ANESTHESIE REANIMATION EN OBSTETRIQUE Embolie Amniotique Stéphane MALVACHE, Thierry DEPRET 22-23 23 mars 2007
EPIDEMIOLOGIE Embolie amniotique Complication rare mais redoutable 3ème cause de mortalité en France = 10 % mortalité maternelle d origine d obstétricale tricale Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, et al. Ann Fr Anesth Réanim 2006;25:599-604 604
Rappels de physiologie Liquide amniotique Avant 20 SA = Ultra filtrat du sérum s maternel Après s 20 SA = équilibre entre production urine et poumon fœtaux et élimination par déglutition d foetale Quantité < 50 ml à 12 SA 1000 ml à 32 SA Riche en prostaglandines et en facteur tissulaire (pro coagulant)
PHYSIOPATHOLOGIE Passage physiologique du liquide amniotique dans la circulation maternelle lors de l accouchement l (reste controversé). Effets cliniques immédiats. diats. Corrélation entre intensité des symptômes et quantité liquide amniotique impliqué?
Circonstances de survenue Imprédictibilité Le plus souvent pendant le travail +++ Phase de dilatation (70%), post partum immédiat (30%), voie basse ou césarienne. En dehors du travail : quelques cas rapportés Traumatisme abdominal : 38SA, AVP. MFIU 29 SA 1er trimestre (IVG)
Facteurs de risques Globalement aucun, mais : Fréquence accrue chez multipares, > 35ans, hydramnios, délivrance d artificielle. Déclenchement du travail? (Lancet 2006)
CLINIQUE SOUDAIN, BRUTAL, INATTENDU, Et DRAMATIQUE La symptomatologie clinique s explique par la physiopathologie de l ELA +++
+ toxicité directe LA Souffrance fœtale Baisse du débit utéroplacentaire Embole LA Neurologiques : Céphalées convulsions Respiratoires : Vasospasme pulmonaire HTAP, hypoxie Hémodynamiques : Cœur pulmonaire aigu Dilatation VD Dysfonction VG
Soudain, brutal, inattendu, et dramatique. Forme majeure = dyspnée e intense suivie d un d état de choc avec ACR +/- convulsions 3 réponses r cliniques initiales : Respiratoire : toux, dyspnée, cyanose, arrêt respiratoire Hémodynamique : collapsus, arrêt cardiaque Neurologique ; céphalées, agitation, convulsions CIVD = initiale ou secondaire
Hématologique Cette symptomatologie clinique est souvent associée à une symptomatologie hématologique h +++ Hémorragie sévères Coagulation intra vasculaire dissémin minée e fibrinolytique Déclanchée e par le liquide amniotique Activateur coag +++ Ducloy-Bouthors AS, Wantellet A, Tournoy A. Ann Fr Anesth Réanim 2004;23:149-52 Parfois isolée.
PRISE EN CHARGE Y penser devant tout malaise péri p partum Importance du diagnostic biologique Cytologie sang maternel et LBA Biochimie sang maternel bilan www.alrf.asso.fr dosage tryptase (VV périph p sur EDTA : violet) recherche C. amniotiques : - sang (VVP ou VVC) : EDTA, violet - LBA (fibroscopie) demander autopsie en cas évolution défavorabled
X 50 Cellules épithéliales du LA Coloration Bleu de Nil
Demander de l aide, l prise en charge multidisciplinaire +++ Traitement symptomatique +++ Traitement des détresses d maternelles O2, vvp de bon calibre +++ Traitement du choc hypovolémique Traitement de l hémorragie l de la délivranced Rôle propre IADE ( gestion hémovigilance +++) Médical dical : PSL, antifibrinolytiques Chirurgical Traitement des troubles de coagulation Intérêt du facteur VII recombinant
PRONOSTIC MATERNOFOETAL MATERNEL Meilleur car prise en charge multidisciplinaire dans les formes peu graves Taux de survie 15 % sans séquelles s (Clark) FŒTAL Dépend du délais d d extractiond Globalement 50 % survie dont la moitié sans séquelle neurologique
ELA = PATHOLOGIE GRAVISSIME, 3eme cause de décès s maternel PHYSIO PATHOLOGIE INCERTAINE : hypothèse hémodynamique et/ou immunoallergique DIAGNOSTIC DELICAT car symptomatologie frustre et variée Importance d un d diagnostic de certitude : recherche de cellules amniotiques Y penser mais ne pas penser qu à cela