Quelles sont les indications du traitement?

Quelles sont les indications du traitement? What are the indications of treatment? tiques, et d autre part la probabilité de réponse thérapeutique. D après les recommandations de l AASLD, publiées en 2007, un traitement antiviral est indiqué lorsqu il existe un risque de morbidité ou de mortalité liée au foie à 5-10 ans, ou lorsque ce délai est estimé à 10-20 ans et qu il existe une chance d obtenir une réponse virologique prolongée avec un traitement dont la durée est finie [1]. Il s agit de recommandations générales et arbitraires mais il est en effet logique de proposer un traitement antiviral en priorité aux malades à risque de développer des complications hépatiques, cirrhose ou carcidoi: 10.1684/hpg.2009.0356 Aurélie Durand 1, Vincent Leroy 1,2 1 Clinique universitaire d hépato-gastroentérologie, pôle Digi-Dune, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France 2 IAPC, Inserm U823, institut Albert-Bonniot, rond-point de la Chantourne, 38706 La Tronche cedex, France <VLeroy@chu-grenoble.fr> Résumé. En l absence de possibilité d obtenir une éradication virale, l objectif du traitement est d obtenir une virosupression profonde et prolongée qui s accompagne d une amélioration histologique et d une réduction du risque de complications hépatiques. La décision d instaurer un traitement chez un patient atteint d hépatite B doit tenir compte de la gravité de la maladie hépatique, des risques d évolution vers la cirrhose ou le carcinome hépatocellulaire mais également des chances de succès thérapeutiques. Les recommandations de plusieurs sociétés savantes internationales (AASLD et EASL) ont récemment été publiées et fournissent un guide général très utile. Pour l EASL, un traitement est ainsi indiqué lorsqu il existe des lésions histologiques significatives chez un malade ayant des transaminases élevées et/ou une charge virale supérieure à 2 000 UI/mL. Ces recommandations ne peuvent toutefois couvrir l ensemble des situations cliniques, et l indication thérapeutique peut être nuancée pour chaque patient en fonction de son histoire naturelle prévisible. Mots clés :immunotolérance, portage inactif, AgHBe (+), AgHBe ( ), ADN du VHB, ALAT, histoire naturelle du VHB Abstract. Viral eradication being not achievable, the goal of antiviral treatment is to obtain a profound virosupression that is thought to be associated to histological improvement and reduction of liver complication. Making treatment decision in a given patient should take into account the severity of liver disease at time of diagnosis, the risk of spontaneous severe outcome in terms of cirrhosis and hepatocellular carcinoma, but also the probability of therapeutic response. Recent international guidelines have been recently issued and provide important general issues about the way patients should be treated. For example, EASL guidelines recommend to treat patients with elevated ALT and/or viral load above 2,000 IU/mL when liver biopsy shows significant histological lesions. However, these guidelines cannot cover all clinical situations encountered by clinicians. Thus, therapeutic indications should be qualified on a case by case basis according to the predictable natural history of each patient. Key words : immunotolerance, HBV inactive carrier, HBe(+)Ag, HBe( )Ag, HBV DNA, ALT, HBV natural history L es progrès thérapeutiques considérables accomplis ces dernières années dans l hépatite chronique B permettent aujourd hui d obtenir une virosupression efficace chez la grande majorité des malades traités. L éradication du virus de l hépatite B (VHB) reste toutefois un objectif encore non réalisable imposant l administration prolongée du traitement antiviral, ce qui n est pas sans inconvénient (observance, effets indésirables, risque de résistance virologique, coût). Les deux principaux facteurs conditionnant l indication du traitement sont, d une part, les risques de survenue de complications hépa- 17

nome hépatocellulaire. La détermination de la période optimale pour débuter un traitement impose donc de connaître précisément l histoire naturelle de l hépatite B qui est toutefois complexe. Dans un souci de simplification, les récentes recommandations de l EASL [2] indiquent qu il est nécessaire d instaurer un traitement antiviral indépendamment du statut HBe chez les malades ayant un ADN du VHB supérieur à 2 000 UI/mL et/ ou des ALAT élevées, à condition qu il existe des lésions histologiques significatives (A2 ou F2 selon METAVIR) sur la biopsie hépatique (figure 1). Si l utilité de ces recommandations n est pas contestable, il est certain qu elles ne couvrent pas entièrement le vaste champ des situations particulières vues en pratique clinique. Le but de cette mise au point est de préciser, en les justifiant, les indications thérapeutiques à chaque phase de l histoire naturelle de la maladie. Malades ayant un antigène HBe positif (AgHBe [+]) Immunotolérance Le statut d immunotolérant au VHB est défini par l association d une charge virale élevée habituellement supérieure à 10 7 copies/ml, de transaminases itérativement normales, et de lésions histologiques du foie absentes ou minimes. Il s agit de la première phase de l histoire naturelle de l infection chronique par le VHB, observée essentiellement chez des malades contaminés en période périnatale, et qui dure selon les malades de quelques années à quelques décennies. Certaines études ont évalué les lésions histologiques du foie chez ces ALAT > N A < 2 et F < 2 Surveillance ou Biopsie hépatique ADN > 2 000 UI/mL A > 1 ou F > 1 Traitement Figure 1. Algorithme thérapeutique selon les recommandations de l EASL 2009 [2]. malades immunotolérants. Andréani et al. [3] ont inclus 40 malades d âge moyen inférieur à 30 ans sur des critères stricts (ALAT normales et ADN du VHB > 10 7 copies/ml). La biopsie montrait l absence de fibrose chez 20 malades et une fibrose minime (F1) chez les 20 autres. L évolution à long terme de ces malades a également été évaluée. Chu et al. ont suivi 240 malades AgHBe (+) ayant des ALAT normales (âgés en moyenne de 28 ans) pendant 10,5 ans [4]. Une cirrhose était observée au terme du suivi chez 5 % des malades, soit une incidence de 0,5 % par an, sans aucun carcinome hépatocellulaire. Ce risque a toutefois été probablement surestimé, car les malades ayant présenté une rupture de tolérance au cours du suivi n ont pas été exclus de l analyse. Plus récemment, Hui et al. [5] ont suivi 57 malades ayant au départ une définition stricte de l immunotolérance incluant une biopsie hépatique montrant un score de fibrose au maximum F1. Une deuxième biopsie était effectuée systématiquement après un délai de cinq ans. Parmi les malades restant en phase de tolérance (84 %), il n existait aucune progression de la fibrose sur la deuxième biopsie. L ensemble de ces résultats indique que si le diagnostic d immunotolérance a été porté rigoureusement, le pronostic à long terme est excellent. Pourtant, le principal message apporté par les études issues de la cohorte REVEAL est qu une virémie élevée est le principal facteur prédictif indépendant de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire [6, 7]. Il faut cependant rappeler que les malades immunotolérants ont été très largement exclus de ces études. Bien qu il soit impossible d isoler le petit sous-groupe de malades appartenant à cette catégorie, il est intéressant de noter que le risque cumulatif de cancer chez les malades âgés de 30 à 39 ans à l inclusion n était que de 3 % après 13 ans d évolution chez les malades les plus fortement virémiques (figure 2). Pour l ensemble de ces raisons, les récentes recommandations des sociétés savantes américaines et européennes ont conseillé de ne pas instaurer de traitement antiviral et d effectuer une surveillance biologique tous les trois à six mois. L abstention thérapeutique est d autant plus justifiée que le risque d échec au moins en termes de séroconversion Hbe est élevé à la fois avec l interféron et avec les analogues chez ces malades ayant une forte charge virale et des transaminases normales. Il est en revanche logique de discuter un traitement antiviral lors de situations très particulières, lorsqu il est nécessaire de réduire le risque de transmission (professionnels de santé, femmes enceintes fortement virémiques au dernier trimestre de la grossesse). Dans les autres situations, une surveillance régulière est seule nécessaire pour diagnostiquer précocement la rupture de tolérance qui, si elle n évolue pas spontanément 18

Incidence cumulée de carcinome hépatocellulaire 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 vers une phase inactive, nécessitera un traitement avec de meilleures chances de séroconversion HBe et HBs. Hépatite chronique B AgHBe (+) 0 Titre basal d'adn VHB 1 000 000 100 000-999 999 10 000-99 999 300-9 999 < 300 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Années de suivi Figure 2. Risque cumulatif de carcinome hépatocellulaire chez les 1 216 malades de la cohorte REVEAL âgés de 30 à 39 ans à l inclusion dans l étude (Yang HI, Chen CJ, communication personnelle). À la phase d immunotolérance ou d emblée lorsque la contamination a lieu à l âge adulte succède la phase d immunoréactivation ou hépatite B AgHBe (+) dont la durée est très variable selon les malades, de quelques mois à de nombreuses années. Cette phase, pendant laquelle est constatée une élévation des transaminases, se termine avec la séroconversion HBe dont l incidence se situe autour de 10 % par an [8]. L âge et l augmentation des ALAT, en particulier à plus de trois fois la normale, sont associés à une plus grande probabilité de séroconversion HBe [8]. Il faut noter que cette séroconversion HBe peut aboutir soit à une phase inactive, soit à une hépatite B AgHBe ( ). Ce scénario séquentiel n est pas constant, et un retour à la phase précédente (séroconversion abortive) est possible. Les malades atteints d hépatite B AgHBe (+) ont une charge virale habituellement élevée, supérieure à 20 000 UI/mL dans 89 % des cas dans une étude chinoise récente [9]. Lorsqu une biopsie hépatique est réalisée, des lésions histologiques significatives sont observées dans la majorité des cas. Ainsi, dans l étude de Kumar et al. [10], un score de fibrose supérieur à F1 était constaté dans 65 % des cas en cas d élévation des transaminases et dans 40 % des cas chez les malades ayant des transaminases normales. En l absence de traitement, la progression de la fibrose est rapide chez ces malades. Dans l étude de Dienstag et al. [11] ayant comparé la lamivudine au placebo pendant 52 semaines, la vitesse de progression de la fibrose était estimée à 0,25 point par an dans le bras témoin. Plus récemment, Hui et al. [12] ont estimé cette vitesse de progression à 0,5 point par an chez 100 malades AgHBe (+) ayant eu deux biopsies hépatiques espacées en moyenne de 44 mois. L incidence annuelle de la cirrhose a été estimée entre 1,6 % dans les populations asiatiques et 3,8 % chez les Européens, avec des incidences cumulées à cinq ans respectivement estimées à 8 et 17 % [13]. Plusieurs études ont tenté d identifier les facteurs favorisant la progression de la fibrose pendant cette phase. Il s agit essentiellement de l âge et de la durée d évolution de l hépatite AgHBe (+) [8]. Les études REVEAL ont montré en analyse multivariée que la charge virale VHB, le niveau de l ALAT et le statut HBe (+) étaient indépendamment associés au risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire. 19

Toutefois, les malades AgHBe (+) étaient très minoritaires dans cette cohorte, et il n est pas certain que le niveau de la charge virale, élevé chez la majorité des malades HBe (+), soit réellement un facteur important de progression de la maladie hépatique pendant cette phase. Dans l étude de Yuen et al. [8], le niveau de l ALAT et la survenue de pics d hypertransaminasémie pendant le suivi n étaient pas associés à une incidence accrue de complications. En revanche, McMahon et al. [14] ont montré chez 1 536 malades, suivis pendant plus de 12 ans, qu à la fois l âge supérieur à 40 ans et la survenue d au moins un épisode de séronconversion abortive étaient associés à une augmentation du risque de carcinome hépatocellulaire. Compte tenu de ces données, quelles sont les circonstances qui correspondent à une indication thérapeutique chez les malades atteints d hépatite B AgHBe (+)? Il faut d abord rappeler que cette phase peut être très courte et ne durer que quelques mois. C est par exemple le cas chez certains jeunes malades qui peuvent passer très rapidement du statut d immunotolérant à celui de porteur inactif, scénario presque «idéal» [3]. Pour cette raison, les recommandations de l AASLD proposent, en l absence de signe de gravité (ictère), d attendre une période de six mois avant d instaurer un traitement antiviral. En l absence de séroconversion spontanée après cette période, il est légitime de débuter un traitement en raison de la progression habituellement rapide de la maladie hépatique pendant cette phase. De plus, l objectif thérapeutique qui est la séroconversion HBe peut être atteint grâce à un traitement dont la durée est en théorie finie, bien qu imprévisible. La biopsie hépatique, qui doit être systématique d après les recommandations de l EASL, permet d identifier les malades ayant déjà des lésions histologiques significatives, c est-à-dire A2 ou F2, qui sont les plus à risque d évoluer à court ou moyen terme vers les complications hépatiques. De plus, les malades ayant une activité histologique importante ont plus de chance de présenter une séroconversion HBe quel que soit le traitement utilisé. En l absence de lésions histologiques significatives patients encore proches de l immunotolérance le traitement peut être reporté d autant que les chances de succès sont plus limitées. Les problèmes observés en pratique clinique sont alors : la définition des modalités de surveillance chez les malades non traités ; la prise de décision d un traitement en fonction de l évolution. Ainsi, un âge supérieur à 40 ans ou la survenue d une hypertransaminasémie ou sa majoration pendant le suivi sont des facteurs qui peuvent faire décider de l instauration secondaire d un traitement même si la biopsie initiale ne montrait pas de lésion histologique significative. La nécessité de refaire une biopsie hépatique se discute alors au cas par cas, en fonction des paramètres cliniques et biologiques, ainsi que des résultats et de l ancienneté de la biopsie précédente. En revanche, en l absence d évolution clinicobiologique, et si aucun traitement n a été débuté, il paraît prudent, d autant plus que les malades ont plus de 40 ans, de refaire systématiquement une biopsie hépatique quatre ans plus tard pour ne pas méconnaître une progression des lésions hépatiques qui rendraient indispensable un traitement. Malades ayant un antigène HBe négatif (AgHBe [ ]) Portage inactif du VHB Lors de l histoire naturelle de la maladie, après séroconversion HBe spontanée, près de 60 % des malades vont présenter un profil de portage inactif prolongé du VHB [15]. Cette évolution spontanément favorable semble d autant plus fréquente que la séroconversion a lieu tôt dans la vie [12]. La définition stricte du portage inactif repose sur l association d une charge virale constamment basse inférieure à 2 000 UI/mL d après les sociétés savantes américaines et européennes et de transaminases itérativement normales. Il faut noter que le seuil de 2 000 UI/mL a été défini de manière arbitraire. Dans un travail récent de notre équipe ayant inclus 132 porteurs inactifs, 82 % d entre eux avaient une charge virale inférieure à ce seuil [16]. Dans l étude de Martinot-Peignoux et al. [17], la charge virale médiane chez 85 porteurs inactifs était de 1 300 copies/ml, soit autour de 250 UI/mL. Certains vrais porteurs inactifs semblent toutefois avoir une charge virale plus élevée, comprise en 2 000 et 6 000 UI/mL [18]. Dans ce cas de figure qui concerne environ 20 % des malades, le risque de réactivation virale avec passage à l hépatite B AgHBe ( ) pourrait toutefois être plus élevé [19]. Lorsque le diagnostic de portage inactif a été porté de manière stricte, près de 90 % des malades n ont pas de lésions histologiques significatives [17]. Certains malades ont théoriquement pu accumuler une fibrose hépatique significative voire une cirrhose si la phase antérieure, celle de l hépatite AgHBe (+), a été suffisamment prolongée. Il faut toutefois rappeler que, dans ce cas, les chances de passage au portage inactif sont plus faibles. De plus, Hui et al. [12] ont montré dans une étude longitudinale que la fibrose constituée pendant la phase AgHBe (+) pouvait progressivement régresser lors de la phase inactive de la maladie. Le pronostic à long terme chez ces malades est excellent. Dans une étude italienne conduite par Manno et al. [20], ayant suivi 296 malades pendant 30 ans, la mortalité hépatique, n était pas 20

différente de celle observée dans un groupe témoin. Une séroconversion HBs spontanée était observée dans cette étude avec une incidence annuelle de 1 %. Dans l étude de Martinot-Peignoux et al. [17], une indétectabilité de l ADN du VHB précédait systématiquement la séroconversion HBs. Pour l ensemble de ces raisons, le traitement antiviral est clairement non indiqué chez les porteurs inactifs du VHB. Plusieurs réserves doivent toutefois être formulées. La première est qu il est parfois possible d observer une cirrhose inactive, ce qui était le cas chez 3 % des malades dans notre série [16]. Dans ce cas, un traitement est indiqué si l ADN du VHB est détectable, quel que soit son niveau (cf. chapitre sur la cirrhose de ce numéro). La deuxième est qu il est indispensable de poursuivre chez ces malades une surveillance clinique et biologique régulière en raison de la possibilité de réactivations virales, en fait le plus souvent liées à une erreur de classification initiale, la différence entre portage inactif et hépatite B AgHBe ( ) étant parfois difficile. Enfin, il n est pas inutile de rappeler que les porteurs inactifs, comme tous les porteurs chroniques de l AgHBs, doivent bénéficier d un traitement antiviral prophylactique s ils doivent recevoir une chimiothérapie anticancéreuse ou un traitement immunosupresseur. Hépatite chronique B AgHBe ( ) L hépatite chronique B AgHBe ( ) se définit par la persistance d une multiplication du VHB associée à une progression des lésions inflammatoires et fibrosantes du foie, alors qu une séroconversion HBe est apparue. En miroir du portage inactif, cette évolution est constatée en moyenne dans 40 % des cas, et plus fréquemment si la séroconversion apparaît tard dans la vie [15]. Elle est souvent liée à la présence d une mutation dans la région précore ou à d autres mutations, en particulier dans le promoteur de la région core. Cette forme d hépatite est la plus fréquemment observée et représente 70 % des cas en France [21]. Les malades atteints d hépatite B AgHBe ( ) ont des lésions histologiques significatives dans la majorité des cas. Dans l étude de Kumar et al. [10], une fibrose supérieure à F1 était ainsi observée chez 64 % des malades. La plupart des études transversales ont montré que la fibrose était en moyenne plus avancée chez les malades AgHBe ( ) en comparaison à ceux AgHBe (+). Dans l étude française précitée, la proportion de malades au stade de cirrhose était de 31 % en l absence de l AgHBe à comparer à 21 % chez les malades AgHBe (+) [21]. La vitesse de progression de la fibrose n a pas été évaluée de manière précise à ce stade de la maladie. Elle pourrait être globalement inférieure à celle constatée lors de l hépatite B AgHBe (+) avec toutefois une grande variabilité intra-individuelle en fonction du temps. La sévérité accrue des lésions de fibrose dans les études transversales pourrait être essentiellement liée au fait qu il s agit d une phase plus tardive de l histoire naturelle de la maladie. Le risque de progression vers la cirrhose est élevé, avec une incidence cumulée à cinq ans variant entre 13 et 38 % selon les études [13]. L incidence du carcinome hépatocellulaire varie entre 1 et 3 % par an en cas de cirrhose et est beaucoup plus rare en l absence de celle-ci. Les études REVEAL, qui ont inclus très majoritairement des malades AgHBe ( ), ont cherché à identifier les facteurs favorisant l évolution vers les complications hépatiques. Chen et al. [7] ont d abord rapporté l incidence du carcinome hépatocellulaire chez 3 653 porteurs chroniques de l AgHBs âgés de 30 à 69 ans, dépistés à Taïwan, non traités : le risque relatif de carcinome augmentait selon une courbe dose-réponse en fonction de la charge virale initiale, allant de 108/100 000 années-patients pour une virémie inférieure à 300 copies/ml à 1 152 pour 100 000 années-patients pour une virémie initiale supérieure ou égale à 10 6 copies/ml, le risque cumulatif à 11 ans étant respectivement de 1,3 et 14,9 %. Iloeje et al. [6] ont ensuite évalué l incidence de la cirrhose dans la même cohorte. En analyse multivariée, la charge virale initiale était la variable la plus fortement associée à la survenue de la cirrhose, avec un risque relatif à 2,5 pour une charge virale supérieure à 10 4 copies/ml et à 9,8 pour une charge virale supérieure à 10 6 copies/ml. Dans une étude récente, Papatheodoris et al. [22] ont évalué la prévalence des lésions histologiques significatives en fonction de la charge virale initiale (figure 3). Cette prévalence variait entre 91 % chez les malades ayant une charge virale supérieure à 200 000 UI/mL à 65 % pour ceux ayant une charge virale inférieure à 2 000 UI/mL. Ce résultat conforte en outre la nécessité d effectuer une biopsie hépatique si les ALAT sont élevées et la charge virale inférieure à 2 000 UI/mL, ce profil pouvant correspondre à une authentique hépatite B AgHBe ( ). La présence d une activité de l ALAT élevée était le deuxième facteur de risque indépendant de progression de la cohorte REVEAL. Il faut toutefois noter que l hypertransaminasémie est souvent très fluctuante dans l hépatite B AgHBe ( ). Ainsi, dans l étude de Brunetto et al. [23], 47 % des malades avaient une hypertransaminasémie intermittente, entrecoupée de phases parfois prolongées de transaminases normales. De manière importante, le risque de progression vers la cirrhose chez ces malades était majoré par rapport à ceux ayant des transaminases constamment élevées. La survenue de poussées aiguës, avec repositivation transitoire des IgM anti- HBc était également un facteur de progression. Ainsi, il apparaît que l histoire naturelle de l hépatite B AgHBe ( ) est très variable selon les malades. Ceux 21

100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 > 200 000 20 000 200 000 2 000 20 000 < 2000 Porteurs inactifs n = 203 n = 91 n = 63 n = 42 n = 35 Figure 3. Prévalence des lésions histologiques nécessitant un traitement antiviral (> A1 ou > F1) chez les malades AgHBe ( ) en fonction de la charge virale, selon Papatheodoridis et al. [22]. ayant des transaminases élevées et une forte charge virale (> 20 000 UI/mL) ont une très forte probabilité d avoir des lésions histologiques significatives au moment du diagnostic et sont les plus à risque d évoluer vers les complications à cinq ou dix ans. Pour cette raison, l AASLD a recommandé l instauration d un traitement antiviral chez ces patients sans nécessité d une biopsie hépatique. La réalisation d une biopsie, comme cela est prudemment recommandé par l EASL, permettra dans la grande majorité des cas de confirmer l indication thérapeutique et de faire le diagnostic de fibrose extensive, voire de cirrhose nécessitant une surveillance particulière. Si la charge virale est moins élevée, comprise entre 2 000 et 20 000 UI/mL, que les transaminases soient élevées ou non, les différentes sociétés savantes recommandent la réalisation d une biopsie hépatique et l introduction d un traitement antiviral uniquement en cas de lésions significatives. Cette attitude est d autant plus logique que les malades ayant une faible charge virale certains ont un profil proche du portage inactif, en particulier ceux ayant une charge virale entre 2 000 et 6 000 UI/mL ont un pronostic favorable à court terme. En raison du caractère souvent fluctuant des transaminases et de la charge virale, une surveillance est bien sûr indispensable si une abstention thérapeutique est décidée. La survenue de pics d hypertransaminasémie, en particulier s il existe une repositivation des IgM anti-hbc et/ou un ictère, rendra le traitement nécessaire. En l absence d évolution vers un portage inactif évident, il sera nécessaire de répéter la biopsie après quatre ou cinq ans d évolution et de reconsidérer l indication thérapeutique en fonction de l évolution histologique. Références 1. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007 ; 45 : 507-39. 2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009 ; 50 : 227-42 (Epub 2008 Oct 29). 3. Andreani T, Serfaty L, Mohand D, Dernaika S, Wendum D, Chazouilleres O, et al. Chronic hepatitis B virus carriers in the immunotolerant phase of infection: histologic findings and outcome. Clin Gastroenterol Hepatol 2007 ; 5 : 636-41 (Epub 2007 Apr 11). 4. Chu CM, Hung SJ, Lin J, Tai DI, Liaw YF. Natural history of hepatitis B e antigen to antibody seroconversion in patients with normal serum aminotransferase levels. Am J Med 2004 ; 116 : 829-34. 5. Hui CK, Leung N, Yuen ST, Zhang HY, Leung KW, Lu L, et al. Natural history and disease progression in Chinese chronic hepatitis B patients in immune-tolerant phase. Hepatology 2007 ; 46 : 395-401. 22

6. Iloeje UH, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Chen CJ. Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load. Gastroenterology 2006 ; 130 : 678-86. 7. Chen CJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006 ; 295 : 65-73. 8. Yuen MF, Yuan HJ, Hui CK, Wong DK, Wong WM, Chan AO, et al. A large population study of spontaneous HBeAg seroconversion and acute exacerbation of chronic hepatitis B infection: implications for antiviral therapy. Gut 2003 ; 52 : 416-9. 9. Chu CJ, Hussain M, Lok AS. Quantitative serum HBV DNA levels during different stages of chronic hepatitis B infection. Hepatology 2002 ; 36 : 1408-15. 10. Kumar M, Sarin SK, Hissar S, Pande C, Sakhuja P, Sharma BC, et al. Virologic and histologic features of chronic hepatitis B virus-infected asymptomatic patients with persistently normal ALT. Gastroenterology 2008 ; 134 : 1376-84 (Epub 2008 Feb 29). 11. Dienstag JL, Schiff ER, Wright TL, Perrillo RP, Hann HW, Goodman Z, et al. Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the United States. N Engl J Med 1999 ; 341 : 1256-63. 12. Hui CK, Leung N, Shek TW, Yao H, Lee WK, Lai JY, et al. Sustained disease remission after spontaneous HBeAg seroconversion is associated with reduction in fibrosis progression in chronic hepatitis B Chinese patients. Hepatology 2007 ; 46 : 690-8. 13. Fattovich G, Bortolotti F, Donato F. Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors. J Hepatol 2008; 48 : 335-52 (Epub 2007 Dec 4). 14. McMahon BJ, Holck P, Bulkow L, Snowball M. Serologic and clinical outcomes of 1,536 Alaska natives chronically infected with hepatitis B virus. Ann Intern Med 2001 ; 135 : 759-68. 15. Fattovich G, Olivari N, Pasino M, D Onofrio M, Martone E, Donato F. Long-term outcome of chronic hepatitis B in Caucasian patients: mortality after 25 years. Gut 2008; 57 : 84-90 (Epub 2007 Aug 22). 16. Hilleret M, Cheveau A, Renversez J, Sturm N, Zarski JP, Leroy V. Usefulness of Fibrotest and Fibroscan for the diagnosis of HBs Ag inactive carriage. J Hepatol 2009 : S138. 17. Martinot-Peignoux M, Boyer N, Colombat M, Akremi R, Pham BN, Ollivier S, et al. Serum hepatitis B virus DNA levels and liver histology in inactive HBsAg carriers. J Hepatol 2002 ; 36 : 543-6. 18. Manesis EK, Papatheodoridis GV, Hadziyannis SJ. Serum HBV-DNA levels in inactive hepatitis B virus carriers. Gastroenterology 2002 ; 122 : 2092-3. 19. Papatheodoridis GV, Chrysanthos N, Hadziyannis E, Cholongitas E, Manesis EK. Longitudinal changes in serum HBV DNA levels and predictors of progression during the natural course of HBeAg-negative chronic hepatitis B virus infection. J Viral Hepat 2008; 15 : 434-41 (Epub 2008 Jan 9). 20. Manno M, Camma C, Schepis F, Bassi F, Gelmini R, Giannini F, et al. Natural history of chronic HBV carriers in northern Italy: morbidity and mortality after 30 years. Gastroenterology 2004 ; 127 : 756-63. 21. Zarski JP, Marcellin P, Leroy V, Trepo C, Samuel D, Ganne-Carrie N, et al. Characteristics of patients with chronic hepatitis B in France: predominant frequency of HBe antigen negative cases. J Hepatol 2006 ; 45 : 355-60 (Epub 2006 Apr 18). 22. Papatheodoridis GV, Manesis EK, Manolakopoulos S, Elefsiniotis IS, Goulis J, Giannousis J, et al. Is there a meaningful serum hepatitis B virus DNA cut-off level for therapeutic decisions in hepatitis B e antigennegative chronic hepatitis B virus infection? Hepatology 2008 ; 48 : 1451-9. 23. Brunetto MR, Oliveri F, Coco B, Leandro G, Colombatto P, Gorin JM, et al. Outcome of anti-hbe positive chronic hepatitis B in alpha-interferon treated and untreated patients: a long-term cohort study. J Hepatol 2002 ; 36 : 263-70. 23