ONCO-HÉMATOLOGIE : LES PATHOLOGIES LES PLUS FRÉQUENTES Dr P. SIMON 22/01/2015
GÉNÉRALITÉS Particularités de l enfant le type de tumeur : histologie et localisation les étiologies évolution spontanée prise en charge : la tolérance et les conséquences des traitements pronostic
PARTICULARITÉS ÉPIDÉMIOLOGIQUES Maladies rares 1% de l ensemble des cancers incidence de 120 nx cas /million d enfant/an Risque de survenue de 1 /700 enfants =environ 2000 nouveaux cas par an en France 2e cause de mortalité au delà de l'âge de 1 an accidents = 44 % cancer = 10,4 %
Facteurs génétiques : PARTICULARITÉS ÉTIOLOGIQUES Syndrome de Li Fraumeni (mutation p53) Syndrome de prédisposition : Syndrome de Wiedeman-Beckwith, WAGR Neurofibromatose Formes héréditaires de rétinoblastome Anomalie de réparation de l ADN Ataxie télangectasie, Fanconi Anomalies chromosomiques : Trisomie 21 Cancers et malformations
PARTICULARITÉS ÉTIOLOGIQUES Rôle de l environnement : Radiations ionisantes Fortes doses : Bombe atomique, accidents centrales nucléaires Faibles doses : exposition résidentielle, exposition médicale, exposition professionnelle des parents Radiations non ionisantes Champ electromagnétique et leucémies (2b) Tumeurs cérébrales et téléphone portable? UV et cancer cutanée Produits chimiques : Exposition des parents : distilbène, pesticides, insecticides Exposition des enfants : pesticides, hydrocarbures autres > controversé
PARTICULARITÉS ÉTIOLOGIQUES Virus : EBV : lymphome de Burkitt endémique (Afrique), carcinome du nasopharynx VIH : (par le biais de l ID) Lymphome, sarcome HBV adénocarcinome hépatique, Papillomavirus : cancer du col de l utérus (vaccination)
PARTICULARITÉS ÉTIOLOGIQUES Infections et leucémies de l enfant : Hypothèse de Kinlen : Mouvements de population «des mouvements de population importants entraîneraient une augmentation des contacts entre des sujets infectés et des sujets susceptibles de contracter l agent infectieux causal, supposé fréquent et endémique dans certaines régions» Rôle des brassages de population Hypothèse de Greaves : Infections banales précoces La première mutation se produirait in utero induisant un clone préleucémique. La deuxième mutation surviendrait lors d une réponse anormale à une infection banale
PARTICULARITÉS GÉNÉRALES A coté des leucémies et des lymphomes Tumeurs «embryonnaires» Reproduisant l organe à un stade précoce de l embryogénèse «blastome» Tumeur de haut grade de malignité, à croissance rapide Etat général le plus souvent conservé Situation souvent semi-urgente au diagnostic
Nombreuses étiologies PARTICULARITÉS ÉTIOLOGIQUES avant l'âge de 5 ans Leucémie aigue Tumeurs cérébrales Tumeurs embryonnaires après l âge de 10 ans Lymphomes Tumeurs osseuses Tumeurs cérébrales
PARTICULARITÉS THÉRAPEUTIQUES Guérir avec un minimum de séquelles Protocole de traitements internationaux Sociétés savantes 4 axes principaux Chimiothérapie Radiothérapie Chirurgie Soins de support
Prise en charge multidisciplinaire PARTICULARITÉS THÉRAPEUTIQUES après discussion en RCP En milieu spécialisé 34 centres d oncohématologie pédiatrique en France
Chimiothérapie TRAITEMENT Traitement principal des leucémies et des lymphomes Traitement complémentaire des tumeurs solides Administration poassible par voie orale, IV, sous cutanée, intrathécale Effets secondaires et séquelles à redouter à long terme
TRAITEMENT Chirurgie Rôle diagnostic : Biopsie Rôle thérapeutique Traitement majeur de la plupart des tumeurs solides Exérèse complète peut être facilitée par une chimiothérapie préalable Actes chirurgicaux également pour corriger d éventuels séquelles esthétiques ou fonctionnelles (prothèse..) Progrès des techniques de reconstruction osseuse
Radiothérapie Immobilité TRAITEMENT Toxicité sur tissus en croissance Sauf exception : pas avant 5 ans Développement de nouvelles techniques
Soins de support TRAITEMENT Traitements symptomatiques : Nausées vomissement Transfusions Antibiothérapie Prise en charge de la douleur Respecter les besoins de l enfant Limiter les hospitalisations Favoriser les activités scolaires, ludiques et relationnelles
PRONOSTIC Très différent de celui des cancers de l adulte Transformation du pronostic depuis 30 ans grâce aux protocoles de traitement randomisés : 30 % de survie 1970 / 70 % actuellement Burkitt 10 % de survie 1970 / > 90 % actuellement Actuellement, taux de guérison, tous cancers confondus = 75 à 80 %. Désescalade thérapeutique actuelle dans certaines tumeurs pour diminuer les effets secondaires
Essentiel +++ SUIVI Rémission complète => guérison : 5 ans Surveillance : Absence de reprise évolutive Conséquences possibles du traitement : fonction cardiaque, trouble endocrinien, fonction rénale et auditive, apprentissage (tumeur cérébrale)
CONCLUSION Maladies rares mais non exceptionnelles Epidémiologie variable avec l'âge Prise en charge multi-disciplinaire Pronostic Survie et guérison meilleure que chez l adulte Progrès +++ dans les soins de support et les séquelles des traitements Néanmoins, les séquelles à long terme ne sont probablement pas encore toutes connues
LEUCÉMIES AIGUES
EPIDÉMIOLOGIE Cancer le plus fréquent chez l enfant Environ 600 nouveau cas / an en France 80 % : leucémie aigue lymphoblastique Facteurs prédisposants : Facteurs génétiques Trisomie 21, maladie de Fanconi, déficits immunitaires Certains cas familiaux Facteurs environnementaux Radiations ionisantes, champ magnétique, pesticide Hypothèse d agents infectieux
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE Altération de l état général Douleurs osseuses Signe d insuffisance médullaire pâleur, tachycardie, souffle systolique Saignement cutanéo-muqueux Syndrome infectieux Syndrome tumoral Adenopathies Hépato/splenomegalie Atteinte neuro-méningée Infiltration testiculaire
BIOLOGIE Numération formule sanguine Anémie Thrombopénie Leucoytose variable; neutropénie quasiment constante +/- blastes circulants Myelogramme Analyse cytologique Analyse immunologique : lignée B ou lignée T Analyse cytogénétique : anomalie de nombre / de structure Analyse moléculaire : maladie résiduelle Etude du LCR
FACTEURS PRONOSTIQUES Age Hyperleucoctose au diagnostic Immunophénotype : lignée B versus lignée T Anomalies chromosomiques Favorable : hyperdiploidie Défavorable : t(9;22) ; t(4;11) Réponse au traitement corticosensibilité Stratification en groupe de risque
TRAITEMENT Inclusion dans des protocoles thérapeutiques Polychimiothérapie Durée de traitement : environ 2 ans Allogreffe de moelle dans certaines indications Exceptionnellement radiothérapie Résultats globaux : EFS > 85 % à 5 ans ;
TUMEURS CÉRÉBRALES
EPIDÉMIOLOGIE 1 e cause de tumeurs solides, 2 e cause de cancers 430 nouveaux cas par an 1 e cause de décès par tumeur Pronostic Dépendant du type histologique Balance entre efficacité du traitement et gestion des séquelles
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE Hypertension intracrânienne Céphalées, Vomissements Regard en coucher de soleil Augmentation PC Œdème papillaire Crise d épilepsie Tumeurs supra-tentorielles Crises partielles Déficit focal Troubles endocriniens Tumeurs de la ligne médiane
Scanner cérébral : Disponibilité, Examen rapide EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Visualisation signes d HTIC, hydrocéphalie nécessitant une prise en charge en urgence IRM cérébrale sans et avec injection : Examen de choix +++ Description de la tumeur, de la localisation, des rapports avec les structures avoisinantes
TUMEURS INFRA-TENTORIELLES Astrocytome pilocytique du cervelet Tumeur bénigne ; prédomine entre 3 et 10 ans Exérèse chirurgicale complète = traitement curatif Médulloblastome Tumeur embryonnaire maligne ; âge moyen 5 ans Extension métastatique fréquente Traitement : Exérèse chirurgicale la plus complète possible Irradiation cranio spinale si > 5 ans ; chimiothérapie si < 5 ans Ependymome Grade de malignité variable Peu chimiosensible; Chirurgie, radiothérapie Tumeurs du tronc cérébral Inflitrantes pronostic sombre
MÉDULLOBLASTOME
ASTROCYTOME PILOCYTIQUE
GLIOME DU TC
TUMEURS SUPRATENTORIELLES Tumeurs hémisphériques Astrocytomes Épendymomes Gangliogliomes Tumeurs ventriculaires Épendymomes Tumeur des plexus choroïdes Tumeurs de la ligne médiane Craniopharyngiomes Gliome des voies optiques Tumeurs de la glande pineale
TRAITEMENT Concertation multi-disciplinaire Dépend De l histologie De la localisation De l age Survie à 10 ans : 55% Séquelles chez 60% des enfants survivants
TUMEURS OSSEUSES
ÉPIDÉMIOLOGIE Tumeurs rares Entre 0-14 ans : 6.6 par million de personnes-années Incidence annuelle 1/100 000 0,6 / 100 000 environ 150 nouveaux cas par an en France
ÉPIDÉMIOLOGIE T.malignes = 15 % des t. osseuses Se répartissent en 2 groupes principaux: Ostéosarcomes Sarcomes d Ewing Rares avant 9 ans ½ des cas entre 10 et 14 ans Répartition adulte /enfant très différente
DIAGNOSTIC Signes d appel non spécifiques Rareté de ces tumeurs Retard au diagnostic 3 mois : osteosarcomes 7 mois : ewing
LOCALISATIONS Ostéosarcomes Ewing
Douleur SIGNES CLINIQUES Intensité variable; permanente ou intermittente Souvent nocturnes Le plus souvent localisée à la zone tumorale mais possible douleur projetée Masse palpable : Inconstante et non spécifique Parfois volumineuse (os plat) Autres : Lésion du bassin > troubles neurologiques Lésion costale > épanchement pleural Tumeurs vertébrales > compression de la moelle Signes généraux (fièvre dans les Ewing)
Toute douleur squelettique localisée et persistante chez l enfant doit faire pratiquer une radiographie
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES IRM Scintigraphie osseuse Recherche de métastases à distance RP + scanne thoracique Scintigraphie osseuse Myelogramme et BOM dans les Ewing Autres sur point d appel
Jeune fille de 14 ans; Consulte son MT pour douleur cuisse Radio :
IRM
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
Garçon de 6 ans, hospitalisé pour hyperthermie et douleur thoracique
= histologique DIAGNOSTIC Biopsie pour examen anatomo-pathologique
PRINCIPES DE TRAITEMENT Concertation et prise en charge multidisciplinaire Balance entre efficacité et qualité de vie
RÉSULTATS Ostéosarcomes : Survie sans récidive : 60-80% Risque de rechute : 30%, surtout dans les 5 premières années 40 % chance de guérison si opérable Tumeurs d Ewing : Survie sans récidive : 50-70% Pronostic sombre pour les métastatiques Risque de rechute 40 % 10 % de chance de guérison
NÉPHROBLASTOME
DÉFINITION Tumeur embryonnaire, aux dépends de 3 tissus : Blastemateux (indiférencié) Epithelial (ébauche des glomerules) Stromal (tissu conjonctif de soutien) Tumeur maligne qui réplique l histologie du rein en développement. Prolifération rapide
ÉPIDÉMIOLOGIE 90 % des cancers du rein de l enfant Incidence : 7 cas / 1 million d enfants 6-8 % des cancers de l enfant environ 100 cas / an en France Age moyen : 3 ans Sex Ratio : 1/1 90 % de formes sporadiques ; prédisposition génétique : 10% Formes bilatérales : 4-7% des cas
PRÉDISPOSITIONS CONSTITUTIONNELLES Contexte malformatif associé (8%) Aniridie Malformation génito-urinaires Hémihypertrophie Autres (oreilles mal ourlées ) Syndrome WAGR : del 11p13 (WT1) Syndrome de Denys Drash : mutation 11p13 Syndrome de Wiedemann Beckwith : dup 11p15
PHOTO SUPPRIMEE
EXAMEN CLINIQUE Palpation d une masse abdominale Douleur abdominale, trouble du transit Hématurie (10% des cas) HTA Rechercher malformations associées! Attention : risque de rupture!
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Biologie : NFS : anémie > rupture? Iono sang, urée-creat Calcémie > si augmenté : tumeur rhabdoide? LDH BU : recherche hématurie Catécholamines urinaires : pour éliminer un neuroblastome
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ASP Non indispensable Masse opaque refoulant les anses digestives Non calcifiée Echographie abdominale Masse développée au dépend d un rein Doppler +++ : thrombus de la veine rénale Scanner abdomino-pelvien
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
BILAN D EXTENSION Locorégional Echographie et scanner abdomino-pelvien Examen du rein controlatéral +++ A distance Radio Pulmonaire Face + Profil Scanner thoracique Autres sur signes d appel
Néphroblastome = diagnostic clinico-radiologique Pas de nécessité de biopsie sauf Age extreme Présentation inhabituelle S assurer de la négativité des cathécolamines urinaires : dg différentiel +++
PRINCIPE DU TRAITEMENT Concertation pluridisciplinaire
EVOLUTION 80-90 % de guérison 90 % stade 1 ; 76% stade 4 Suivi tumoral Risque de rechute surtout pdt les 2 premieres années Examen clinique, echo abdo, RP pendant 5 ans Suivi des complications des traitements
NEUROBLASTOME
DÉFINITION Tumeur embryonnaire dérivé du tissu sympathique de la crête neurale Localisation : chaine sympathique ou médullosurrénale
EPIDÉMIOLOGIE 5-10 % des cancers de l enfant Mais 15 % des décès Incidence : 1/10 000 enfant Environ 130 nouveau cas / an en France Sex Ratio : 1/1 Age de survenue Age médian : 2 ans 35% < 1 an ; 97% < 10 ans Pathologies prédisposantes Maladie de Hirschprung Syndrome de Wiedemann Beckwith
5% cervical Claude Bernard Horner SIGNES CLINIQUES 60% abdominal (retroperitoneal) HTA, douleur abdo 30 % thoracique Compression médullaire 5% pelvien Troubles sphinctériens
SIGNES CLINIQUES (SUITE) 50 % des neuroblastomes sont métastatiques au diagnostic Moelle osseuse Os Adenopathies à distance Syndromes para-neoplasiques Syndrome opso-myoclonique Opsoclonie/myoclonie/ataxie Syndrome de Kerner Morrison Sécrétion de VIP, diarrhée sécrétoire Syndrome de Pepper
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE Imagerie de la tumeur primitive Echo / TDM / IRM Bilan d extension Locorégional : TDM À distance : scintigraphie MIBG, +/- technétium bilan médullaire Biologie Sang : ferritine, LDH, NSE Urines : catécholamines urinaires Anatomopathologie Cytologie/biopsie/chirurgie selon les situations
Age < 1 an versus > 1 an FACTEURS PRONOSTIQUES Localisé versus métastatique Amplification N-myc
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE Prise en charge multi-disciplinaire Localisé, sans amplification de N-Myc Chimiothérapie néo adjuvante Ou chirurgie d emblée Métastatiques ou amplification de N-Myc Chimiothérapie conventionnelle néoadjuvante Chirurgie de la tumeur primitive Intensification thérapeutique Radiothérapie Traitement d entretien