*pompe P.C.A.ou A.C.P. : Analgésie contrôlée par le patient

POSE D UNE POMPE P.C.A.* DE MORPHINE SUR VOIE VEINEUSE CENTRALE *pompe P.C.A.ou A.C.P. : Analgésie contrôlée par le patient VERSION N 1 Page 1/13 Date de validation : 20/03/2007 I. Définition Soins infirmiers permettant d assurer la pose d une pompe P.C.A. sur une chambre implantable dans les conditions d hygiène et de sécurité optimales pour l enfant. II. Objectifs Assurer la prise en charge optimale de la douleur, Optimiser la continuité d administration d un antalgique majeur, Prévenir les risques de surdosage en morphine par le cumul de bolus, Assurer la qualité et la sécurité de la manipulation des chambres implantables en respectant les règles d hygiènes strictes qui s imposent, Assurer l homogénéité des pratiques infirmière, Donner des conseils adaptés à l enfant et sa famille. III. Population concernée Population cible : l enfant et sa famille. Professionnels responsables : Infirmier(e)s Diplômée d Etat (IDE), Infirmier(e)s Puéricultrice Diplômée d Etat (IPDE). IV. Pré requis et indications 1. Pré requis: Patient porteur d une voie veineuse centrale, Vérification de la prescription médicale (Annexe III : prescription de la pompe P.C.A. pour douleur chronique en pédiatrie p.12), Information (complément d informations donné et réponse aux questions), Vérification du matériel déjà en place le cas échéant, Vérification du point de ponction (absence de signes locaux d infection), Recommandation d utilisation de l aiguille de perfusion si prescription de perfusions associées. 2. Indications: Patient algique nécessitant l administration de morphinique par voie intraveineuse. Copyright ONCORA 2007-2008, Tous droits réservés. 1/13

V. Risques encourus 1. Liés à la morphine : Surdosage lié à la prescription ou à la préparation et la programmation de la pompe P.C.A., Attention, incompatibilité de la morphine avec certains produits (exemple : 5 FU). 2. Liés à la voie veineuse centrale : Infectieux lié le plus souvent à un non respect des règles d hygiène, il est proportionnel au nombre de manipulations. Thrombose veineuse liée à : - La pathologie sous-jacente (compression ou envahissement médiastinal), - Aux types de cancer, - Aux antécédents de radiothérapie, - Certain type de chimiothérapies, - Aux mélanges nutritifs. Dysfonctionnement avec absence de reflux sanguin lié à : - La formation d un précipité entre des produits incompatibles ou lors de l administration de produits sanguins (absence de rinçage), - La formation d une gaine de fibrine à l extrémité distale du cathéter faisant clapet sur l orifice (absence de retour sanguin mais injection possible), - Un mauvais positionnement du cathéter. Extravasation par diffusion de produits dans les tissus pouvant aller jusqu à la nécrose liée à : - Une mauvaise insertion de l aiguille, ou à un déplacement secondaire de celle-ci, - Une désinsertion du cathéter ou rupture d une partie du cathéter. Déplacement du matériel lié à : - Une migration complète ou incomplète du cathéter par mauvaise fixation au niveau de la bague, - Une hyperpression lors d une injection par utilisation d une seringue d un volume < à 10 ml, - Des traumatismes répétés, - Au syndrome de la pince costoclaviculaire par proximité du cathéter avec l articulation costoclaviculaire, - Une mauvaise fixation de la chambre implantable qui peut alors migrer ou se retourner. - Embolie gazeuse liée à un matériel externe défectueux ou à un non respect des bonnes pratiques. - Phlébite du membre supérieur du côté de la chambre implantable lié à une migration d un thrombus. Copyright ONCORA 2007-2008, Tous droits réservés. 2/13

VI. Préparation à la manipulation L IDE vérifie auprès du patient le type de matériel posé (carnet de surveillance précisant la présence ou non d une valve de Groshung sur le cathéter). Elle informe l enfant et sa famille du type de soin qui sera réalisé et installe l enfant. ATTENTION Décubitus dorsal strict pour la pose de l aiguille, Branchement de la pompe P.C.A. au plus près du point de ponction sans raccord supplémentaire. L IDE vérifie : - L état cutané du site d injection (absence de signes locaux d infection), - La position de la chambre implantable. VII. Matériel Pansement pour une pose d une pompe P.C.A. sur une chambre implantable 1. 2 champs stériles, 2. Aiguille de perfusion ou aiguille de perfusion avec Y anti-reflux, 3. Seringue de 20 ml 4. Un trocart, 5. Sérum physiologique, 6. Compresses stériles, 7. Gants stériles, 8. Eventuellement des pinces stériles, 9. 2 masques, 10. Bandelettes adhésives stériles, 11. Ciseaux ou lame stérile, 12. Pansement adhésif transparent stérile, 13. Antiseptique (gamme polyvidone iodée ou chlorhéxidine alcoolique), 14. Eau stérile, 15. Gants à usage unique, 16. Pompe P.C.A. + tubulure P.C.A. anti reflux, 17. Sac poubelle, 18. Container à aiguille. Copyright ONCORA 2007-2008, Tous droits réservés. 3/13

VIII. Technique Pansement : La réfection du pansement avec changement d aiguille doit se faire tous les 7 à 10 jours au maximum. Dans l intervalle entre les 2 réfections, si le pansement n est plus occlusif, s il est souillé ou si le système ne présente plus de reflux sanguin, un pansement de propreté doit être refait. Une ou deux heures avant la pose de l aiguille, l IDE peut proposer au patient d appliquer un patch anti-douleur après nettoyage local au savon. Pansement pour une pose d une pompe P.C.A. avec aiguille sur chambre implantable 1. Faire un lavage simple des mains ou friction avec une solution hydro alcoolique (S.H.A.), 2. Préparer le matériel, 3. Mettre en place des masques (patient, IDE), 4. Faire un lavage antiseptique ou friction avec une S.H.A., 5. Faire antisepsie au niveau du site en 5 temps (pinces ou gants stériles), 6. Mettre en place des gants stériles, 7. Purger l aiguille avec le sérum physiologique, 8. Mettre en place le champ stérile sur le patient, 9. Maintenir entre 2 doigts le boîtier, 10. Piquer perpendiculairement en appuyant avec l index au niveau de la courbure à 90 de l aiguille, 11. Vérifier le reflux sanguin (selon les recommandations du fabricant), 12. Rincer le système, 13. Fixer l aiguille à l aide des bandelettes adhésives, 14. Mettre un pansement occlusif transparent, 15. Brancher le prolongateur de la pompe P.C.A. au niveau de la connexion Luer Lock du site Y (bouchon beige), 16. Faire un bolus de 0,5 ml de morphine correspondant au volume du raccord de l aiguille, 17. Mise en route de la pompe P.C.A., préalablement programmée, Copyright ONCORA 2007-2008, Tous droits réservés. 4/13

18. Si besoin, brancher une perfusion (sur prescription médicale) en dérivation au niveau du capuchon d injection (bouchon bleu), 19. Oter les gants, 20. Faire une boucle de sécurité, 21. Mettre la date sur le pansement, 22. Eliminer les déchets, 23. Faire un lavage simple des mains ou S.H.A., 24. Transcrire sur le dossier de soins infirmier (état cutané, reflux sanguin, les réactions du patient, le type d aiguille utilisé, les informations spécifiques à la pompe P.C.A.). IX. Surveillance Risque Surveillance En lien avec la VVC Infectieux Thrombose - Absence de signes locaux d infection au point de ponction (inflammation, douleur, écoulement) - Absence de signes cliniques évocateurs (fièvre, frissons, vomissements). - Présence d un reflux sanguin (selon les recommandations du fabricant), - Absence d œdème local. Dysfonctionnement du site Extravasation - Présence d un reflux sanguin (selon les recommandations du fabricant), - Injection sans résistance, - Présence d un bon débit - Présence d un reflux sanguin (selon les recommandations du fabricant), - Absence de douleur, - Absence d œdème, de rougeur et d induration, - S assurer de la bonne fixation de l aiguille. Copyright ONCORA 2007-2008, Tous droits réservés. 5/13

Risques Surveillances Déplacement du matériel Embolie gazeuse - Chambre implantable en place et bonne fixation sous cutanée, - Présence d un reflux sanguin (selon les recommandations du fabricant), - Absence de douleur lors des injections, - Débit régulier quelque soit le positionnement du bras. - S assurer de l intégrité du matériel, - Pansement refait en décubitus dorsal strict. Phlébite du membre supérieur - Absence de douleur, de rougeur, d œdème au niveau du membre. En lien avec la pompe P.C.A. de morphine Surdosage - Fréquence respiratoire normale supérieure à 8/mm. Nota bene : pour la surveillance des effets secondaires liés à la morphine, se référer à la feuille de surveillance de la pompe P.C.A. (Annexe II : Fiche surveillance de la pompe P.C.A. : douleur chronique, p. 11). Conseil à donner au moment du départ du patient (Annexe I : Fiche d informations destinée aux patients, p.9) Conseils en lien avec la chambre implantable : L IDE informe le patient qu il doit surveiller localement l intégrité de l état cutané de la chambre implantable et la bonne position de celle-ci. Elle lui remet sa carte de surveillance et l informe qu il doit toujours l avoir sur lui et qu il doit la transmettre aux équipes soignantes qui auront à manipuler sa chambre implantable. Conseils en lien avec la pompe P.C.A. (alarme). Copyright ONCORA 2007-2008, Tous droits réservés. 6/13

Conseils en lien avec la gestion de la pompe P.C.A. par le patient : L IDE fait un rappel auprès du patient concernant la bonne gestion de la pompe. Le patient ne doit pas laisser s installer les phénomènes douloureux, il faut anticiper et s administrer les bolus lorsqu il sent arriver la douleur ou lorsque celle-ci risque d être déclenchée par une mobilisation ou un geste invasif. Par ailleurs, si le patient reste douloureux malgré les bolus effectués, il faudra qu il se manifeste pour que la prescription soit réévaluée par le médecin. L IDE informe le patient des différents effets secondaires spécifiques à la morphine : La constipation (systématique pendant toute la durée du traitement) et les différents moyens pour y remédier (conseils diététiques, ordonnance lors de la sortie de médicaments accélérateurs du transit). Les nausées, la somnolence sont des effets secondaires fréquents lors de la mise en route de la pompe P.C.A., notamment lorsqu il y a augmentation progressive du débit de base. Ces effets sont normaux lors des trois premiers jours de la mise en route. Si les nausées voire les vomissements sont trop gênant pour le patient, le médecin traitant ou le médecin référent pourra lui prescrire des antiémétiques. Toutefois, ces effets disparaissent en quelques jours. Prurit. Rétention urinaire (d autant plus fréquent que l enfant est plus petit). Copyright ONCORA 2007-2008, Tous droits réservés. 7/13

X. Bibliographie 1. Décret n 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier (JO numéro 63 du 16 mars 1993). 2. Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer : «infection et cancer», Paris, Edition John Libbey Eurotext, 1999. 3. Hoerni B., Mortureux A., Kanto G. : Les nouveaux cahiers de l infirmière «soins infirmiers aux personnes atteintes d hémopathies et de cancers». Edition Masson 1999. 4. Le comite technique national des infections nosocomiale : 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. 2 ème Edition, NHA, 1999. 5. Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales de l inter région paris nord «le cathéterisme veineux guide des bonnes pratiques» 2 ème version, octobre 2001. 6. ANAES : Evaluation de la qualité de l utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantable. Décembre 2000. Copyright ONCORA 2007-2008, Tous droits réservés. 8/13

Annexe I : FICHE D INFORMATION DESTINEE AUX PATIENTS Madame, Monsieur, Vous êtes porteur d'un site implanté. Votre médecin vous a recommandé la pose d'une chambre implantable car votre traitement nécessite de fréquentes administrations de médicaments et de perfusions. Ce site permet : De préserver les veines de vos bras, De recevoir vos chimiothérapies et autres traitements avec moins de désagrément, en préservant votre confort de vie et vos activités quotidiennes. 1. Qu est-ce qu une chambre implantable? C'est un système implanté sous la peau, en général au niveau de la poitrine ou du thorax, qui permet l'injection de médicaments dans la circulation sanguine ou des prélèvements sanguins (selon les recommandations du fabricant) par une simple piqûre. Il se compose de 2 parties : La chambre d'injection, sorte de capsule très solide dont la partie supérieure faite d'un disque en silicone (le septum) est destinée à recevoir de multiples piqûres. Le cathéter, fin tuyau très souple, dont une extrémité est placée dans une veine profonde et l'autre reliée à la chambre. 2. Recommandations importantes Juste après la pose : Avant l'ablation des fils par une infirmière, un pansement est nécessaire. Les fils de l'incision cutanée doivent être retirés 10 à 12 jours après la pose de votre chambre implantable. Un simple pansement sera ôté au bout de 24 heures. Ensuite, le pansement est inutile, et vous pourrez prendre librement douches et bains selon vos habitudes (sauf contre-indication particulière de l'équipe soignante). Surveillance : CONTACTEZ L'HOPITAL pour avoir des conseils du médecin hospitalier responsable. Si vous ressentez ou observez : Un gonflement, Une douleur importante, Une rougeur, Un écoulement au niveau de la cicatrice, Une fièvre à 38 /38 5 ou des frissons, Une gêne respiratoire. Au niveau du site ou de votre bras Copyright ONCORA 2007-2008, Tous droits réservés. 9/13

Entretien habituel: Votre site doit être RINCE au sérum physiologique en pression par une IDE après chaque utilisation et selon les recommandations du fabricant, pour garantir son bon fonctionnement. Une prescription de patch anti-douleur peut être proposée après lavage local au savon. Il faut appliquer le patch sur la chambre implantable au moins 1 heure avant la pose d une aiguille de Huber. Nota Bene : si vous partez à votre domicile avec une aiguille branchée sur votre chambre implantable, votre pansement et le changement de l aiguille devront se faire tous les 5 à 7 jours. 3. Combien de temps allez-vous garder votre site? Ce temps dépend de la durée de votre traitement et des prescriptions médicales. Il est habituel de conserver le site implanté pendant 3 à 4 mois après la fin de l'ensemble du traitement. Toutefois, si le site vous gène, parlez-en à votre médecin. L ablation du site est réalisée avec l'accord de votre médecin, sur rendez-vous, à l'hôpital et sous anesthésie locale ou générale. 4. Habitudes de vie La présence de votre chambre implantable ne doit pas entraver vos habitudes de vie. Il convient cependant d éviter : Les mouvements violents répétés tels que : fendre du bois, pratiquer du tennis Les chocs tels que recul du fusil, les sports violents (rugby). Sachez que le port de la ceinture de sécurité reste obligatoire. Nota bene : Signalez tout choc dans la région de la chambre implantable à votre médecin. 5. Carnet de suivi Un carnet de suivi doit vous être remis. Vous devez le porter sur vous et le présenter à toute personne amenée à utiliser votre chambre implantable, ceci afin que les bonnes pratiques d utilisation et d entretien soit bien respecté. Toutes les manipulations doivent être consignées sur ce carnet de suivi. Copyright ONCORA 2007-2008, Tous droits réservés. 10/13

Annexe II : FICHE DE SURVEILLANCE DE LA POMPE P.C.A. : DOULEUR CHRONIQUE Jour Heure Surveillance/ H Infirmière Fréquence respiratoire (cycles/minute) EVA Sédation 1 : éveillé 2 : éveillable (verbale) 3 : éveillable (tactile) 4 : non éveillable Effets secondaires - constipation (C) - vomissements, nausées (V) - prurit (P) - rétention urinaire (RU) Nb de doses reçues = Nb de doses reçues = Nb de doses reçues = Bilan / 24 h (matin) Nb de doses tentés = Nb de doses tentés = Nb de doses tentés = Recharge casette Remise à zéro doses Dose totale en mg = Dose totale en mg = Dose totale en mg = OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Copyright ONCORA 2007-2008, Tous droits réservés. 11/13

Annexe III : PRESCRIPTION DE LA POMPE P.C.A. POUR DOULEUR CHRONIQUE EN PEDIATRIE Etiquette de l enfant Date : / / / Poids :. / Kg Médecin : MORPHINE Protocole Posologie Posologie Posologie Posologie Posologie Pédiatrie J J J J J Date : / Date : / Date : / Date : / Date : / Volume résiduel (ml) 100 ml Unités (mg) Mg Concentration (mg/ml) 1 mg/ 1ml Débit continu (mg/kg) 0,02 Dose sur demande (mg/kg) 0,025 Verrou Dose (minute) 10, Doses par heure 3 Dose max sur 24h (mg/kg) 2,3 Remplissage cassette 100 mg Signature du médecin (lisible) Prescription réalisée Signature IDE (lisible) Durée estimée d utilisation de la pompe Copyright ONCORA 2007-2008, Tous droits réservés. 12/13

TRAITEMENT DES EFFETS SECONDAIRES Dépression respiratoire : Avant 1 an fréquence < 20/min Entre 1 an et 5 ans fréquence < 15/min Au de là de 5 ans fréquence respiratoire < 10/min Arrêt P.C.A. / O2 / Naloxone chlorhydrate 2 à 4 µg/ kg (Naloxone chlorhydrate : 1ml = 400 µg) Appel au médecin Brancher la tubulure de la pompe au plus près du point de ponction de la VVC. La tubulure adaptée à la pompe possède une valve anti-retour (attention au sens de branchement). Copyright ONCORA 2007-2008, Tous droits réservés. 13/13