Avancées dans la prise en charge des cancers des VADS : Préservation Incontournables 2015 laryngée en Cancérologie Aix les Bains 6 Octobre 2015 Dr Julien Pavillet Oncologie Médicale
Monsieur F., âgé de 58 ans, vient consulter son médecin traitant pour - dysphonie et fausses routes évoluant depuis «quelques temps» selon le patient - altération de l état général avec perte de poids (5 kg en 2 mois, poids actuel 57 kg) - mais aussi une dyspnée laryngée d installation progressive Antécédents personnels : - AVC ischémique sylvie profond droit thrombolysé en 2005 - HTA - Pontage pour thrombose iliaque externe et fémorale commune droites en 2006 Antécédents familiaux : TVP spontanées (mutation facteur V Leiden) Mode de vie : - Ethylisme chronique, tabagisme 40 PA - Divorcé, 2 enfants, sous curatelle - Technicien chez Rossignol
Il était temps de consulter! Examen clinique : - score OMS 1-2 - poids 57 kg pour 1,60 m - adénopathie jugula-carotidienne droite d environ 4 cm de diamètre, dure, indolore, immobile à la palpation
Examen ORL : Volumineuse lésion estimée à 3 cm, occupant la totalité du sinus piriforme droit avec un hémilarynx droit fixé, restant à distance de la bouche de l oesophage (15 mm). Conglomérat ganglionnaire jugulo-carotidien droit fixé. Pas d autre localisation à la panendoscopie. Bilan d extension : Scanner cervico-thoracique : volumineuse lésion du sinus piriforme droit de 19 mm d épaisseur et 26 mm de longueur, avec une atteinte du périchondre interne, sans franchissement de l aile thyroïdienne homolatérale, et présence d un amas ganglionnaire jugulo-carotidien supérieur et moyen droit, avec contact étroit avec la bifurcation carotidienne et une partie de la carotide commune. TEP TDM : pas de localisation secondaire à distance.
Biopsie du sinus piriforme droit réalisée lors de la panendoscopie : Carcinome malpighien peu différencié non kératinisant invasif. Lésion classée ct3 N2b M0 Bilan pré-thérapeutique : Bilan hépatique normal, fonction rénale normale. Contrôle échographie cardiaque : FEVG à 60 %.
2015 en cancérologie Centre Incontournables des Congrès 2015 en Cancérologie d Aix Atelier Les ORL Bains - Préservation laryngée 06. RCP VADS : quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous? Phrayngo-laryngectomie totale avec curage ganglionnaire cervical Radiochimiothérapie bilatéral? concomitante? Chimiothérapie d induction?
Proposition thérapeutique retenue : Schéma de préservation laryngée avec : - chimiothérapie d induction par 3 cures de TPF (Docétaxel - Cisplatine - 5FU) - si réponse «favorable» : radio-chimiothérapie concomitante - si réponse «insuffisante» : chirurgie de rattrapage 3 cycles de chimiothérapie par TPF avec une bonne tolérance clinique
Bilan de réévaluation après chimiothérapie d induction : Scanner cervico-thoracique : - diminution de taille de l adénomégalie jugulo-carotidienne droite rétro-stylienne : 23 x 15 mm vs 25 x 33 mm - diminution de la masse du sinus piriforme droit : prise de contraste de 26 x 9 mm vs 26 x 19 mm
Bilan de réévaluation après chimiothérapie d induction : TEP TDM : en faveur d une réponse métabolique partielle mais significative. Examen ORL : - réponse clinique avec diminution de la masse tumorale du sinus piriforme droit supérieure à 70 %, sans franchissement de la ligne médiane - persistance d une immobilité de la corde vocale droite et de l aryténoïde - pas d extension sous-glottique - pas d adénopathie à la palpation cervicale L état général du patient reste conservé
2015 en cancérologie Centre Incontournables des Congrès 2015 en Cancérologie d Aix Atelier Les ORL Bains - Préservation laryngée 06. Que proposez-vous comme traitement complémentaire? Phrayngo-laryngectomie totale avec curage ganglionnaire cervical Radiochimiothérapie bilatéral? concomitante? La totale?
Finalement - Pharyngo-laryngectomie avec curage ganglionnaire cervical sélectif bilatéral et pose d une prothèse Provox. Lésion classée ypt0 N0 : pas de reliquat tumoral, «imprégnation mucoïde fibreuse hyaline témoignant très vraisemblablement de la présence antérieure d un processus carcinomateux lysé par la chimiothérapie». - Du fait des difficultés de dissection, en particulier du reliquat ganglionnaire cervical droit, décision d irradiation des territoires ganglionnaires droits II, III (66 Gy) et IV (54 Gy).
Annales françaises d oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 132 (2015) 196 200 Recommandations de la SFORL Organisation du parcours initial de soins en cancérologie des VADS (version courte) : organisation de la chimiothérapie en cancérologie des voies aéro-digestives supérieures J. Pavillet a,, J. Guigay b, J. Lacau Saint-Guily c, C.-A. Righini d a Pôle de cancérologie, clinique universitaire d oncologie médicale, hôpital Michallon, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex 09, France b Service d oncologie médicale, CLCC Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France c Service d ORL et de chirurgie cervico-faciale, hôpital Tenon, CHU Paris Est, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France d Clinique universitaire d ORL, hôpital Michallon, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex 09, France 5.1. La préservation d organe Elle concerne les tumeurs laryngées et hypopharyngées localement évoluées dans le but d éviter une laryngectomie. Les tentatives de préservation laryngée sont donc proposées pour les tumeurs du larynx et de l hypopharynx classées T3, T4 et les T2 non accessibles à une chirurgie partielle, à condition que le patient accepte au préalable le principe d une chirurgie de rattrapage en cas de réponse insuffisante à la chimiothérapie d induction. Elle ne doit pas être proposée en cas de lyse cartilagineuse, d atteinte rétrocricoïdienne ou d extension sous-glottique importante. La majorité des auteurs proposent 3 cures avec une réévaluation de la réponse tumorale après 2 cures. Seul le médecin ORL peut évaluer correcte- ment cette réponse : diminution du volume tumoral ; remobilisation d une ou des cordes vocales et d une ou des aryténoïdes. On considère qu il existe une réponse objective si la réponse est 50 %. À la fin de la 3 e cure, un nouvel examen clinique et une imagerie morphologique sont réalisés. Si la bonne réponse est confirmée (réponse tumorale 50%) une radiothérapie est réalisée, dans le cas contraire, le patient est opéré (laryngectomie).
Merci pour votre attention Incontournables 2015 en Cancérologie Aix les Bains 6 Octobre 2015