LES TUMEURS ENDOCRINES : LE POINT DE VUE DU RADIOLOGUE

LES TUMEURS ENDOCRINES : LE POINT DE VUE DU RADIOLOGUE JP Tasu, MD, PhD Chu de Poitiers Faculté de médecine de Poitiers j.p.tasu@chu-poitiers.fr

Quelles questions en pratique? Comment évoquer en imagerie le diagnostic de tumeur endocrine? Quel bilan d extension? Quels traitements radiologiques et quand? Quels facteurs pronostics et quelle surveillance?

Comment évoquer le diagnostic? Lésion hyper-vasculaire +++ Rehaussement franc et massif au temps artériel Souvent hétérogène si volumineuse Homogène si < 3cm Quelque soit la méthode d imagerie

Comment évoquer le diagnostic? Au niveau thoracique ; n Tumeurs petites svt < 3 n n n Hypervascularisées Endobronchique (obstruction rapide) Ou thymique

Comment évoquer le diagnostic? Au niveau pancréatique ; Tumeurs < 3 cm : hypervascularisées Tumeurs de grande taille > 3 cm non fonctionnelles le plus souvent kystiques nécrotico-hémorragiques calcifiées 20% Rarement purement kystiques avec une capsule Canal pancréatique rarement dilaté mais 35% de tumeurs fibreuses Sheth et al AJR 2002

Comment évoquer le diagnostic? n Au niveau digestif ; La lésion pariétale est hypervasculaire et fibreuse u PdC artériel u Réhaussement tardif u Rétraction pariétale n n Masse mésentérique rétractile u Souvent calcifiée u Centrale Occlusion rare

Quelles questions en pratique? Comment évoquer en imagerie le diagnostic de tumeur(s) endocrine(s)? Quel bilan d extension? Quels traitements radiologiques et quand? Quels facteurs pronostics et quelle surveillance?

Quel bilan? Faut-il des explorations complémentaires? Où est la lésion primitive? En cas de tumeur connue, quel bilan d extension demander?

Quel bilan? Aucun si ; TE appendiculaire et rectale bien différenciées < 1cm (T1a) si la résection a été totale. Tumeurs endocrines fundiques bien différenciées < 1cm (T1) dans un contexte de gastrite atrophique fundique chronique.

Quel bilan si primitif inconnu? Si changement de stratégie (métastases hépatiques résésables ) Imagerie «corps entier» Scanner TAP avec un temps artériel Ostréoscan, et si négatif, TEP FDG, TEP F-dopa, scintigraphie Ga 68 DOTATOC Exploration du tube digestif et des bronches Endoscopies haute et basse, fibro bronchique Vidéo capsule, entéroscanner > entéro IRM, Exploration du pancréas Écho-endoscopie haute

Quel bilan pour rechercher une lésion pancréatique? L écho endoscopie est l examen de référence sensibilité pour TE pancréatiques fonctionnelles : 82-94% sensibilité pour TE < 2 cm : 88% écho-endoscopie > scanner /IRM/octréoscan MAIS la sensibilité dépend de la localisation Insulinome de la tête : sensibilité 83% Insulinome de la queue : sensibilité 38% Ponction à l aiguille fine +++ Thomas-Marques et al Am J Gastroenterol 2006 Jahla et al Ann Diagn Pathol 2002

EE octréoscan

? Norton et al Ann Surg 2004

Quel bilan d extension métastatique? L histoire naturelle de l extension métastatique dépend du primitif En cas de TE digestive, l atteinte hépatique est un marqueur du risque de dissémination extra hépatique Une présentation osseuse isolée évoque un primitif extra digestif Leboulleux et al, J Clin Endocrinol Metab 2008

Quel bilan d extension? Bilan d extension métastatique Scanner TAP avec un passage au temps artériel IRM foie, rachis ± corps entier Techniques de Médecine Nucléaire

Quel bilan d extension? En cas de TE bien différenciée Scanner TAP avec une phase artérielle IRM hépatique (en particulier si décision chirurgicale) Octréoscan TEP FDG si octréoscan négatif et indice de prolifération Ki 67> 10% Recherche de métastases osseuses si méta hépatique ou primitif bronchique Scinti osseuse ou IRM corps entier

TEP FDG

Quel bilan d extension? En cas de TE peu différenciée Scanner TAP avec une phase artérielle IRM hépatique TEP FDG IRM cérébrale Recherche de métastases osseuses si méta hépatique ou primitif bronchique Scinti osseuse ou IRM corps entier

Octréoscan TEP FDG

IRM de diffusion corps entier

Quel bilan d extension métastatique? Les lésions hépatiques secondaires sont fréquentes Souvent révélatrices (TE abdo) Souvent volumineuses et nécrotiques Si petites hypervasculaires Etat général conservé alors que l envahissement peut être massif +++ Place centrale de l IRM du foie +++

Quel bilan d extension métastatique? Les lésions osseuses ne sont pas rares L association IRM + octréoscan détecte 83% des sites métastatiques chez 92% des patients atteints Leboulleux et al, J Clin Endocrinol Metab 2008

Quel bilan d extension? En cas de NEM1 (à rechercher si TE duodénale, pancréatique, thymique ou bronchique et SZE) En fonction de l age et du contexte ; IRM hypohysaire Un bilan parathyroïdien Fibroscopie bronchique Relecture scanner TAP (surrénale? Thymus?)

Les traitements curatifs Ablatif Radio-fréquence, micro-ondes Equivalent de la chirurgie Recommandations au niveau hépatique: Résection chirurgicale non retenue, tumeur 30-35mm, moins de 5 lésions Contre-indications locales : proximité hile, structures digestives, péricarde, gros vaisseaux, dérivation biliodigestive, prothèse biliaire

Les traitements palliatifs Objectifs Traitement du syndrome sécrétoire Augmentation de la qualité de vie, de la survie Nombreuses options ; Embolisation, Chimio-embolisation, DEBIRI Radio-embolisation

Protocole de chimio embolisation Choix du produit : Adriamycine (50mg/m2) Streptozotocine (1500 mg/m2) Adriamycine (50mg/m2) + cisplatine (150mg) 5-FU (350mg) + Streptozotocine (1000-2000mg) Toutes les 8 à 12 semaines jusqu à stabilisation (minimum 2 cures) N emboliser qu un lobe à la fois (surtout si envahissement hépatique > 60%) Nécessité d anesthésie générale si streptozotocine En cas de syndrome carcinoïde, octréotide avant CEL (48H)

Techniques palliatives Indications ; Progression significative de la maladie Progression des symptômes cliniques et/ou Envahissement 50% du foie Insuffisance cardiaque

Chimio embolisation Résultats Taux de réponse clinique : 93% Taux de réponse morphologique : 74% Taux de réponse biologique : 52% Mortalité > si plus de 70% du foie envahit Efficacité meilleure si envahissement < 30% Cohen H et al, Hepatogastroenterology 2006

Traitement des autres lésions A discuter au cas par cas (poumon, os ) Selon les compétences locales Curateur ou palliatif (antalgique )

Images T de Baere, IGR

Facteurs pronostiques Critères reconnus Taille Index mitotique, de prolifération (Ki 67) Angioinvasion, atypies cellulaires Lien pauvreté en vaisseaux et malignité Evaluation possible par TDM de perfusion

Marquage CD 34 faible Gaspard d Assignies, Radiology 2009

Facteurs pronostiques Pente de progression Variation de la taille sur un équivalent de 6 mois Pente équivalent 6 mois Nombre de patients (66) Survie à 5 ans nulle < 20% > 20% 37 3 26 77% - 39% Données IGR, Clarisse Dromain

Quelle surveillance? Quelle méthode utiliser? IRM hépatique (idéale?) Résolution en contraste excellente (=mesures précises, estimation de la nécrose) Non irradiante +++ TAP Poumon, os Disponibilité, coûts Echoendoscopie pour les lésions pancréatiques Octéoscan, IRM corps entier

T2 T1 gado B 600 ADC

Comment évaluer l évolution? RECIST 1.1 Les critères de Choi plus adaptés pour les thérapies ciblées* Mieux corrélé à la SSP Survie globale? Imagerie «fonctionnelle» Imagerie de perfusion (écho de contraste, scanner ou IRM), IRM de diffusion Techniques de médecine nucléaire *Ohentic Dhomé, SNFGE 2010

Diffusion b 600 TEP

Conclusion Place centrale de l imagerie Diagnostic Thérapeutique Surveillance Difficile d aborder tous les aspects en 25 minutes Intérêt d une confrontation pluri disciplinaire.

Merci à l équipe de Poitiers

MERCI DE VOTRE ATTENTION