CAMPS DE JOUR ÉQUITATION-INITIATION 2015

CAMPS DE JOUR ÉQUITATION-INITIATION 2015 FORMULAIRE D INSCRIPTION ET FICHE SANTÉ *** À COMPLÉTER ET NOUS ENVOYER AVEC LE PAIEMENT MERCI!

Formulaire d inscription au camp de jour équitation-initiation Nom du campeur (campeuse) : Nom du ou des parents (tuteurs) : Adresse complète: Numéro de téléphone : Adresse courriel : Date de naissance : Âge à la date du séjour : Poids de l enfant (pour aider au choix du cheval) : Où avez-vous entendu parler de notre camp? Si par internet, précisez (petites annonces, recherches Google ) : Allergie ou autre particularité médicale, spécifiez : Expérience équestre (décrire en quelques lignes) : Les camps de jour étant déductibles d impôts, vous recevrez au mois de février prochain un relevé 24. Dites-nous au nom de quel parent (père ou mère) nous devrons l envoyer : Numéro d assurance sociale de ce parent :

Cochez la ou les semaines désirées (*SVP vérifiez la disponibilité par téléphone ) 17 au 21 août 2015 (5 à 11 ans) 24 au 28 août 2015 (5-11 ans) Si votre heure d arrivée est prévue avant 8h30 et votre heure de départ après 16h30,veuillez nous indiquer vos heures d arrivée et de départ prévues : Lundi : Arrivée à : Départ à : Mardi : Arrivée à : Départ à : Mercredi : Arrivée à : Départ à : Jeudi : Arrivée à : Départ à : Vendredi : Arrivée à : Départ à : Chandail du Domaine L Equi-Libre Vous pourrez acheter sur place un chandail du Domaine L Équi-Libre à la première journée du camp. Vous pourrez ainsi choisir la bonne grandeur qui convient à votre enfant. Jusqu à épuisement des stocks. Programme P TIT TROT Le vendredi de chaque semaine, des certificats P tit Trot seront remis aux enfants de 4 à 12 ans inscrits, après un petit examen pratique. SVP indiquer si vous êtes intéressé à ce que votre enfant obtienne un certificat P tit trot. Vous devez cependant ajouter 40,00$ taxes incluses au prix du camp. Comprend le manuel P tit Trot. Si vous avez déjà le manuel P tit Trot, ajouter seulement 20,00$ taxes incluses pour des frais d examen (examen pratique seulement, adapté au groupe d âge***svp, Cochez la case correspondante : Je suis intéressé(e) au MANUEL P TIT TROT et à l examen du vendredi (ajouter 40,00$) Je suis intéressé à l examen du vendredi mais je n ai pas besoin du manuel (je l ai déjà) (ajouter 20,00$) Je ne suis pas intéressé par le programme P TIT TROT. Paiement: Payable en totalité ou en 2 versements : Pour une inscription en camp de jour, envoyez-nous un premier chèque de 100,00$ en date d aujourd hui et un deuxième chèque postdaté (au montant du solde restant) 30 jours avant la première journée du camp maximum. ***Vous devez ajouter le montant d examen et manuel p tit trot sur votre acompte. Pour un camp de 2 ou 3 jours, un acompte de 75,00$ vous est demandé. Par chèque ou Mandat poste au nom du Domaine L Equi-Libre Prières d envoyer le paiement à l adresse suivante : Domaine L Equi-Libre, 100 chemin de Wexford, Shannon, Qc, G0A 4N0

Voici notre liste de prix pour vous aider à faire votre paiement Type de camp Camp de jour équitationinitiation Manuel et examen P tit Trot Examen P tit trot seulement Nombre de jours Une semaine (5 jours) Prix avec taxes 269,00$ + taxes= 309,28$ 3 jours 195,00$ + taxes = 224,20$ 2 jours 130,00$ + taxes = 149,97$ 1 jour 65,00$ + taxes = 74,73$ Ajouter 40,00$ taxes incluses Ajouter 20,00$ taxes incluses PRIX TOTAL Inscrire ou cocher le coût de votre camps ***SVP : REMPLIR ET ENVOYER AVEC LE FORMULAIRE D INSCRIPTION POLITIQUE DE REMBOURSEMENT EN CAS D ANNULATION En cas d annulation de contrat plus de 30 jours avant la première journée du camp, 50,00$ sera retenu et le reste du montant vous sera remboursé. S il y a annulation moins de 30 jours avant le début du camp, le montant de l acompte sera retenu (100,00$ en camp de jour ou 200,00$ en camps de vacances) et le reste du paiement vous sera remboursé. S il y a annulation pendant le camp, aucun remboursement de sera effectué. En signant cette formule, je reconnais avoir lu et compris la politique de remboursement en cas d annulation et en accepte les conditions. Date Signature Parents Tuteurs

***SVP : REMPLIR ET ENVOYER AVEC LE FORMULAIRE D INSCRIPTION Formulaire d autorisation à remplir pour le disque compact (cd) remis à la fin du camp + autorisation d utiliser le matériel à des fins publicitaires. Le cd remis gratuitement à votre enfant contiendra des photos de lui avec son cheval ainsi que des photos des autres enfants (photos avec leur cheval, photos de groupe et aussi des activités faites durant la semaine). ***Aucune garantie sur le nombre ou la qualité des photos. Étant donné que le Camp du Domaine L Équi-Libre, l Association des camps certifiés du Québec ou ses mandataires prendront des photos et (ou) des films sur les activités de mon enfant pendant la durée de son séjour, je les autorise à se servir de ce matériel, en tout ou en partie, à des fins publicitaires (brochures, revues, journaux, télévision, etc.) Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du Camp du Domaine L Équi-Libre ou de l Association des camps certifiés du Québec. Date Signature du parent Si vous ne signer pas l autorisation ci-dessus, nous respectons votre choix mais nous ne pourrons remettre le cd souvenir à votre enfant pour éviter que des photos de lui se retrouve dans une de nos publicités. Merci de votre compréhension.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Espace réservé au Domaine L Equi-Libre Montant reçu de en date du Montant reçu de en date du Montant à recevoir de Nom du campeur : Numéro de facture : Commande de manuel P tit Trot et examen oui non Examen P tit trot seulement oui non ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Domaine L Équi-Libre FICHE SANTÉ POUR LE PARTICIPANT Vous devez nous retourner la fiche médicale avec votre formulaire d inscription Un formulaire par enfant Renseignements généraux de l enfant Nom de l'enfant : Sexe : M Prénom : Âge lors du séjour : Adresse : Date de naissance : No d assurance maladie (enfant)* : Code postal : Date d expiration : Téléphone: F Nom du médecin traitant : Clinique ou hôpital : Téléphone du médecin : Répondant de l enfant Prénom du PÈRE : Nom du PÈRE : Téléphone (travail) : Poste : Prénom de la MÈRE : Nom de la MÈRE : Téléphone (travail) : Poste : GARDE de l enfant : Père et mère Mère Père Partagée Tuteur

En cas d URGENCE Personne à joindre en cas d URGENCE : Père et mère Mère Père Tuteur AUTRE personne à joindre en cas d URGENCE : Prénom : Nom : Lien de parenté avec l enfant : Téléphone (rés.) : Poste : Téléphone (autre) : Poste : AUTRE personne à joindre en cas d URGENCE : Prénom : Nom : Lien de parenté avec l enfant : Téléphone (rés.) : Poste : Téléphone (autre) : Poste : Service de GARDE Est-ce que votre enfant utilisera le service de garde le matin et/ou le soir? Oui Non Si OUI, qui est autorisé à venir le chercher le soir (autre que l un des deux parents)? Prénom : Nom : Lien de parenté avec l enfant : Mon enfant est AUTORISÉ à quitter seul le soir? VEUILLEZ NOTER que dans les cas où ce ne sont pas les personnes autorisées qui viennent chercher l enfant, le personnel du service de garde ne sera pas autorisé à laisser quitter votre enfant, peu importe le lien de parenté qui unit votre enfant à cette personne. Il faudra au préalable une permission écrite (cette dernière peut être envoyée par la poste ou en personne) de votre part avisant que votre enfant quittera avec une tierce personne.

INTERVENTIONS CHIRURGICALES Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale? Si oui : Oui Non Date Raison Résultats Blessures graves Maladies chroniques ou récurrentes Date : Date : Décrire : Décrire : ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX A-t-il (elle) déjà eu? Souffre-t-il(elle)? Otites Oui Non Asthme Oreillons Oui Non Diabète Varicelle Oui Non Épilepsie Rougeole Oui Non Migraines Scarlatine Oui Non Troubles de comportement Autres, précisez : Autres, précisez : Hyperactivité

Concernant ces maladies ou affections, donnez-nous les renseignements importants : Fille : A-t-elle déjà eu ses menstruations Oui Non, elle n'est pas renseignée Non, elle est renseignée Y-a-t-il des considérations particulières : VACCINATIONS DATE ALLERGIES Rougeole Fièvre des foins Rubéole Herbes à puce Oreillons Piqûres d'insectes DCT Animaux* Polio Pénicilline Autres médicaments* Allergies aux arachides Allergies alimentaires Autres, précisez: Autres, précisez: Votre enfant a-t-il à sa disposition d'une dose d'adrénaline (Epipen, Ana-Kit) en fonction de ses allergies? Si oui, qui est autorisé à conserver et administrer ce médicament et selon quelle posologie? Enfant lui-même Toute personne adulte responsable Moniteur de l'enfant Posologie :

À SIGNER SI VOTRE ENFANT A UNE DOSE D'ADRÉNALINE Par la présente, j'autorise les personnes désignées par le camp à administrer selon le besoin en cas d'urgence, la dose d'adrénaline à mon enfant. Signature du parent MÉDICAMENTS Votre enfant prend-il des médicaments? Si oui : Nom des médicaments : Posologie : Les prend-il lui-même : Spécifiez : Autres particularités médicales : AUTRES Présente-il des problèmes de comportement : Si oui, décrire: Mouille-t-il son lit? Est-il somnambule? Mange-t-il normalement? Si non, décrire: Porte-t-il des prothèses particulières? Si oui, décrire: Y a-t-il des réserves pour certaines activités : Si oui, décrire :

AUTORISATION DES PARENTS Si votre enfant doit prendre des médicaments, à votre arrivée dans le camp, vous devrez remplir un formulaire d autorisation d administration de médicament ou nous fournir une autorisation écrite afin que nous puissions administrer les posologies prescrites à votre enfant. Veuillez prendre note que toutes ces informations demeureront confidentielles. Seules les informations concernant l état de santé de votre enfant seront divulguées à son animateur et son supérieur immédiat afin de permettre une meilleure approche auprès de votre enfant ainsi qu une intervention plus efficace en cas d urgence. En signant la présente, j autorise la direction du camp à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la direction du camp le juge nécessaire, je l autorise également à transporter mon enfant par ambulance, ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. Je m engage à collaborer et à venir rencontrer les responsables du camp si le comportement de mon enfant nuit au bon fonctionnement du camp. Nom et prénom du parent ou tuteur Signature du parent ou tuteur Date

CAMP DE JOUR ÉQUITATION-INITIATION 2015 Certifié 3 étoiles et accrédité par l association des camps du Québec INFORMATION GÉNÉRALE à conserver pour vous Domaine L Equi-Libre 100 chemin de Wexford Shannon, Qc Téléphone : (418) 951-9002 ou www.domainelequilibre.com

Camp de jour équitation-initiation: Pour qui? S adresse aux personnes de 5 à 11 ans Quand? Lundi au vendredi, 8h30 à 16h30 *service de garde 6h30 à 8h30 am et 16h30 à 17h30 pm Quelles sont les activités? Ton cheval attitré pour la semaine! 1h00 d équitation par jour : cours d équitation, jeux équestres et randonnée à cheval. Les campeurs nourrissent les chevaux quotidiennement. Ateliers équestres chaque jour : Soin et entretien des chevaux et de l équipement, monte sans selle, confection de biscuits pour chevaux, atelier de longe, atelier de bandages et bien d autres. Ateliers théoriques : Les disciplines équestres, les races, les maladies, la maréchalerie, etc. Soin des animaux de la mini-ferme. Sciences naturelles : présentations d animaux tels que la chauve-souris, le coyote, les insectes et les oiseaux de proies. jeux d eau, chasse au trésor, lancé du lasso et autres jeux de groupe. Qui encadre le camp? Une monitrice anime un groupe de 10 campeurs maximum. Jusqu à une accompagnatrice pour un enfant est présente lors des activités équestres. Le camp est supervisé par une Entraîneuse d équitation western certifiée et reconnue par la Fédération Équestre du Québec. Quel est le coût du camp? Le coût est de 269,00$ + taxes (309, 28$) ou 65,00$ + taxes (74,73$) à la journée ***ajouter les frais de certificat P tit trot, si désiré. *** Comprend un disque compact (cd) contenant une ou plusieurs photos de votre enfant avec son cheval de la semaine. Y-a-t-il un service de garde? Pour les camps de jour, un service de garde vous est offert gratuitement, de 6h30 à 8h30 am et de 16h30 à 17h30 pm. Vous devez par contre le spécifier dans le formulaire d inscription.

Informations supplémentaires concernant les boîtes à lunch : Vous devez ajouter un «ice pack» à la boîte à lunch de votre enfant pour le conserver au froid. Nous disposons d un four micro-onde à la disposition de votre enfant. L enfant pourra demander à la monitrice sur place de réchauffer son dîner au four micro-onde. Attention à ne pas apporter de nourriture contenant des arachides. Pourquoi choisir notre camp de jour? Pour notre professionnalisme et l importance du bien-être de votre enfant: nous sommes à l écoute de vos besoins et de ceux de votre enfant. Votre enfant connaîtra dès son arrivée les personnes ressources vers qui il pourra se tourner en cas de problèmes, du personnel à la direction. Un système et un protocole «contre l intimidation et la violence» existe et sera également expliqué à votre enfant dès son arrivée. Nous tenons vraiment à ce que votre enfant soit bien au domaine et qu il s épanouisse tout au long du séjour. Nos monitrices suivent 60 heures de formation chaque année. Nous sommes également certifiés 3 étoiles par la CITQ et accrédité par l association des camps du Québec, un gage de qualité. Pour l encadrement et la qualité du volet équestre : Ratio de un moniteur pour 10 enfants et une accompagnatrice pour 1 à 2 enfants lors de la monte et la préparation du cheval (ou selon les besoins). Notre Entraîneur sur place s assure que chaque enfant évolue à cheval à son rythme et selon son niveau. Maximum de 6 enfants lors de la monte à cheval. Notre souci de la sécurité : Nos monitrices sont formées en conséquences et mettrons la sécurité en premier plan tout au long du séjour (port du casque obligatoire, rappel fréquent des règles de sécurités autour des chevaux, vérification quotidien de l équipement, exercice d évacuation en cas de feu ). Vous remarquerez que des affiches rappelant les règles de sécurités sont d ailleurs placées à la vue de tous. Nos chevaux ont été sélectionnés pour leur tempérament calme et patient, en plus de leur bon niveau de dressage. Pour nos kilomètres de sentiers en forêt et nos paysages à couper le souffle! Pour la variété et l originalité de nos activités : peinture sur chevaux, sciences naturelles, monte sans selle Nous sommes aussi l un des rares camps à offrir l équitation western, l équitation des vrai Cow-boys! Finalement, notre compétence équestre et la qualité de notre animation vous assure un camp complet, enrichissant et surtout inoubliable!

Quelles sont les semaines disponibles? (Vérifier la disponibilité par téléphone) 17 au 21 août 2015 (5 à 11 ans) 24 au 28 août 2015 (5-11 ans) Que faut-il apporter au camp? ***Bien que nous n ayons eu aucune mauvaise expérience à ce sujet, nous vous demandons de vérifier l absence de poux dans les cheveux de votre enfant avant son arrivée. Merci de votre compréhension. *Pour votre arrivée au camp, apporter votre facture originale si vous avez un deuxième versement à faire. 1 casque de bicyclette ou 1 bombe (pour une monte à cheval sécuritaire) *Des casques peuvent être prêtés au camp. Bottes d équitation : Les bottes d équitation doivent avoir un petit talon et une semelle lisse pour être sécuritaires. En cas de chute, la semelle lisse permettra au pied de glisser facilement de l étrier. Le talon empêchera le pied de trop entrer dans l étrier. Si vous n avez pas de bottes d équitation, des bottes ou chaussures à semelles lisses feront l affaire. 1 imperméable Bottes de pluie (pratique pour la douche des chevaux ou lors de l entretien des animaux) 1 coupe-vent ou petit manteau plus chaud 1 insecticide Protection solaire Une gourde d eau Chapeau Costume de bain (pour les jeux d eau) ***Tu ne peux pas apporter : Cellulaire ou objets technologiques tels que ipod, mp3 et autres (sinon ils te seront confisqués et remis à tes parents). Notre devise est : «déconnecte-toi pour mieux te connecter». Cela veut tout simplement dire que nous voulons que tu profites du moment présent et surtout de ton camp au maximum! Tu ne peux pas apporter non plus de couteau ou autres objets dangereux, allumettes, cigarettes, drogues, gommes et sandales (dangereux autour des chevaux).

JOURNÉE TYPE DU CAMP DE JOUR ÉQUITATION-INITIATION Avant 8h30 Divers jeux du service de garde 8h30 Arrivée et théorie équine 9h00 10h15 10h30 10h45 11h45 12h00 13h00 13h30 14h00 14h45 15h00 16h30 Activités écologiques : initiation à la survie en forêt, utilisation d une boussole, pique-nique en forêt, sentier écologique (identification des arbres et autres), randonnée pédestre, Bingo nature. Aussi tir-à l arc, lancer du lasso, on parle des indiens et on cuisine du pain banique. Collation Préparation à la monte à cheval (changement de cavaliers) Monte à cheval Desseller et donner moulée chevaux et mini-ferme Dîner et animation Entretien et soin mini-ferme Sciences naturelles : La chauve-souris, le scorpion, le coyote, les oiseaux de proies, les animaux de la ferme Jeux de groupe : Course de poche de patate, cachette scout, chasse au trésor, jeux d eau, botte la canisse Collation Ateliers pratiques équestres : 1-Partie du cheval, longe, 2-peinture des chevaux, 3- nettoyer équipement, bandages, 4-monte sans selle et manipulation au sol (présentation au licou ), 5- cuisine de biscuits pour chevaux et premiers soins du cheval Départ des camps de jour et service de garde