PROJET DE SOINS 2012-2015 Le projet de soins s appuie sur les grands axes du Projet Médico-Scientifique 2011-2014 et sur le plan cancer 2009-2013. Il s inscrit dans une démarche d amélioration continue de la qualité des prestations de soins, en adéquation avec notre conception de la prise en charge au sein du Centre Henri Becquerel (CHB) et les valeurs partagées par les soignants, tout particulièrement : Une approche centrée sur le patient, fondée sur la pluridisciplinarité et la prise en charge globale de la personne Un accompagnement personnalisé tout au long du parcours de soins, intégrée dès l annonce du diagnostic jusqu au suivi après traitement Ce projet est réalisé pour les patients et est aussi un outil pour les professionnels : il donne du sens au soin, fédère les acteurs, décloisonne l établissement et apporte de la cohérence au service soignant. Il constitue notre feuille de route pour les quatre ans à venir, mais n est en aucun cas figé. LES AXES DU PROJET DE SOINS Un certains nombres d axes majeurs se détachent, qui vont se décliner en mesures nouvelles pour certains ou bien qu il va falloir consolider pour d autres : La promotion de la bientraitance Ce concept nouveau, développé par la Haute Autorité de Santé, gagne du terrain dans les établissements sanitaires. L HAS a mandaté un cabinet extérieur pour questionner des patients, leur famille ainsi que des professionnels de santé. Leur rapport fait état de nombreuses personnes en situation de vulnérabilité, essentiellement en pédiatrie et gériatrie, mais la maltraitance dite «ordinaire» peut toucher tous les patients.
Des représentants des usagers du CHB désireux de contribuer à ce projet ont été sollicités pour nous apporter leurs réflexions sur la bientraitance, de même que les correspondants qualité de l établissement. Par ailleurs, les courriers spontanés adressés par les patients ou les familles à la direction ont été analysés, afin d extraire ce qui relève de la maltraitance et de la bientraitance. L élaboration d une «charte de bientraitance» est envisagée : destinée à sensibiliser les professionnels de santé au respect du patient, à les inciter à se questionner sur leurs attitudes, cette charte constituerait un engagement affiché et porté à la connaissance des patients. Des travaux menés en interne sur le respect de la dignité des patients et sur le bien-être à l hôpital viendront nourrir cette réflexion sur la bientraitance. De l information à l éducation thérapeutique La loi portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (Loi HPST) a inscrit l éducation thérapeutique du patient (ETP) dans son article 84. Elle précise que : «L éducation thérapeutique s inscrit dans le parcours de soins du patients. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie» (Article L.1161-1). «Les programmes d éducation thérapeutique sont conformes à un cahier des charges national. Ces programmes sont mis en œuvre au niveau local après autorisation des ARS. Ils sont proposés au malade par le médecin prescripteur et donnent lieu à l élaboration d un programme personnalisé. Ces programmes sont évalués par la HAS» (Article L.1161-2) Nous avons pour objectif de positionner le Centre Henri Becquerel en tant qu établissement de référence pour l éducation thérapeutique en cancérologie. A ce jour, 10 professionnels du Centre ont bénéficié d une formation spécifique de niveau 3 (IPCEM et EFEC) : médecin, pharmacien, cadre de santé, infirmières, diététicienne, manipulateurs en radiothérapie et imagerie médicale, et 2 infirmières sont engagées en 2011-2012 dans le Diplôme Universitaire en éducation thérapeutique. Une cellule pluri professionnelle a été mise en place dans le but de structurer l éducation thérapeutique en interne, avec l appui du responsable qualité. 2
Deux projets ont été autorisés en 2011 pour le CHB : Les chimiothérapies orales Les allogreffes dans le cadre des hémopathies malignes Au-delà, d autres thèmes d éducation thérapeutique en lien avec les besoins des patients pris en charge dans l établissement peuvent être envisagés (l après-cancer, la gestion des traitements antalgiques, les soins de trachéotomie en particulier) La mise en place de programmes d ETP répondant à l ensemble des critères qualité suppose des moyens pérennes, en adéquation avec le nombre de séances réalisées qu elles soient individuelles ou collectives. Il est essentiel de souligner que ces séances d éducation thérapeutique mobiliseront, en fonction des programmes ciblés, différents professionnels de santé : infirmières, médecins, pharmaciens, diététiciennes notamment. La réflexion éthique Un groupe de réflexion éthique a été mis en place en ce début d année 2010 au sein de l établissement. L éthique était bien présente dans les pratiques professionnelles, mais il n y avait pas, jusqu alors, d espace formalisé pour la réflexion éthique. Une enquête a été réalisée en décembre 2009 auprès de l ensemble des professionnels du Centre, avec pour objectifs de faire un état des lieux des questions éthiques liées aux activités du centre et d orienter les travaux du groupe qui allait prochainement être créé. Les thématiques sur lesquelles les répondants se sont le plus exprimés sont : 1. Les situations de fin de vie 2. L annonce du diagnostique et l information au cours de la maladie 3. Les situations quotidiennes de soins, à égalité avec 4. La proximité soignants/personnes malades Viennent ensuite, 5. Questions éthiques et greffes 6. Les essais cliniques et le consentement 7. Soins et contraintes économiques Un «noyau dur» composé de professionnels de différents métiers et de différents services, ainsi que d un représentant des usagers a été constitué. 3
Un socio anthropologue et maître de conférence en socio-anthropologie de la santé et éthique médicale, ainsi qu un philosophe docteur en éthique médicale ont accepté de nous aider dans nos travaux et lors de nos rencontres élargies. L objectif est que ce groupe de réflexion éthique soit le plus ouvert possible, permettant aux professionnels qui le souhaitent de partager et d approfondir la réflexion sur les aspects éthiques en lien avec leurs pratiques quotidiennes. La coordination du parcours du patient Le plan cancer 2009-2013 identifie deux priorités nouvelles dans la prise en charge des personnes atteintes de cancer : la personnalisation du parcours de soins et la vie après le cancer qui constituent les deux mesures phares du volet soins de ce plan. C est dans ce cadre que le Centre Henri Becquerel a répondu à l appel à projet de l INCa sur l expérimentation du parcours de soins personnalisé des patients pendant et après le cancer et que notre dossier a été retenu. Cette expérimentation d une année (octobre 2010 à octobre 2011) va préparer le cadre national qui accompagnera le déploiement de ses mesures à compter de 2012. L action phare de cette expérimentation est la création de postes d infirmiers coordonnateurs du parcours de soins chargés de garantir aux patients un parcours personnalisé et efficace, de préparer et d accompagner l après-cancer. La consigne de l INCa étant d inclure prioritairement les pathologies cancéreuses fréquentes, c est très logiquement que nous avons orienté notre projet sur le cancer du sein. Depuis 2008, une coordination infirmière est opérationnelle en hématologie autour de la greffe de moelle. Au-delà, ces pratiques de coordination mériteraient d être déployées : Pour d autres pathologies En onco gériatrie, avec une partie évaluation en complément de l évaluation médicale De plus, il apparaît nécessaire de mener une réflexion sur l opportunité de créer des heures de consultation téléphonique soignante en HJH, à la manière d une «hotline» destinée aux patients en cours de traitement en HDJ, ce qui désengorgerait les appels téléphoniques permanents dans ce service, éviteraient les interruptions des professionnels au cours des soins et permettrait une réponse rapide et adaptée aux patients. 4
Le temps d accompagnement soignant dans le cadre du dispositif d annonce du cancer Cet accompagnement infirmier dans le cadre de l annonce a été mis en place au CHB en janvier 2008 dans le département de chirurgie. En complément de l annonce médicale, il est proposé aux patientes prises en charge pour un cancer du sein et est réalisé par l équipe infirmière des soins externes spécifiquement formée à cet accompagnement. Cette consultation infirmière d annonce est structurée, tracée dans le dossier informatisé dans le cadre d une grille ad hoc et fonctionne bien. L annonce médicale et infirmière est faite dans les autres disciplines, mais l objectif est de généraliser ce dispositif structuré, tracé et consultable par l ensemble des professionnels concernés par la prise en charge du patient et de prendre en compte les rechutes de la maladie cancéreuse. Un groupe de travail interne a été lancé en 2011 sur ce sujet : dispositif d annonce et PPS. La formation La formation des nouveaux personnels infirmiers Beaucoup de choses sont déjà en place pour former les nouveaux personnels infirmiers intégrant le CHB : visite des services proposée encadrement par un personnel infirmier confirmé actions ciblés sur la douleur (PCA Morphine), la transfusion, les prélèvements biologiques L objectif est d aller plus loin en termes d évaluation : un «passeport d intégration» pourrait être délivré aux nouveaux personnels infirmiers, avec validation de la capacité à dispenser certains soins après une phase de formation, puis d évaluation des pratiques. Pour cela, un travail est nécessaire au sein de chaque département, afin de personnaliser au mieux cette intégration en fonction des soins dispensés dans chaque service concerné. 5
La formation continue interne, en complément des formations dispensées par des organismes extérieurs Dans la lignée de ce qui est fait depuis plusieurs années en hématologie dans la cadre de JACIE, les différents départements développent des formations dites de professionnalisation obligatoires pour les professionnels du département concerné et ouvert aux autres. Un certain nombre de formations, en lien avec nos spécificités, sont systématiquement proposé en interne abordant : La douleur et les soins palliatifs L utilisation du Méopa L utilisation des PCA de Morphine La transfusion sanguine Hémopathie maligne et prise en charge globale (dans le cadre d une formation organisée au CHB en partenariat avec l Ecole de Formation Européenne en Cancérologie) Les formations paramédicales ouvertes aux professionnels extérieurs A l instar de ce qui existe déjà au centre sur le thème «chimiothérapie et utilisation des chambres implantables» et fort de l expérience très positive initiée depuis 2009 en partenariat avec l EFEC sur le thème de «la prise en charge de la personne atteinte d hémopathie maligne», le CHB pourrait proposer aux professionnels paramédicaux des sessions de formation continue pour leur permettre : d acquérir ou d actualiser leurs connaissances sur la pathologie cancéreuse et sur les traitements anticancéreux d intégrer la démarche de prise en charge globale du patient cancéreux et d appréhender le concept des soins de support et se positionner ainsi comme le centre de référence régional en matière de formation aux soins infirmiers en cancérologie. Nos partenaires de SSR et d HAD, les professionnels libéraux ont des besoins en la matière, qu il nous faudra les évaluer pour cibler leurs attentes. La formation des étudiants en soins infirmiers L établissement accueille des étudiants en soins infirmiers des trois IFSI rouennais. La réforme LMD (arrêté du 31 juillet 2009 relatif au D.E. d infirmier) nous a amenés à faire évoluer nos pratiques d encadrement des étudiants en stage. Ainsi, pour l accueil des premiers étudiants «nouvelle réforme» en octobre 2010, un travail a été mené par un groupe infirmier piloté par un cadre de l établissement : 6
élaboration d une charte d encadrement révision du livret d accueil des étudiants organisation du parcours de l étudiant au sein de chaque département sur les stages de 10 semaines déclinaison des 10 compétences en cancérologie construction d un outil de suivi pour la validation des critères des différentes compétences organisation d un accueil groupé des étudiants La formation des tuteurs a débuté et doit se poursuivre. Ces changements récents vont nécessiter une évaluation et très probablement des ajustements en concertation avec les IFSI partenaires. Les liens avec la pharmacie / le circuit du médicament La collaboration services de soins/pharmacie est fondamentale et prend une place importante dans nos organisations, en lien avec le Contrat du bon usage et à ses évolutions. Elle concerne notamment : Les prescriptions informatisées mises en place progressivement dans l établissement depuis 2008 (Crossway) La poursuite des REMED (Revue des Erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux), en augmentant la participation des soignants aux sessions mensuelles L organisation des armoires à pharmacie, avec le système vide-plein pour les médicaments, testé en hématologie dans un premier temps, à étendre aux autres départements et aux consommables Un travail à mener sur les pansements afin d harmoniser les pratiques, en utilisant les compétences de l expert infirmier «pansements/plaies et cicatrisation» Des rencontres périodiques sont nécessaires pour renforcer cette collaboration, voire des échanges ponctuels entre infirmiers et préparateurs en pharmacie. La prise en charge d aval Le vieillissement de la population, l afflux de patients engendrent l embolisation des secteurs d hospitalisation du Centre et la saturation de l hôpital de jour en particulier. 7
La prom otion La création d une offre de soins à domicile, pour la chimiothérapie notamment, est à étudier. La mise en place de la chirurgie ambulatoire en sénologie va nous obliger également à repenser les modalités de suivi en post-opératoire afin de garantir aux patientes qualité et sécurité. Pour les patients dont l état nécessite une hospitalisation en SSR, l offre de soins est à renforcer particulièrement sur le plateau Nord, en développant notre collaboration soignante (accueil en stage, formations ) La recherche en soins infirmiers La recherche en soins en tant que domaine d intérêt et de pratique infirmière fait son chemin. Au CHB, deux infirmières titulaires du Diplôme Universitaire de Recherche Clinique sont membres de l Unité de Recherche Clinique et contribuent ainsi à la recherche médicale initiée dans le Centre. Cependant, la recherche en soins n est pas ou peu développée au Centre, si ce n est par la participation à des travaux multicentriques comme récement sur soins de bouche et soins palliatifs. Et pourtant, la matière existe ; l objectif serait d initier des projets de recherche en soins pour toujours améliorer nos pratiques et de véritablement intégrer cette dimension dans notre culture soignante au Centre. Les coopérations entre professionnels de santé L article 51 de la loi HPST stipule : «les professionnels de santé peuvent s engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d opérer entre eux des transferts d activités ou d actes de soins et de réorganiser leurs modes d intervention auprès du patients. Ils interviennent dans le cadre de protocoles définis aux articles L.4011-2 et L. 4011-3» Une réflexion prudente mérite d être engagée sur ce terrain en s appuyant sur Unicancer qui met en place un comité de veille sur les protocoles de coopération dans l objectif de mutualiser l information et d aider les établissements au montage des projets. 8