Quels critères d évaluation choisir après traitement de lésions tumorales hépatiques? S. Delumeau 1, J. Lebigot 1, C. Ridereau-Zins 1, V. Cartier 1 A. Bouvier 1, J. Boursier 2, C. Aubé 1 (1) Département de Radiologie (2) Service d hépatogastroentérolgie CHU d Angers
Introduction Traitement Critères d évaluation Conclusion : Revenir à l accueil : Aller à la diapositive suivante : Revenir à la diapositive précédente
Introduction Les traitements loco régionaux notamment la thermoablation par radiofréquence sont devenus une alternative ou un complément à la chirurgie, qui n est actuellement possible que pour environ 20% des patients ayant des métastases hépatiques d un cancer colorectal et 30% des patients avec un carcinome hépato cellulaire. Les thérapies ciblées ont également modifié la stratégie thérapeutique des métastases hépatiques par l adjonction de nouvelles molécules dont l'efficacité prouvée par plusieurs études a permis une augmentation de la survie globale des patients. Les modifications induites par ces nouveaux traitements, ont nécessité une mise à jour des méthodes d'évaluation «usuelles» de la réponse tumorale qui basées que sur des critères dimensionnels, ne prennent pas en compte un effet important de ces traitements qu'est la nécrose tumorale. Le but de ce travail est de rappeler les différents modes et critères d évaluation de la réponse tumorale et d illustrer les différents aspects post thérapeutiques des tumeurs les plus fréquentes du foie : le carcinome hépatocellulaire(chc), les métastases du cancer colo-rectal, les métastases des tumeurs gastro-intestinales (GIST) et des cancers neuro-endocrines
Traitement du CHC et des métastases du foie Traitements du CHC et des principales métastases du foie La thermoablation par radiofréquence (RFA) et la chimioembolisation trans-artérielle (CE) sont devenues des moyens thérapeutiques classiques dans la prise en charge du carcinome hépatocellulaire (CHC) et des métastases hépatiques. Les nouvelles molécules cytotoxiques telles que l'oxaliplatine ou l'irinotecan et l'avènement des biothérapies telles que cetuximab, Erbitux (inhibiteur de l'epidermal Growth Factor (EGFR)) et bevacizumab, Avastin (Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)), ont permis une augmentation globale de la médiane de survie des patients ayant des métastases d origine colorectale. L Imatinib mesylate, Glivec, inhibiteur sélectif de tyrosines kinases, s'est avéré un traitement adjuvant efficace des métastases de tumeurs stromales gastro intestinales habituellement résistantes aux chimiothérapies usuelles, permettant éventuellement une résection ultérieure des lésions. Le sorafenib, Nexavar, est la seule substance systémique, à ce jour, ayant démontré un bénéfice de survie pour le CHC à un stade évolué.
Traitement du CHC PS 0 et child A PS0-1 et Child A-B PS>2 et Child C Nodule unique HTP/bilirubine élevée Stade précoce 1 à 3 nod<3cm, PS0 Stade intermédiaire Stade avancée Stade terminale Normale 3 nodules 3 cm Thérapie ciblée Nod <3cm Nod > 3cm réséquables Maladies associées chimioembolisation Sorafenib, Nexavar Traitement symptomatique Résection ou RFA Résection Transplantation hépatique Radiofréquence Llovet JM, et al. Semin Liver Dis.1999;99:329-38
Traitement des métastases du foie (hors traitement chirurgical) Métastases de GIST Métastases d origine colo rectale Métastases neuro endocrine Si récepteurs kit+ Traitement systémique Traitement loco régional Chimiothérapie usuelle Folfox (oxaliplatine + 5FU) Folfiri (irinotecan + 5FU)+ Si lésions potentiellement réséquables Thérapie ciblée + < 5 lésions de taille maximale Comprise entre 4 et 5 cm Radiofréquence le syndrome carcinoïde et la masse tumorale Chimioembolisation Imitanib, Glivec Bevacizumab,Avastin Cetuximab, erbitux
Guides d évaluation de la réponse tumorale Définition Les critères RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solids Tumors ) remis à jour en 2009 : - basés uniquement sur une mesure unidimensionelle des lésions. - établis dans le but d évaluer l efficacité des traitements chimiothérapiques systémiques exposant théoriquement de façon égale toutes les tumeurs. - ne prennent pas en compte la nécrose tumorale, effet important des traitements loco régionaux et antiangiogéniques. En réponse à ces limitations, plusieurs schémas d évaluation dans le cadre du suivi de ces nouvelles thérapies ont été proposés : Les critères de l EASL (L European Association of Study of Liver) : - Evaluation du CHC. - prennent en compte l étendue de la nécrose tumorale induite par les traitements loco régionaux. Les critères de Chun : - Evaluation des métastases d origine colo rectale traitées par bevacizumab, Avastin. - basés sur les modifications morphologiques des métastases, observées au scanner. Les critères de Choi : - Evaluation des métastases de GIST sous imitanib, Glivec. - Prennent en compte la densité et la taille tumorale.
Definition Baseline (B): - Examen de référence qui précède immédiatement le début du traitement. Nadir (N) : - Examen où la plus petite taille des lésions a été obtenue par le traitement. Réponse : - Bonne évolution d une tumeur sous traitement. - Elle est évaluée par rapport aux lésions cibles et à l examen baseline ++. Progression tumorale: - Augmentation de taille des lésions cibles ( lésions de taille > 10mm) - Apparition de nouvelles lésions - Augmentation indiscutable des lésions non cibles (lésions < 10mm ou difficiles à mesurer) - Elle est évaluée par rapport au nadir ++ Survie Sans Progression ou Time To Progression: -Durée qui sépare le début du traitement à la progression quelque soit l évolution intermédiaire, meilleur critère d efficacité du traitement.
Critères dimensionnels RECIST 1.1 Critères RECIST 1.1 Réponse complète Réponse partielle Stabilité Progression tumorale B B B N Disparition de l ensemble des lésions Diminution de + de 30% de la somme des + grands diamètres des lésions cibles du baseline Au maximum 5 lésions cibles à évaluer Critères situés entre ceux de la réponse partielle et la progression tumorale Augmentation d au - 20% ou de + de 5mm de la somme des +grands diamètres des lésions cibles du nadir, ou/et Apparition indiscutable de nouvelles lésions ou Augmentation indiscutable de la taille des lésions non cibles B= baseline ; N=nadir Guides d'évaluation
Critères de l EASL Réponse complète Réponse partielle Stabilité Progression tumorale Absence totale de rehaussement de la zone traitée Diminution de + 50 % de l aire tumorale Viable. critères situés entre ceux de la réponse partielle et la progression tumorale Augmentation de + de 25% de l aire tumorale viable : Zone traitée Il n existe pas de méthode précise de mesure Guides d évaluation
Critères de Chun Groupe 3 Groupe 2 (Mixte du groupe 1 et 3) Groupe 1 Lésion de densité hétérogène Interface avec le foie, épaisse et mal définie Mixte du groupe 1 et 3 Lésion hypodense et homogène Interface avec le foie nette et bien définie Une prise de contraste annulaire peut être présente Mixte du groupe 1 et 3 Disparition de la prise de contraste annulaire Groupe 3 1 ou Groupe 2 1 = Réponse optimale Groupe 3 2 = Réponse incomplète Guides d évaluation
Réponse optimale Critères de Choi Critères de Choi Evaluation TDM des GIST Progression tumorale ou Diminution de la densité de + de 15% et/ou diminution de la taille de + de 10% de la lésion initiale Augmentation en taille de la lésion Apparition de prise de contrastes nodulaires à l intérieur de la lésion ou à distance de la lésion traitée NB: Les lésions qui répondent bien au traitement peuvent initialement présenter une augmentation de volume en rapport avec des remaniements hémorragiques et/ou nécrotiques Guides d évaluation
Aspects post thérapeutiques des lésions du foie RADIOFREQUENCE CHIMIOEMBOLISATION CHIMIOTHERAPIE
Aspect immédiat post RFA d une ablation tumorale complète en échographie Echographie a- métastase colique b- hyperéchogénicité immédiate de la zone traitée par RF témoignant de la libération de CO2. a b C- échographie de contraste La zone traitée après injection de produit de contraste (mode contraste) est hypoéchogène et dévascularisée. c
Aspect immédiat post RFA d une ablation tumorale complète au Scanner Scanner sans injection : visualisation de l électrode au sein de la lésion (a) Hyperdensité centrale liée à des remaniements hémorragiques et siège de quelques hypodensités intra lésionnelles correspondant à des bulles d air (flèche) (b), absence de rehaussement suspect au temps portal (c).
A 6 semaines, ablation tumorale complète aspects en IRM : séquences en pondération T1 et T2 T1 a La zone traitée présente le plus souvent un hypersignal (a) homogène lié à des remaniements hémorragiques T2 b c La zone traitée par RFA se présente en hypo ou iso signal (b) et (c) mais peut parfois être très nécrotique et apparaître en hypersignal T2 hétérogène(d)
A 6 semaines, ablation tumorale complète: Prises de contrastes physiologiques post RFA en IRM T1 Sans IV T1 IV artériel T1 IV Portal T1 IV tardif. Prise de contraste annulaire visualisée aux temps artériel et ou portal, fine et régulière, ne dépassant pas 1 à 2mm d épaisseur, en rapport avec un tissu de granulation. Elle ne doit pas persister plus de 3 mois après la RFA. Prise de contraste triangulaire en périphérie de la zone de nécrose, visualisée au temps artériel s effaçant aux temps portal et tardif, évoquant une fistule artério veineuse post ablation.
A long terme : diminution progressive de la zone de coagulation a b c Diminution progressive de la zone traitée en IRM (séquence T1 injecté au temps portal ) (a) (b) (c) (d) à 6 mois d intervalle d
Récidive d un CHC en IRM T1 sans injection (a) T1 au temps artériel (b). Récidive visualisée sous la forme d une prise de contraste nodulaire artérielle en périphérie de la zone traitée (flèche). Lavage de la lésion aux temps portal et tardif (flèche) (c) et (d).
Aspects des récidives de métastases colo rectales en IRM, d après Chopra T1 artériel avant et après récidive :forme en «halo» (a). T1 portal avant et après récidive : forme nodulaire. (b) T1 portal avant et après récidive : élargissement de la zone de RFA sur deux examens successifs (c).
Réponse complète du CHC après chimioembolisation au scanner selon les critères de l EASL Sans IV artériel portal tardif a Chimioembolisation au lipiodol (CEL). Réponse complète : captation intégrale du lipiodol par la lésion, pas de rehaussement suspect après injection. b Chimioembolisation aux microparticules chargées. Réponse complète: la lésion traitée est hypodense sans rehaussement suspect après injection.
Stabilité d un CHC post CEL au scanner selon les critères EASL Scanner sans injection montrant une fixation lipiodolée partielle de l aire tumorale (a), persistance d un rehaussement tumoral > 50% de l aire tumorale initiale après injection au temps artériel (b) et d un lavage aux temps portal (c) et tardif (d)
Réponse partielle d un CHC post CEL au scanner selon les critères de l EASL Scanner injecté au temps portal : lésion initiale (a). Scanner sans injection: fixation lipiodolée partielle de plus de 50% de la lésion (b). Persistance d une prise de contraste artérielle < 50% de l aire tumorale initiale (c) et d un lavage au temps tardif (d).
Récidive locale d un CHC après CEL, aspect en IRM selon les critères EASL CHC du segment II (a). Premier contrôle à 6 semaines : bonne fixation lipiodolée au scanner sans rehaussement suspect aux temps artériel et portal (b) et (c). Contrôle IRM à 3mois (d), hypersignal T2 périphérique (flèche) à la zone traitée en hyposignal (étoile) (d). Prise de contraste artérielle (e) et lavage portal (f) 25 % de la lésion initiale.
Absence de réponse de métastases d origine neuro-endocrine après CEL Artériographie avant CEL montrant la présence de multiples blushs nodulaires (a). Artériographie après CEL : aucune lésion n est visualisée (b) ; contrôle TDM sans injection (c) et après injection au temps artériel 6 semaines après CEL : aucune fixation du lipiodol, persistance de multiples prises de contraste (d).
Réponse partielle et progression tumorale des métastases d origine colo rectale après chimiothérapie usuelle (a) LC = 7 + 2= 9 cm (b) LC = 3 + 1= 4 cm a-b / a = 0,55 soit 55% Réponse partielle selon les critères RECIST 1.1 au scanner : diminution de plus de 30% de la somme des plus grands diamètres des lésions cibles (LC) (b) par rapport à l examen baseline (a) Progression tumorale selon les critères RECIST au scanner: stabilité de la lésion cible du segment VII (b) mais apparition indiscutable de nouvelles lésions par rapport à l examen nadir (a).
Modifications lésionnelles et du parenchyme hépatique sous chimiothérapie usuelle Apparition de calcifications intra lésionnelle (b) au scanner Aspect d un SOS à l IRM avec plage en hyposignal T2 (a) prises de contraste pseudo nodulaires évocatrices d une péliose (b) s effaçant progressivement aux temps portal et tardif. Le SOS (syndrôme obstructif sinusoïdal) et le CASH (stéatopathie liée à la chimiothérapie) sont des modifications parenchymateuses du foie rapportées après l administration de chimiothérapie telle que l oxaliplatine, l irinotecan ou le 5FU. Elles peuvent parfois masquées ou être confondues avec des lésions hépatiques.
Aspects morphologiques au scanner des métastases d origine colo rectales traitées par bevacizumab, Avastin selon Chun Scanner injecté, au temps portal -Groupe 3 (a): lésion hétérogène présentant une interface épaisse et mal limitée avec le foie -Groupe 2 (b): lésion présentant les caractéristiques à la fois du groupe 1 et du groupe 3 -Groupe 1 (c): lésion hypodense aux contours bien limités Réponse optimale (3 ou 2 1) Réponse incomplète (3 2)
Aspects d une réponse optimale selon Choi au scanner de métastases de GIST traitées par bevacizumab, Avastin Augmentation en taille de la lésion du segment V (b) mais diminution de plus de 15 % de la densité comparativement à l examen initial (a) a b Diminution de plus de 10 % en taille de la lésion du segment IV (d) sans modification significative de sa densité comparativement à l examen initial (c) c d
Aspect au scanner d une récurrence tumorale selon Choi des métastases de GIST sous Glivec : Augmentation de la composante tissulaire de la lésion tumorale (b) ayant initialement bien répondu au traitement (a).
Aspect du CHC sous Sorafenib Nexavar à l IRM Séquence en pondération T2, lésion en hyposignal siège de quelques hypersignaux (a); après traitement apparition d hypersignaux T2 plus étendus (d); Séquence en pondération T1 au temps artériel, prise de contraste intense de la lésion (b); diminuant de façon significative après Sorafenib (e); le lavage marqué au temps tardif avant traitement (c) est moins important après traitement (f).
Aspect du CHC sous Sorafenib,Nexavar au scanner Scanner sans injection (a) dévascularisation progressive à 3 mois (b), à 6 mois (c), 9 mois (d) d un CHC du dôme hépatique traité par Sorafenib, Nexavar.
Conclusion La connaissance des aspects morphologiques post traitement est indispensable pour apprécier la réponse tumorale et juger ainsi de l efficacité du traitement. Ces aspects post thérapeutiques dépendent de la nature des tumeurs hépatiques, du traitement utilisé et des modalités de surveillance. Après traitements locaux ou thérapie ciblée, les critères de l EASL, de Chun et de Choi semblent pertinents dans l évaluation de la réponse tumorale respectivement, du carcinome hépato cellulaire, des métastases d origine colo rectales et des tumeurs gastro intestinales stromales, car ils prennent en compte l'étendue de la nécrose tumorale post thérapeutique. Les critères dimensionnels gardent néanmoins une place dans l évaluation de la réponse tumorale des métastases de cancers colorectaux traitées par les chimiothérapies classiques et dans l évaluation des traitements locaux ou de la thérapie ciblée qui peuvent entraîner une diminution du volume tumoral.
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