Exploration clinique du système rénine-angiotensine angiotensine-aldostéronealdostérone PF Plouin et L Amar, Unité d hypertension, HEGP et Université Paris Descartes Hypertension Unit, HEGP and COMETE, 2007
Biologie du système Le système rénine-angiotensine son précurseur est l'angiotensinogène ses dix acides aminés amino-terminaux sont clivés par la rénine en angiotensine I (Ang I) l'enzyme de conversion (ECA) convertit l'ang I en Ang II L'Ang II se lie à ses récepteurs AT 1 et AT 2 (la quasitotalité des effets connus de l Ang II sont médiés par AT 1 ), dans le cœur, les vaisseaux, les glomérules, le cerveau, les surrénales L Ang II est vasoconstricteur, inotrope positif, et stimule la sécrétion d aldostérone
Angiotensinogène NH 2 -Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-Val-Ile-His-Asn Aminopeptidase A Ang (2-10) ECA Ang III ou (2-8) aminopeptidase N Rénine Angiotensine I NH2-Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-COOH ECA Angiotensine II NH2-Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-COOH aminopeptidase A prolyl-endopeptidase ou endopeptidase neutre Ang IV ou (3-8) Ang (1-7) aldostérone AT 1 AT 2
Angiotensinogène NH 2 -Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-Val-Ile-His-Asn Rénine Angiotensine I NH2-Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-COOH ECA Angiotensine II NH2-Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-COOH Anti-rénine IEC AAT 1 AT 1 AT 2 aldostérone
Les minéralocorticoïdes chez l homme aldostérone DOC complexe hormone/récepteur + protéines co-activatrices cortisol cortisone 11ß-HSD2 ENaC Na-K ATPase JW Funder et al., Science 1988;242:583
Les mesures de la rénine Activité rénine vs concentration de rénine active Bonne exploration des valeurs basses par l ARP La CRA est indépendante de l angiotensinogène Les résultats sont étroitement corrélés Plasma Active renin (ln) 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 y=0.93x+3.8 R 2 = 0.82 Plasma renin activity (ln) -3-2 -1 0 1 2
Variations physiologiques 41 3,5 3,2 ARP, ng/ml.h 34 CRA, mu/l 1,4 1,7 1,1 2,4 1,1 2,1 19 20 27 14 14 24 20-29 30-39 40-49 50+ Activité rénine plasmatique 20-29 30-39 40-49 50+ Concentration de rénine active PF Plouin et al., Horm Res 1990;34:138
Les mesures de l aldostérone Mesure plasmatique: une sécrétion pulsée Mesures de l aldostérone urinaire Explore en principe l aire sous la courbe des 24h, mais ne mesure en fait que des métabolites minoritaires Aldostéronurie : aldo libre + 18-oxo glucuronide Tétrahydro-aldostérone
Valeurs de référence Prélèvements entre 08 et 10 h, natriurèse 75-150 mmol/j Pas d IEC ou d AAT 1, de diurétique ou de β-bloquant Couché Debout 40 30 20 10 0 20-29 30-39 40-49 50+ Rénine active, mu/l 300 200 100 0 20-29 30-39 40-49 50+ Aldostérone, pg/ml 8 7 6 5 4 3 2 1 0 20-29 30-39 40-49 50+ Aldo/rénine PF Plouin et al., Horm Res 1990;34:138
Indication des explorations du SRAA Il n y a pas d indication à la mesure de l Ang II Mesure de rénine et choix des antihypertenseurs IEC et AAT 1 en moyenne plus efficaces dans les HTA à rénine élevée La relation à l âge est en pratique suffisante, sauf dans les HTA résistantes au traitement Rénine, aldostérone et HTA secondaires Modeste utilité dans les HTA rénales ischémiques Indispensable à l exploration des hyperaldostéronismes Plouin PF, Corvol P, Guyene TT, Ménard J in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, Oxford Medical Pub, 1997, pp. 1425-32
Distribution des causes secondaires d HTA Référés pour HTA Endocrine Sténose AR Référés pour HTA résistante 20 24.4 27 5.4 9.1 Anderson 1994 n=4429 Omura 2004 n=1020 Denolle 2000 n=200 Martell 2003 n=44 Eide 2004 n=90 Diagnostic selon les méthodes et critères de chaque auteur, %
HTA hypokaliémique ou résistante Traitement neutre Na 75-150 K>40 2 aldo/rénine HTA résistante ou âge 55 cathétérisme surrénal latéralisé non scanner image unilat 1 cm oui oui Opérer
Adénome de Conn
KTVS: seuils, faisabilité, sécurité Critère de succès: cortisolémie surrénale/vci au moins x 2 Critère de latéralisation: aldostérone/cortisol au moins 5 fois plus élevé d un côté Sécurité: 192 KTVS de 1993 à 2001: 12 échecs (6,3%) 2 complications (1%) Massien-Simon C, J Hypertens 1997;15:S109
Quels tests prédisent l issue opératoire? Rapport aldo/rénine Non ref. 1,2 Stimulation posturale Non ref. 1-3 Captopril/charge en sel Non ref. 2 Sécrétion latéralisée Oui ref. 1,4-7 Age < 50-60 Oui ref. 1,2,8 Réponse à la spironolactone Oui ref. 2,9,10 1 Blumenfeld, Ann Intern Med 1991;17:251. 2 Massien, Presse Med 1995;24:38 3 Feltynowski, Clin Endocrinol 1994;41:309. 4 Phillips, JCEM 2000;85:4526 5 Magill, JCEM 2001;86:1066. 6 Stowasser, J Hypertens 2003;21:2149. 7 Omura, Metabolism 2002;51:3050. 8 Obara, Surgery 1992;112:987. 9 Biglieri, Hypertension 1991;17:251. 10 Ferris, Br Med J 1975;i:135
Sténose des AR: dysplasie vs athérosclérose ATH, n=391 Dys, n=175 Résultat de l angioplastie % 60 50 40 30 20 10 0 guéri amélioré échec Ramsay & Waller, Br Med J 1990;300:569
Fibrodysplasie HTA résistante OAP Ccr sous IEC IR progressive Angiographie indiquée oui Opacifier les AR non Angio-scan, angio-irm ou Doppler SAR 60% ou bilatérale non Traitement non-invasif, Suivi à 6-mois Index de résistance > 80 Longueur du rein < 8 cm oui de Ccr ou de taille du rein Angioplastie ± stent oui
Infarctus rénal Cause rare d HTA rapidement évolutive après une douleur lombaire, avec hyperaldostéronisme secondaire Souvent conséquence d une maladie artérielle d amont D évolution souvent favorable Paris B et al, J Hypertens 24:1649
L hyperréninisme primaire (réninome) Hypokaliémie, hyperaldostéronisme avec rénine et prorénine très élevées, sans ischémie rénale Amar L et al. EMC 2005 - Fascicule 10-015-B40
Conclusions La qualité de l exploration de l axe rénine-aldostérone dépend de façon critique du contexte clinique (horaire, position, apport sodé, traitements) Il n y a pas d indication à la mesure de l Ang II et les indications de la mesure de la rénine sont marginales dans l HTA essentielle Les mesures de rénine périphérique ou dans les veines rénales ont une valeur limitée dans l HTA ischémique L exploration des hyperaldostéronismes primaires est l indication la plus assurée et la plus fréquente