BILAN D UN TROUBLE DE LA DEGLUTITION Indications de la prise en charge et Organisation du programme de réhabilitation Cause? Diagnostic étiologique Histoire de la maladie Symptômes associés ATCD & FDR Ex. morphologique des VADS Ex. neurologique des VADS Ex. complémentaires Evolution Traitement Pronostic Nature? Définition du tr. de la DG. Symptômes Retentissement général Essais alimentaires Examens complémentaires Mécanisme physiopathologique Sévérité Tolérance? Contexte général Gène ressentie ATCD & FDR Contexte psychosocial Contexte alimentaire Retentissement Nutritionnel Pulmonaire Tolérance Adhésion thérapeutique Jean Claude Farenc Michèle Puech Alimentation modalités CAT Modalités / Urgences Traitements médicaux Réhabilitation fonctionnelle EVALUATION PLURI DISCIPLINAIRE Cadre de l évaluation paramédicale MEDECIN GENERALISTE EQUIPE SOIGNANTE ENTOURAGE Patient NEUROLOGUE ORL Paramédicale Médicale ORTHOPHONISTE KINESITHERAPEUTE DIETETICIEN PSYCHOLOGUE RADIOLOGUE PHONIATRE STOMATOLOGISTE DEPISTAGE Interrogatoire ciblé Recherche de symptômes Nature du trouble Déglutition spontanée Observation de repas Evaluation de l état nutritionnel Bilan diététique EVALUATION FONCTIONNELLE Diagnostique Prise en charge Bilan fonctionnel Objectifs de la prise en charge Programme de réhabilitation de la déglutition Déterminer les moyens thérapeutiques et la stratégie MECANISMES physiopathologiques de compensation ETIOLOGIE évolution pronostic POSSIBILITES D ADAPTATION fonctions supérieures capacités d apprentissage contexte psychosocial Choisir association et progression thérapeutiques efficaces et sécuritaires INDICATIONS PROGRAMME DE REHABILITATION Organiser stratégies en définissant pour le patient en fonction de sa situation Les intervenants Les traitements LES MOYENS Stratégies d adaptation Rééducation Chirurgie Prothése SEVERITE Handicap CONTEXTE MEDICAL Traitements Pathologies associées Troubles associés J 0 J?
Démarche thérapeutique Organisée en fonction du pronostic de récupération Organisation de la prise en charge Récupération Bon à modéré rééducation Travail analytique Travail fonctionnel Action sur anomalies neuro musculaires et sur le mécanisme du trouble Réorganisation Modéré à sévère Adaptation réadaptation Comportement Environnement Régression ou disparition des symptômes Action sur le déroulement de la séquence STRUCTURE D ACCUEIL Domicile Institution INTERVENANTS EVOLUTITON DANS LE TEMPS autonomie sévérité alimentation possible? EFFORT FATIGUE PEU D EFFORT + LONGUEUR PAS DE FATIGUE + RAPIDITE Evolution naturelle chirurgie ORL Evolution en neurologie O P E SIDERATION R E C U P E R A T I O N C O M P E N S A T I O N Evolution Neuromusculaire M A L R E C U P E R A T I O N Evolution S T A B I L I S A T I O N Neuromusculaire C O M P E N S A T I O N A D A P T A T I O N R A T I O N STRATEGIES D ADAPTATION REEDUCATION SPEC IFIQUE HOSPITALISATION REEDUCATION A DOMICILE OU EN INSTIUTION DOMICILE Rehabilitation Situation du patient COURT TERME MOYEN TERME LONG TERME Temps Retour à domicile Reprise du travail 10 à 15 jours 1 à 3 mois > 6 mois - 2 ans... A D I E Avant J-? REEDUCATION SPEC IFIQUE HOSPITALISATION REEDUCATION A DOMICILE OU EN INSTIUTION STRATEGIES D ADAPTATION INSTITUTUION DOMICILE Rehabilitation Situation du patient Temps EVOLUTION DE DE LA PRISE EN CHARGE EVALUATION NUTRITIONNELLE AVANT TOUTE PRISE EN CHARGE systématique, précoce, régulière évaluation clinique Symptomatique Anthropométrique, pondérale Diététique : Enquête alimentaire Échelles évaluant l état nutritionnel Les moyens de la réhabilitation DOCUMENTS PERMETTANT LE SUIVI Surveillance pondérale et courbe de poids Consignes d alimentation Questionnaire de suivi Enquête alimentaire MNA
Stratégies d'adaptation Rééducation spécifique STRATEGIES D'ADAPTATION REEDUCATION SPECIFIQUE CONSEQUENCES SUR LE DEROULEMENT DE LA DEGLUTITION ANOMALIES ANATOMIQUES ET NEUROLOGIQUES Régression ou disparition des symptômes Action sur le déroulement de la séquence Action sur anomalies neuro musculaires et sur le mécanisme du trouble MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE DU TROUBLE ENVIRONNEMENT COMPORTEMENT EXERCICES et PROTOCOLES ANALYTIQUES EXERCICES FONCTIONNELS Adaptations de l'environnement MISE EN SITUATION DE ALIMENTATION CARACTERISTIQUES DU BOLUS INITIATION DE LA DEGLUTITION GESTION DE L ALIMENTATION EDUCATION DE L ENTOURAGE Mise en situation d alimentation Favoriser un environnement calme Permettant de concentration supprimer les distractions préparer le temps du repas rassurer et encourager gestion de l entourage préparer le plateau Mise en situation d alimentation INSTALLATION Positionnement Choix du mobilier Réduire le déformations position du bassin alignement du tête/tronc/jambes Propositions d orthèses si déformations fixe Mise en situation d alimentation CHOIX DES USTENSILES Doit répondre aux nécessités de : - gestion du volume de la bouchée - gestion de la vitesse du bol alimentaire - mobilisation du membre supérieur ORGANISATION DU PLATEAU Siège permettant dos droit appui des pieds au sol Si alité : dos relevé à 45 Stabilité de la tête Adapté à l autonomie liberté de mouvements stabilité du mobilier Doit répondre aux capacités : - de gestion visuelle de l espace - d autonomie motrice
Caractéristiques physico chimiques du bolus La vitesse du bol doit être compatible avec les compétences motrices Consistance texture Le bol doit être stimulant Saveur-odeur Volume température Initiation de la séquence motrice Stimulations Pluri sensorielles Visuelles : Présentation du repas Tactiles : Mise en bouche Présentation des ustensiles Pression linguale - appui cuillère sur pointe de langue - pression plancher buccal - pression sur os hyoïde Auditives : informations sur le bolus Gestion de l alimentation Education de l entourage En concertation avec service diététique ALIMENTATION ORALE : il peut y avoir à organiser Les restrictions Les modifications de régime Le fractionnement du repas Le fractionnement de l alimentation ASSOCIATION ALIMENTATION ORALE / ENTERALE Trouver les modalités adaptées - aux contraintes nutritionnelles - à l autonomie du patient information éducation Rôle d aide dans la mise en place Rôle de Surveillance déglutition et alimentation - la nature du trouble - les risques - les stratégies d adaptation - adaptations de l'environnement - modifications de comportement - gestion de l alimentation - Recueil de Symptômes lors des repas - Surveillance poids/température - Surveillance des prises alimentaires Adaptations du comportement MANŒUVRES DE PROTECTION LA MANIERE DE DEGLUTIR manœuvres de protection manœuvres de vidange Déglutition sus-glottique FERMETURE DES CV AVANT ET PENDANT DG Inspirer et retenir le souffle Bloquer la respiration ( blocage glottique) Avaler respiration bloquée Tousser immédiatement LE POSITIONNEMENT DE LA TETE influence sur la gravite du bol alimentaire Déglutition super-sus-glottique RECUL BDL MVT ANT DE L'ARYTENOIDE (avt et pdt DG) Inspirer et retenir le souffle Blocage de la respiration + effort Avaler en maintenant blocage et effort Tousser immédiatement
Les autres manœuvres de protection fermeture précoce du larynx bloquer la respiration en fermant les cordes vocales avant la déglutition MANŒUVRES DE VIDANGE déglutition d'effort VIDANGE VALLECULAIRE MVT POST. DE LA BDL Inspirer Avaler "fort" en exerçant une pression de tous les muscles de la bouche et du cou manœuvre de déglutition associée : Les autres manœuvres de vidange toux + déglutition à vide manœuvres de protection + Posture de tête dépression dans la cavité buccale déglutitions répétées alternance liquide / solide aspiration jugale / pression labiale Nombre? Rythme? manœuvres de protection + déglutition à vide déglutition d effort association avec posture de tête aides manuelles pour fermeture des lèvres, de la mâchoire LES POSTURES DE TETE Les autres postures de tête BASE DE LA LANGUE EPIGLOTTE TETE FLECHIE EN AVANT MENTON EN BAS Mouvement antérieure du Pharynx entrée du larynx Poussée BDL et Epiglotte le mur pharyngé Elargissement de l'espace valléculaire TETE DROITE TETE FLECHIE EXTENSION Facilite le drainage du bolus dans la cavité buccale Améliore la vitesse du transit oral Mais attention possible si pas de fausse route ROTATION Fermeture du sinus piriforme homolatéral passe du bol du côté opposé Amélioration de la fermeture laryngée défaut de contact des cordes vocales ROTATION + FLEXION ANTERIEURE Passage du bolus du côté opposé à la rotation Améliore la fermeture laryngée si décalage en hauteur des cordes vocales INCLINAISON Dirige le bolus dans la cavité buccale et le pharynx du même côté Physiologie DESCRIPTION SYNTHETIQUE TRANSPORT DES ALIMENTS Indications des stratégies en fonction des mécanismes physiopathologiques Initiation du temps oral Contrôle et propulsion dans la cavité buccale Déclenchement du temps pharyngé Propulsion dans le pharynx PROTECTION DES VOIES AERIENNES Fermeture antérieure de la cavité buccale Fermeture postérieure de la cavité buccale Fermeture du cavum (arrière des fosses nasales) Fermeture du larynx
Défaut de transport Stratégies d'adaptations Défaut de protection des voies aériennes inf Stratégies d'adaptations Bol alimentaire : Consistance : liquide > solide Volume : petites quantités Autres caractéristiques : lisse Bol alimentaire : Consistance : solide > liquide (> liquide épais) Volume : petites quantités au départ Autres caractéristiques : homogéne, lent, ± stimulant Postures : Au niveau du temps oral Tête en arrière Inclinaison du coté sain Au niveau du temps pharyngé Flexion antérieure Rotation du coté lésé Inclinaison du coté sain Postures : Flexion antérieure Rotation éventuelle si défaut unilatéral Inclinaison éventuelle si asymétrie Manœuvres : Aspiration jugale Positionnement du bolus Alternance liquide / solide Déglutitions répétées à vide Manœuvre susglottique Manœuvre de Mendelsohn Manœuvres : Fermeture précoce du larynx Manœuvre susglottique Manœuvre super-susglottique