Pneumonies Virales Graves en Réanimation

Pneumonies Virales Graves en Réanimation Laurent ARGAUD Réanimation Médicale Groupement Hospitalier Edouard Herriot Hospices Civils de Lyon laurent.argaud@chu-lyon.fr

Conflits d intérêt Mycoplasme 19% AUCUN Pneumocoque 42%

Etiologie virale des Pneumonies Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Cultures Woodhead M - Eur Respir J 2002;20:20s-27s

Etiologie virale des Pneumonies Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Immuno-fluorescence Diaz et al. - Chest 2007;131:779-87

Etiologie virale des Pneumonies Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Choi SH et al. - Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-32

Etiologie virale des Pneumonies Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% PCR Choi SH et al. - Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-32

Etiologie virale des Pneumonies Mycoplasme 19% Clinical Infec+ous Diseases 2005; 41: 345 51. Pneumocoque 42% Clinical Infec+ous Diseases 2005; 41: 1438 44.

Plan 1 Grippe 2 Infections virales nosocomiales 3 Autres infections virales respiratoires

La Grippe

Pandémie A(H1N1)pdm09 20 000 morts dans plus de 200 pays

Pandémie A(H1N1)pdm09

Pandémie A(H1N1)pdm09 : En France 1334 cas graves 312 décès

Pandémie A(H1N1)pdm09 : En Rhône-Alpes 519 cas graves 31 décès

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Occupation des lits de réanimation 2009-2010 Richard JCM et al. - Crit Care 2012;16:R118

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Occupation des lits de réanimation Richard JCM et al. - Crit Care 2012;16:R118

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Occupation des lits de réanimation 40% SUD EST 35% 30% 25% 20% CHU CHG 15% 10% 5% 0% 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Grand Lyon : 2009-2010 1 1 700 000 habitants 2 1 1 14 services de réanimation 1 4 2 212 lits de réanimation 2 40 patients grippe A(H1N1) 2009 hospitalisés en réanimation SRLF 2011

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Grand Lyon : 2009-2010 Pic : 16 patients (40%) = 8% des lits de réanimation SRLF 2011

Pandémie A(H1N1)pdm09 ANZIC Influenza Investigators. - N Engl J Med 2009;361:1925-34

Pandémie A(H1N1)pdm09 WHO - N Engl J Med 2010;362:1708-19

Pandémie A(H1N1)pdm09 ANZ ECMO Influenza Investigators. - JAMA 2009;302:1988-95

Pandémie A(H1N1)pdm09 5 cas autopsiques Lésions aspécifiques : - Membranes hyalines - Œdème alvéolaire septal - Hyperplasie des pneumocystes II - Thromboses vasculaires - Nécrose bronchiolaire - Perte du revêtement endothélial - Infiltrat inflammatoire Soto-Abraham MV et al. - N Engl J Med 2009;361:2001-3

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises Caractéris+ques des 557 pa+ents Age moyen (SD) 47 (16) Sexe féminin 268 (48) Score Mc Cabe N (%) Pas de maladie mortelle 402 (72) Maladie mortelle à 5 ans 138 (24) Maladie mortelle à 1 an 17 (3) Pas de facteur prédisposant connu N (%) 117 (21) Immunodépression N (%) 131 (23) Asthme N (%) 66 (11) BPCO N (%) 120 (21) Insuffisance cardiaque 57 (10) Diabète N (%) 68 (12) Obésité avec IMC>30 N (%) 162 (29) Grossesse N (%) 26 (4)

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises 140 120 REVA Registry NIPHS (InVS) 140 120 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 1 2 3 4 5 6 0

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises Cohorte REVA Ven+la+on Mécanique SDRA ECMO N (%) 557 (100) 413 (74) 331 (59,4) 58 (10,4) Age, moyenne (SD) 47 (16) 49 (15) 48 (15) 40 (13) SAPS 3, moyenne (SD) 52 (17) 56 (17) 57 (17) 63 (18) Jours de réa (SD) 18 (19) 22 (20) 25 (20) 36 (26) Durée de ven[la[on, J (SD) - 17 (16) 18 (16) 29 (19) Mortalité (%) 20 26 29 38

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises Facteurs associés à la ventilation mécanique Odds Ra+o IC (95%) p Obésité (IMC>30kg/m²) 3,4 1,3 8,7 0,012 SAPS 3 (pour 1 point) 1,13 1,09 1,18 <10-3 ALI à l admission 18,8 8,3 42,7 <10-3 Asthme 0,19 0,08 0,50 0,001

Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises Facteurs associés à la mortalité des patients ventilés 0dds ra+o IC (95%) P Immunodépression 2,16 1,24 3,8 0,007 SAPS (pour 1 point) 1,05 1,04 1,07 <10-3 VNI seule 0,06 0,01 0,44 0,03

SDRA : Définition de Berlin ARDS Definition Task Force. - JAMA;307:2526-2533

SDRA : Définition de Berlin Ferguson et al. - Intensive Care Med 2012;38:1573-82

Pandémie A(H1N1)pdm09 : ECMO ANZ ECMO Influenza Investigators. - JAMA 2009;302:1988-95

Pandémie A(H1N1)pdm09 : ECMO ANZ ECMO Influenza Investigators. - JAMA 2009;302:1988-95

Pandémie A(H1N1)pdm09 : ECMO Pham T et al. - Am J Respir Crit Care Med 2013;187:276-85

ECMO Brodie D, Bacchetta M. - N Engl J Med 2011;365:1905-14

ECMO & SDRA : Conference de consensus Richard C. - Ann Intensive Care 2014;4:15

Grippe grave en France depuis 2009

Epidémie 2015 Bulletin Hebdomadaire Grippe InVs 04/03/2015

Epidémie 2015 Bulletin Hebdomadaire Grippe InVs 04/03/2015

Epidémie 2015 Bulletin Hebdomadaire Grippe InVs 04/03/2015

Epidémie 2015 Bulletin Hebdomadaire Grippe InVs 04/03/2015

Encéphalite grippale Homme, 26 ans, aucun antécédent A(H1N1)pdm09 RT-PCR positive : nasopharynx et tissu cérébral RT-PCR négative : parenchyme pulmonaire et LCR Simon M. et al. - Emerg Infect Dis 2013;19:1005-7

Bénéfice de l Oseltamivir Louie JK et al. - Clin Infect Dis 2012;55:1198-1204

Bénéfice de l Oseltamivir Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Jain S et al. - N Engl J Med 2009;361:1935-44

Bénéfice de l Oseltamivir Modalités pratiques : - Voie orale - 75 mg x2 pendant 5 jours - Double dose? - 10 jours? Alternative : Zanamivir - Voie intraveineuse - ATU - En cas de résistance à l oseltamivir

Faut-il prescrire des antibiotiques? Mycoplasme 19% PCT AUC = 0,90 CRP AUC = 0,82 Pneumocoque 42% n = 55 n = 48 Seuil PCT : 0,8 μg/ L Se 91% - Sp 68% Cuquemelle E. et al. - Intensive Care Med 2011;37:796-800

Faut-il prescrire des corticoïdes? Proportion Surviving 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Number at risk traitcort = 0 traitcort = 1 No steroids Steroids 0 7 14 21 28 35 42 49 56 Days from initiation of MV 123 108 77 53 33 24 17 11 8 83 74 59 42 32 24 16 12 11 Brun-Buisson C. et al. - Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1200-6

Faut-il prescrire des corticoïdes? Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Brun-Buisson C. et al. - Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1200-6

Faut-il prescrire des corticoïdes? Mycoplasme Control (n=65) 19% Steroid (n=65) Pneumocoque 42% Kim SH. et al. - Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1207-14

Faut-il prescrire des corticoïdes? n=126 n=94 p = ns Martin-Loeches I. et al. - Intensive Care Med 2011;37:272-83

Faut-il prescrire des corticoïdes? CORTIFLU HSHC vs Placebo 208 patients 39 centres Mortalité - 7% dans groupe HC - 15,7% dans groupe non HC p=0,048 Après ajustement VM et IGS II : OR à 0,37 en faveur de la corticothérapie Annane D - SRLF 2011

Prélèvement naso-pharyngé

Protéger Patients & Soignants

Protéger Patients & Soignants

Protéger Patients & Soignants Grippe Grippe + Nouveaux cas Voiron N et al. - Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36:254-60

Protéger Patients & Soignants

Protéger Patients & Soignants Vaccination anti-grippale du personnel en Réanimation Couverture vaccinale en 2013 en France : 26,3% - Médecin 55,1% - Paramédicaux 17,5% Theodore J - SRLF 2014

PAVM d origine virale?

Etiologie des pneumonies nosocomiales virales Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Choi SH et al. - Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-32

Immuno-paralysie induite par le sepsis Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% HSV & CMV Hotchkiss RS et al. - Nat Med 2009;15:496-7

Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV La question clinique : A quoi correspond l isolement Mycoplasme 19% à partir d un prélèvement pulmonaire profond d un HSV chez un patient immunocompétent? - Une contamination d origine ORL Pneumocoque - Excrétion trachéo-bronchique 42% - Véritable broncho-pneumonie

Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV 201 patients Mycoplasme 19% Immunocompétents ventilés > 5j 109 HSV+ ORL (54%) 129 HSV+ LBA (64%) 42 Broncho-pneumonies (21%) 19 traitées par acyclovir (9%) Luyt CE et al. - Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935-42

Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV Luyt CE et al. - Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935-42

Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV Luyt CE et al. - Presse Med 2011;40:e561-8

Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV Charge virale HSV+ LBA AUC = 0.89 > 8.10 4 copies HSV/10 6 cellules Se 81% - Sp 83% Luyt CE et al. - Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935-42

Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV Luyt CE et al. - Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935-42

Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV Coisel Y et al. - PLoS ONE 2012;7:e51340

Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV Diminution Réactivation Acyclovir préventif ARDS Pas d effet pronostic Tuxen DV et al. - Am Rev Respir Dis 1987;136:402-5

PAVM à CMV Etude rétrospective : - 2795 patients de réanimation screenés - SDRA ventilés > 7 jours + Histologie - Patients immunodéprimés exclus 86 patients - 60 autopsies + 26 biopsies chirurgicales - 26 pneumonies à CMV (30%) - CMV : unique pathogène dans 88% des cas Papazian L et al. - Anesthesiology 1996;84:280-7

Réactivation du CMV en Réanimation 120 patients immunocompétents CMV séro-positifs Virémie : 33% (tout niveau) 20% (>1000 copies/ml) Limaye AP et al. - JAMA 2008;300:413-22

Réactivation du CMV en Réanimation 120 patients immunocompétents CMV séro-positifs Virémie : 33% (tout niveau) 20% (>1000 copies/ml) Limaye AP et al. - JAMA 2008;300:413-22

Réactivation du CMV en Réanimation Patients ventilés 2j Infection active CMV : 39/242 (16%) Culture CMV LBA : 16/39 (41%) Effet cytopathogène : 1/39 (3%) Chiche L et al. - Crit Care Med 2009;37:1850-7

PAVM d origine virale Luyt CE et al. - Presse Med 2011;40:e561-8

PAVM à CMV 100 SDRA 100 Biopsies VM 5j CMV : n=30 (30%) Papazian L et al. - Crit Care Med 2007;35:755-62

Pronostic des infections à CMV en Réanimation Jaber S et al. - Chest 2005;127:233-41

Pronostic des infections à CMV en Réanimation Chiche L et al. - Crit Care Med 2009;37:1850-7

HSV / CMV & Risques infectieux Walton AH et al. - PLoS ONE 2014;9:e98819

Pronostic des infections à CMV en Réanimation Walton AH et al. - PLoS ONE 2014;9:e98819

Pronostic des infections à CMV en Réanimation Coisel Y et al. - PLoS ONE 2012;7:e51340

Autres virus

Etiologie des pneumonies communautaires virales Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Jennings LC et al. - Thorax 2008;63:42-8

Etiologie des pneumonies communautaires virales Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Choi SH et al. - Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-32

Severe Acute Respiratory Syndrome SARS-CoV N Engl J Med 2003

Severe Acute Respiratory Syndrome SARS-CoV

Severe Acute Respiratory Syndrome SARS-CoV

Middle East Respiratory Syndrome MERS-CoV Au 20 Février 2015 : 1042 cas, 419 décès (40%), 25 cas exportés (2%) Profil saisonnier (décembre-janvier / mai-juin) : mise bas des dromadaires Incubation 14j

Guery B et al. - Lancet 2013;381:2265-72

Grippe aviaire A-H5N1

Grippe aviaire A-H5N1

Grippe aviaire A-H5N1 Mortalité : 59% Transmission inter-humaine limitée possible

Rougeole

Rougeole Rafat C. et al. - Medicine 2013 (In Press)

Rougeole Admission Evolution Rafat C. et al. - Medicine 2013 (In Press)

Varicelle Mer M, Richards GA et al. - Chest 1998;114:426-31

Varicelle Femme, 27 ans 16 Semaines Gestation Esmonde TF et al. - Thorax 1989;44:812-5

Varicelle Esmonde TF et al. - Thorax 1989;44:812-5

Syndrome pulmonaire à Hantavirus Cornejo R et al. Case Rep Crit Care 2013;44:415851

Syndrome pulmonaire à Hantavirus - Nord-Est de la France, Ile-de-France, Jura - Cas sporadique - Vecteur : rongeurs - Pas de transmission inter-humaine - Incubation : 1-6 semaine - Phase précoce : céphalées, fièvre, myalgies, diarrhées - Phase tardive : thrombopénie, insuffisance rénale, signes respiratoire (SDRA) - Mortalité : 40% Khan AS et al. - Lancet 1996;347:739-41

Maladie à virus Ebola Homme, 38 ans, médecin Evolution favorable sous FX06 Wolf T et al. - Lancet 2015 (In Press)

Maladie à virus Ebola Pasquier P et al. - Intensive Care Med 2015;41:118-9

En résumé Pneumonies virales graves en réanimation : 1 Affections rares auxquelles il faut penser 2 A évoquer systématiquement en période d épidémie grippale 3 Fréquence des co-infections bactériennes (25-50%) 4 Réalité des infections nosocomiales chez l immunocompétent? 5 Caractère imprévisible des épidémies à venir