Le traitement de fond de la maladie asthmatique chez l adulte Formation médicale continue des médecins généralistes Dr Hakima OUKSEL Département de Pneumologie 1
Le traitement de fond de l asthme 1. Est bien de l asthme? 2. Quelle est la sévérité de l asthme? 3. Quel traitement de fond initial instaurer? 4. Quel est le contrôle de l asthme? 5. Quel ajustement du traitement de fond pour un contrôle optimal? 2
Est-ce bien de l asthme? Clinique q Antécédents Ø Familiaux d asthme Ø Enfance : ü infections respiratoires répétées : Bronchiolites du nourrisson Notion de bronchites à répétition = asthme ü Épisodes de toux répétés : équivalent asthme Ø Terrain atopique associé : eczéma, allergies 3
Est-ce bien de l asthme? Clinique q Histoire des symptômes Ø Variabilité, réversibilité +++ ü Gênes intermittentes, spontanées ou à l effort ü Cédant spontanément ou sous traitement B2+ Ø Gênes respiratoires sifflantes ou non ü Tout sifflement ne signifie pas asthme Ø Symptômes au petit matin (toux, oppression thoraciques, gêne respiratoire): réveils nocturnes 4
Est- ce bien de l asthme? Clinique q Facteurs déclenchants Ø Infections virales Ø Allergènes : acariens de la poussière, pollens, squames d animaux Ø Exercice physique Ø Irritants : tabac, aérosols chimiques, variations de température Ø Médicaments: aspirine, B bloquants Ø Emotions, stress 5
Est ce bien de l asthme? Le DEP (Peak Flow) q Aide importante au cabinet ou à domicile pour le diagnostic et le suivi Ø dans l idéal :se compare au DEP optimal du patient si TVO Ø En faveur du diagnostic d asthme: ü Amélioration après B2+ de 60l/min ou 20% du DEP avant B2+, ü Ou amélioration du DEP entre le matin et le soir de plus de 20% 6
L asthme se confirme par des EFR q La spirométrie avec test de réversibilité aux B2 + q Confirme le diagnostic d asthme Ø Une augmentation du VEMS 12% et 200 ml après B2+ : = réversibilité Ø Compatible avec un asthme Ø Non constant Ø Intérêt de réitérer le test de réversibilité 7
MESSAGES CLES q Asthme : diagnostic clinique q Asthme se confirme par des EFR (DEP, VEMS) avec test de réversibilité aux B2+ 8
Quelle est la sévérité de l asthme? q La sévérité s évalue sur l histoire de l asthme sur l année (ou 6 mois) q Patient vierge de traitement 9
Symptômes Diurnes Symptômes nocturnes Σ <1/sem Pas de Σ et DEP nl entre les crises. 2/mois Critères de sévérité Σ 1/sem et < 1 fois/j Crises pouvant altérer les activités >2/mois Σ quotidiens Utilisation tous les j de B2+ rapides Activités normales perturbées/crises > 1/sem Σ permanents Activité physique limitée. Fréquents DEP ou VEMS Stades Sévérité Stratégies Thérapeutiques 80 % préd Δ DEP <20% Intermittent B2CA à la demande 80 % préd Δ DEP 20-30% Persistant Léger 60%-80% préd Δ DEP>30% Persistant modéré 60 % préd Δ DEP >30% Persistant sévère Contrôle de l environnement et éducation thérapeutique CSI seuls faibles doses 250µg x 2/j CSI moy doses 500 à 1000µg x 2/j +B2LA (le plus souvent) CSI fortes doses 500-1000µgx2/J + B2LA + cure courte de CSO (1 mg/ 10 kg/j sur 5-8 j
Stades Sévérité Stratégies thérapeutiques Intermittent Persistant Léger Persistant modéré Persistant sévère Stratégies Thérapeutiques B2CA à la demande CSI seuls faibles doses 250µg x 2/j + B2CA CSI moyennes doses : 500 à 1000µg x 2/j +B2LA + B2CA CSI fortes doses 500-1000µg x2/j + B2LA + B2CA + cure courte de CSO (1 mg/ kg/j sur 5-8 j SUIVI Clinique et DEP à 1 an sauf si exacerbation RV dans 2 à 4 semaines (clinique et DEP) RV dans 2 à 4 semaines (clinique et DEP) RV dans 8 jours AVEC SPIROMETRIE Evaluation du contrôle de l asthme 11
Critères de contrôle de l'asthme selon GINA (sur 1 mois) Caractéristiques Symptômes journaliers Contrôlé (tous les critères suivants) Aucun ( 2/semaine) Partiellement contrôlé (au l un de ces éléments lors d une même semaine) Limitation des activités Aucune Présente (au moins 1) Symptômes nocturnes (réveils) Non contrôlé > 2/Semaine 3 manifestations d asthme partiellement contrôlé dans une semaine Aucun Présents (au moins 1) Nécessité d un recours au traitement de la gène Fonction respiratoire (VEMS ou DEP) Aucun ( 2/semaine) Normal > 2/Semaine < 80% de la valeur prédite ou de la valeur maximale personnelle atteinte 12
Contrôle de l asthme: stratégies thérapeutiques DESCENDRE Paliers thérapeutiques MONTER Traitement de fond Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Aucun *Patient naïf avec symptômes diurnes occasionnels ( 2/sem ou moins fréquents si symptômes nocturnes), de courte durée (moins de qq h)= palier 1 * Patient naïf avec asthme persistant: débuter la prise en charge au palier 2. Si le patient est très symptomatique, débuter directement au palier 3 * Enfants moins de 5 ans: le palier 2 avec une dose faible de CSI est le traitement initial recommandé Contrôle de l environnement et éducation Choisir une option CSI *faibles doses Antileucotriè nes (ALT)** B2CA à la demande Choisir une option CSI faible dose +B2LA CSI dose moyenne ou élevée CSI doses faibles + ALT CSI faible dose + théophylline LP Ajouter un ou plus CSI doses moy ou élevées + B2LA ATL Théophylline LP Ajouter un ou les deux CSO orale à la plus faible dose Anti-IgE 13
MESSAGES CLES q Le contrôle de l asthme s évalue sur un mois. q Un patient est bien contrôlé s il a moins de 2 petites crises par semaine cédant rapidement et pouvant vivre normalement entre les crises sans aucune gêne q Tous les autres nécessitent un ajustement de leur traitement en fonction des symptômes et des EFR 14
Corticoïdes inhalés: asthme persistant DCI$ FORME$ SPECIALITE$ POSOLOGIE$ Beclométhasone$ Suspension$ BECOTIDE$250$ $ 1$à$2$bffées$ QVAR$autohaler$100$ x2$/j$ Budesonide$ PULMICORT$200$ Fluticasone$ FLIXOTIDE$250$ Beclométhasone$ Poudre$ MIFLASONE$aerolizer$ 200,$400$ 1$à$2$bffées$x$ 2/j$ Budesonide$ Fluticasone$ $ MIFLONIL$200,$400$ NOVOPULMON$ novolizer$200,$400$ PULMICORT$ Turbuhaler$200,$ 400$ FLIXOTIDE$diskus$ 250,$500$ 1$voire$2$ bffées/j$ 15
β2 agonistes de longue durée d action (suspension) DCI Spécialités Posologies Effets II Formotérol Formoair 12µg x 2/ j voire 24µg x 2/ j Tachycardie, palpitations, tremblements, céphalées. Salmétérol Serevent 50µg x 2/j ou 100µg x 2/j A dose élevée : hypokaliémie, hyperglycémie β2 agonistes de longue durée d action (poudre) DCI Spécialités Posologies Effets II Formotérol Salmétérol Asmelor Novolizer Foradil Serevent Diskus 12µg x 2/ j ou 24µg x 2/ j Tachycardie, palpitations, tremblements, céphalées. A dose élevée : hypokaliémie, 50 µg x 2 ou 100 µg x 2/j hyperglycémie Irritation oro-pharyngée, enrouement
Associations fixes : corticoïdes + β2 agonistes LDA DCI Spécialités Posologies Effets II Béclométasone + formotérol Innovair (solution) (béclométasone/formotérol) 100µg/6µg Adulte : 1 à 2 Bf x2/j Budésonide + formotérol Fluticasone + Salmétérol Symbicort Turbuhaler (poudre) (budésonide/formotérol) 100µg/6µg; 200µg/6µg; 400µg/12µg Seretide (suspension) Fluticasone/Salmétérol 50µg/25µg 125µg/25µg 250µg/25µg Seretide diskus (poudre) Fluticasone/Salmétérol 100µg/50µg 250µg/50µg 500µg/50µg Adulte et enfant >12ans : 1bf 1 à 2 fois/j Enfant > 6ans : (100µg/6µg) 1 bf 1 à 2 fois/j Adulte et enfant de plus de 12ans : 1 bffée 2 fois/j Enfant de plus de 4 ans (50µg/25µg): 2 bffées 2 fois/j Adulte et enfant de plus de 12ans : 1 bffées 2 fois/j Enfant de plus de 4 ans (100µg/50µg): 1 bffées 2 fois/j Cumulent ceux des corticoïdes et β 2 stimulants
MESSAGES CLES q Le traitement de fond est basé sur la corticothérapie inhalé +/- un B2+ longue durée d action q Un B2+ courte durée d action ne peut être donné seul que dans l asthme intermittent q Un B2+ longue durée d action donné seul est DANGEREUX et peut être mortel dans un asthme non contrôlé q Le traitement est adapté aussi à l observance (ETP) q Rapport bénéfices/risques des CSI très élevé 18
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