, respiratoire, tension artérielle) Elle est sous la dépendance de l'hypothalamus. - la voie de la douleur : elle filtre des informations douloureuses qui arrivent par les voies longues sensitives (beaucoup d'informations douloureuses ne sont pas perçues par le cortex). En son absence, on serait inondé d'informations douloureuses inutiles. 2/10
Les pathologies du TC sont : le traumatisme (avec comme conséquences : coma, troubles neuro-végétatifs, hyperalgie), l'avc, les tumeurs, l'hydrocéphalie (obstacle au niveau du trou de MAGENDIE => dilatation des 4 ventricules), les pathologies inflammatoires du SNC (notamment la sclérose en plaque). Toutes les pathologies du TC peuvent donc entraîner un déficit sur les nerfs crâniens, sur les voies longues, les voies d'association et la formation réticulée. II. Organisation du TC Embryologie Au niveau du cerveau, la majorité de la substance grise est en périphérie au niveau du cortex (hormis les noyaux gris centraux). Dans le TC, l'organisation est particulière, plus primitive : la substance grise va être centrale et la substance blanche périphérique. Il ne possède pas de cortex. Le tube neural est percé par un épendyme primitif central contenant le LCS. Les deux parties ventrales du tube neural vont s'ouvrir comme un livre et on retrouve une substance blanche ventrale qui correspond aux voies longues ventrales. La substance grise centrale va se placer au niveau du plancher de V4. La cavité épendymaire ou épendyme primitif devient donc V4. On va décrire un système de colonnes caractéristiques du TC, elles sont au nombre de 6 : 3 colonnes motrices para-médianes et 3 sensitives latérales. Les noyaux des nerfs crâniens vont donc être organisés de manière embryologique en 3 colonnes pour chaque type de noyau. 3/10
III. Plancher du 4ème ventricule On peut observer le losange de la fosse rhomboïde, il forme le plancher de V4. En bas, on a la moelle allongée. Notez la naissance du nerf IV (Trochléaire) à la partie inférieure du sillon cruciforme, c'est le seul nerf qui naît à l'arrière (puis devient antérieur). Côté gauche : les reliefs anatomiques 1. Corps géniculés (latéral en haut, médial en bas). Ils sont collés au thalamus (leur rôle est de lui faire parvenir les informations sensorielles) et appartiennent donc au diencéphale. Ils correspondent au métathalamus. 2. Colliculi supérieur et inférieur : petits cerveaux réflexes situés sur les voies respectivement visuelle (supérieur) et auditive (inférieur). Ils assurent la protection de l'intégrité physique. Des bras les relient aux corps géniculés. 3. Frein (porte le voile supérieur de V4) 4. Pédoncule cérébelleux moyen (pont cervelet) 4/10
5. Pédoncules cérébelleux supérieur (mésencéphale cervelet) et inférieur (moelle allongée cervelet) Ces pédoncules cérébelleux sont des ponts de substance blanche qui relient TC et cervelet. 6. Dépression en sablier (formant les fovéas supérieure et inférieure) 7. Aire vestibulaire à l'angle de V4 (surélévation) 8. Tubercule gracile et 9. Tubercule cunéiforme : arrivée des fibres de la sensibilité épicritique (fine) et proprioceptive conscientes à l'exclusion des voies thermoalgiques. 10. Eminence médiale 11. Colliculus facial 12. Trigone de l'hypoglosse (dedans) 13. Trigone du vague (dehors) 14. Glande pinéale (ou épiphyse). Elle fabrique la mélatonine, hormone du dynamisme qui règle le rythme circadien (veille/sommeil). Ainsi le vieillissement est associé à une diminution de cette hormone expliquant les problèmes associés aux vieux ( lenteur, troubles du sommeil..) Côté droit : l'organisation fonctionnelle (les noyaux des nerfs crâniens). Colonne I : somato-motrice somitique (la face a une double origine embryologique somitique et branchiale). Elle comprend les noyaux des nerfs oculomoteurs : III (oculomoteur), IV (trochléaire), VI (abducens) et du XII (hypoglosse) les plus à gauche sur le schéma. Colonne II : somato-motrice branchiale (éléments dérivés des arcs branchiaux) comprend de haut en bas les noyaux du Vm (pour moteur : contrôle des muscles masticateurs), VII (facial) et des nerfs mixtes IX (glossopharyngien :déglutition), X (motricité des cordes vocales : phonation) et XI (nerf de la céphalogyrie, permettant de tourner la tête : innervation du sterno-cléido-mastoïdien et du trapèze) 2ème colonne sur le schéma. Colonne III : viscéro-motrice (motricité végétative) comprend les noyaux des nerfs IIIa (pour accessoire, responsable de la contraction pupillaire ou myosis sous l'influence de la lumière ou de substances comme les drogues et médicaments), VII L (pour la motricité lacrymo-muco-nasale : larmes, mucus, congestion des fosses nasales), VIIs (salivaire supérieur : innerve les glandes submandibulaires et sublinguales), IXs (salivaire inférieur pour la parotide) et Xcpe (cardio-pneumo-entérique pour la motricité cardiaque, de l'arbre bronchique et du tube digestif. Il est parasympathique : ralentissement du rythme cardiaque, bronchoconstriction et accélération du transit) 3ème colonne sur le schéma. Colonne IV : sensibilité viscérale ; comprenant les noyaux viscéro-sensitifs des nerfs IX' (pour le glomus carotidien ; c'est un barorécepteur et chémorécepteur situé au niveau de la bifurcation carotidienne. Il enregistre la pression et le ph sanguin et agit sur le rythme cardiaque pour maintenir une oxygénation cérébrale satisfaisante) et X' (noyau viscéro-sensitif du X = noyau dorsal, pour l'innervation viscérale du cœur, des bronches et du tube digestif. Les informations vont être de 2 types : adaptation fonctionnelle ou douleur viscérale) Colonne V : sensibilité proprioceptive ; comprenant les noyaux des nerfs Vm' (pour mésencéphalique, impliqué dans la proprioception de la manducation = succion et mastication. Les capteurs des articulations temporo-mandibulaires fonctionnent en synergie de tous les muscles masticateurs ce qui évite des mouvements désordonnés) et VIII (les noyaux vestibulaires : c'est un groupe de noyaux important pour les informations de l'équilibre). Colonne VI : sensibilité viscérale épicritique = fine avec le noyau principal du V (trijumeau, pour les 3 étages de la face et la cornée), les noyaux des nerfs VII (supérieur, pour les 2/3 antérieurs de la langue) et IX '' (inférieur, pour le 1/3 postérieur de la langue) pour la sensibilité gustative et le noyau du X'' pour la sensibilité laryngée. Pas besoin de s'acharner à apprendre tous les détails, l'idée est surtout de retenir l'organisation non aléatoire en colonnes! 5/10
IV. Coupes transversales Pont (coupe basse) Le pont présente des faisceaux de substance blanche : le lemnisque médial :voie de la sensibilité épicritique et proprioceptive consciente à l'exception de la douleur. Il correspond aux fibres des tubercules gracile et cunéiforme. le faisceau longitudinal médial :association entre les noyaux oculomoteurs. les noyaux du pont qui forment un ensemble. la formation réticulée en arrière des noyaux du pont. Au niveau du pont, naissent les noyaux des nerfs VI et VII. Le nerf VI émerge à la partie antérieure du TC. Pour le nerf VII, il y a 3 noyaux de naissance : 2 moteurs et 1 sensitif 1. le noyau principal du VII qui s'enroule autour du noyau du VI pour former le colliculus facial avant de rejoindre le nerf facial (muscles de la mimique faciale, motricité volontaire). 2. le noyau salivaire supérieur pour les glandes submandibulaires et sublinguales (motricité végétative) 3. un noyau sensitif qui reçoit les informations gustatives des 2/3 supérieurs de la langue. 6/10
Moelle allongée (région du bulbe) La voie longue est représentée par la pyramide bulbaire qui porte le faisceau pyramidal, responsable de la motricité volontaire. L'olive bulbaire quant à elle a un rôle dans la motricité extra pyramidale, pour les mouvements automatiques (accompagnement du mouvement volontaire = motricité pyramidale). Au niveau du bulbe, on trouve les noyaux des nerfs V, X et XII. Pour le nerf X (vague), on a 4 noyaux: 2 moteurs et 2 sensitifs 1. noyau viscéro-moteur (cœur, bronches, intestins) 2. noyau somato-moteur branchial (cordes vocales) 3. noyau viscéro-sensitif (colonne IV ; sensibilité viscérale du cœur, bronches, intestins) 4. noyau de la sensibilité épicritique du larynx (colonne VI) Pour le XII (hypoglosse), on a 1 seul noyau moteur qui émerge vers l'avant. Certains AVC n'endommagent qu'une partie des structures. Le Syndrome de Wallenberg est lié à un infarctus de la région latérale du bulbe (encerclée par des points sur le schéma). Les conséquences cliniques sont caractéristiques : une atteinte des nerfs mixtes IX, X, XI qui se manifeste par des troubles de la déglutition ; un Syndrome Claude Bernard-Horner (myosis + ptosis + énophtalmie par interruption des fibres du Système Nerveux Autonome de la région), une hémianesthésie dissociée avec une hémianesthésie thermoalgique de l'hémicorps controlatéral à l'infarctus ainsi qu'une hémianesthésie de la face (car atteinte du noyau principal du V). C'est un exemple de syndrome alterne du TC. 7/10
B. CERVELET Vues latérales du TC et du cervelet. I. Archéocervelet C'est la partie la plus ancienne du cervelet. Localisé à la partie antéro-inférieure du cervelet, il intervient dans l'équilibre (ou équilibration ). Il est commun aux organismes primitifs, on le retrouve chez les poissons (orientation par rapport à la surface de l'eau) et est en relation avec le labyrinthe de l'oreille interne (3 canaux semi-circulaires, utricule et saccule). Les canaux semi-circulaires sont sensibles aux mouvements rotatoires et l'utricule/saccule au mouvement d'accélération et de décélération. Saccule et utricule sont remplis de liquide endolymphatique et vont capter les mouvements grâce à des cellules ciliées. Le noyau vestibulaire (VIII) reçoit les informations des 2 labyrinthes bilatéraux, puis les transmet au cortex de l'archéocervelet ; elles sont alors transmises au noyau fastigial qui pour finir les renvoie au noyau vestibulaire. Le noyau vestibulaire va agir sur : - les noyaux des nerfs III, IV, VI et XI : c'est la fixation oculaire. - les muscles axiaux (ex. grand fessier) via le faisceau vestibulo-spinal : en se contractant, ils vont avoir une action anti-gravitaire (conservation de la position érigée) - le cortex cérébral lorsque c'est nécessaire (accélération puissante) 8/10
II. Paléocervelet Il est un peu moins primitif (apparition quand les espèces animales ont quitté l'eau et ont été exposées à la gravité). Il intervient dans le tonus postural. Son cortex est plus épais, il reçoit les informations sensitives du faisceau spino-cérébelleux rattachées à la proprioception inconsciente. Ainsi, il y a des informations des membres et du tronc qui viennent directement renseigner le paléocervelet et qui ne parviendront jamais au cortex cérébral. Il agit sur les noyaux interposés (emboliforme et globuleux) qui jouent le rôle d'effecteur sur 2 cibles : - les noyaux gris centraux (noyau lenticulaire + thalamus ; réponse : motricité automatique extrapyramidale) - le noyau rouge qui donne suite au faisceau rubro-spinal (extrapyramidal) qui va faciliter le mouvement des muscles posturaux : influence tonique facilitatrice. L'archéo et le paléocervelet sont souvent atteints ensemble = Syndrome cérébelleux statique qui associe des troubles de l'équilibre et du tonus. 9/10
III. Néocervelet C'est la partie la plus récente. On le retrouve chez les mammifères. Il intervient dans le contrôle des mouvements volontaires. Il va recevoir des informations sensitives et visuelles. Le cortex néo-cérébelleux va les intégrer et les envoyer a son effecteur = le noyau dentelé qui peut agir sur le noyau rouge (relais : faisceau rubro-spinal) ou le cortex cérébral via les noyaux gris centraux (relais : thalamus) pour ajuster le mouvement. Le cortex cérébral via la voie cortico-spinale engendre un mouvement volontaire qui fait un relais au niveau des noyaux du pont. => le néo cervelet contrôle le mouvement volontaire dès le début de son exécution. On a donc formation d'une boucle fermée cortico-ponto-cérébello-corticale (permet de répéter un mouvement sans le faire). Exemple: les skieurs avant une course refont le tracé du slalom dans leur tête, pas besoin d'y passer cent fois. Le Syndrome cérébelleux cinétique chez l'adulte s'accompagne d'une dysmétrie. Les sujets sont incapables de contrôler les mouvements fins (dessin, voix...). Le signe de Romberg est typique de ce syndrome (aussi appelé Ataxie Cérébelleuse). Le sujet est instable debout, pieds rapprochés. On regarde ce qu'il se passe à l'ouverture des yeux : si amélioration de l'instabilité, le cervelet est fonctionnel, si absence d'amélioration, le cervelet ne fonctionne plus : signe de Romberg négatif (cas de l'ataxie cérébelleuse). 10/10