Démarche diagnostique en IRM devant une lésion parenchymateuse cérébrale à composante kystique de l adulte E Meary, C Mellerio,O Naggara, M Petkova, MP Gobin-Meteil, S Rodrigo, C Oppenheim, JF Meder
INTRODUCTION En IRM le terme «kyste» est largement utilisé pour décrire une image en hyposignal T1 et hypersignal T2, évoquant sa nature liquidienne Cet aspect «kystique» peut correspondre a des processus très différents : - vrai kyste (pur ou non) - pseudo-kystes : tumoraux, infectieux, inflammatoires - voire à des tissus tumoraux de signal très liquidien
OBJECTIFS 1. Proposer une démarche diagnostique devant une lésion cérébrale composée à plus de 50% d une portion kystique 2. Préciser l apport diagnostic des différentes séquences 3. Illustrer les étiologies les plus fréquentes (base des données du service, 1999-2009)
SÉMIOLOGIE Les critères à intégrer dans notre démarche sont Critères généraux Patient jeune vs âgé unique vs multiple lésions associées effet de masse, périlésion siège Critères sémiologiques IRM du kyste (T1, T2, FLAIR, diffusion, injection) Signal du kyste : identique au LCR : réduction de la gamme diagnostique différent du LCR : peu contributif Kyste «pur» ou nodule, cloisons Nombre : kyste unique ou aspect polykystique Rehaussement (PDC)
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Cavité séquellaire Kyste Neuroglial Lacune / «Virchow» Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
SIGNAL = LCR Gliose adjacente Homme jeune Epilepsie ancienne Pas de PDC Image liquidienne Elargissement de la voute
SIGNAL = LCR CAVITÉ SÉQUELLAIRE PORENCEPHALIQUE Rappel - Séquelle: infarctus, traumatisme, chirurgie - Cavité contenant du LCR Arguments - Contexte +++ : antécédent thérapeutique ou néo- natal, ancienneté des signes cliniques - Absence d évolutivité radiologique Signal = LCR entourée d une zone de gliose, PDC=0 élargissement voûte et méninges En cas de découverte : surveillance a 6 mois ( penser au gangliogliome, DNT, kyste parasitaire )
SIGNAL = LCR KYSTE NEUROGLIAL Femme jeune Céphalées anciennes Image liquidienne frontale Bords nets Cerveau adjacent normal Pas de PDC
SIGNAL = LCR Image liquidienne Microbleed Leucopathie vasculaire Image liquidienne
SIGNAL = LCR LACUNE ISCHÉMIQUE Lacune = 15 à 20% de la totalité des AVC Un complément IRM est une indication fréquente devant une «lacune» en scanner Critères en IRM : Signal liquidien Couronne en hypersignal T2/ FLAIR (gliose) +++ Localisation : Noyaux gris centraux, SB sous corticale, protubérance Terrain vasculaire : fréquent leucoaraiose/ microbleed associés
SIGNAL = LCR Image liquidienne Sans gliose Sans PDC
Aspect peigné SIGNAL = LCR ESPACE PÉRI VASCULAIRE DE VIRCHOW Signal liquidien Parfois centré par un vaisseaux Aspect normal du parenchyme adjacent Bords nets sans couronne en hypersignal Localisation : sous lenticulaire (unique), pied du pédoncule cérébral (unique), sous cortical (multiples) Centré par un vaisseau Siège évocateur Pied du pédoncule
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Abcès Epidermoïde Dermoide Cysticercose Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Aspect évocateur ABCES BACTERIEN Image liquidienne Hypersignal diffusion et baisse ADC PDC épaisse en couronne
Aspect évocateur ABCES BACTERIEN Contexte : porte d entrée, septicémie Clinique : syndrome infectieux : 50 % seulement Anneau périphérique régulier, hyper T1 et hyposignal T2 Diffusion : hypersignal avec chute de ADC Hypersignal T1 hyposignal T2 périphérique
Aspect évocateur CYSTICERCOSE AVEC SCOLEX «Nodule» intrakystique Sous cortical et périventriculaire Images liquidiennes Forme vésiculaire : Kyste a liquide claire Scolex intra kystique Lésions d âges différents
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale
Cérébelleux : 4 situations Kyste unique + nodule vasculaire sans rehaussement de la paroi
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale
Cérébelleux : 4 situations Kyste unique + nodule vasculaire sans rehaussement de la paroi Hémangioblastome
Cérébelleux : 4 situations Kyste unique + nodule vasculaire sans rehaussement de la paroi Cas 1
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale
Cérébelleux : 4 situations Kyste unique + nodule vasculaire sans rehaussement de la paroi Cas 1 Hémangioblastome
Cérébelleux : 4 situations masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale
Cérébelleux : 4 situations masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire Astrocytome pilocytique
Cérébelleux : 4 situations masse kystique à parois fines se rehaussant
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale
Cérébelleux : 4 situations masse kystique à parois fines se rehaussant Métastase éliminer un abcès bactérien (diffusion)
Cérébelleux : 4 situations masse charnue, kyste<50%, se rehaussant Situation la plus difficile : s aider de l âge! -Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > astrocytome pilocytique > gangliogliome -Agé : métastase >>>> tumeur gliale de haut grade Homme 45 ans
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale
Cérébelleux : 4 situations masse charnue, kyste<50%, se rehaussant Situation la plus difficile : s aider de l âge! -Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > astrocytome pilocytique > gangliogliome -Agé : métastase >>>> tumeur gliale de haut grade Homme 45 ans Hémangioblastome
Cérébelleux : 4 situations masse charnue, kyste<50%, se rehaussant T1+ diffusion
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique Médulloblastome Gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale
Cérébelleux : 4 situations masse charnue, kyste<50%, se rehaussant T1+ Médulloblastome Évocateurs : faible rehaussement et baisse ADC Faire le bilan du névraxe diffusion
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Signal peu évocateur Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Signal peu évocateur Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel Métastase Gliome de haut grade
Tronc cérébral A ce niveau il est classiquement difficile de différencier une métastase d une lésion gliale agressive Le caractère kystique de l image n est pas un critère discriminatif
Tronc cérébral Lésion gliale de haut grade
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Signal peu évocateur Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive SEP pseudo tumorale Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive SEP pseudo tumorale Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT
Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste Peu d anomalie périlésionnelle Formation kystique «Nodule» et cloison prenant le contraste Métastase
Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste Infiltration/ «œdème»périlésionnel et envahissement du corps calleux Formation kystique Paroi prenant le contraste Gliome de haut grade
Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste Formation kystique Paroi prenant le contraste Pseudo kyste d origine inflammatoire (SEP) En faveur : jeune femme, associée a des images plus typiques (50 % des cas ), rehaussement annulaire (anneau ouvert), peu d effet de masse
Diagnostic difficile: polymorphisme clinique, sérologie peu fiable. En faveur : Kyste ± scolex (forme vésiculaire), PDC annulaire et œdème (forme colloïdale), PDC, œdème, hypot2 (granulome dégénératif), calcifications et petit kyste résiduel (cicatrice) Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste Formation kystique Paroi prenant le contraste Cysticercose vésiculaire
Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste Formation kystique Nodule de paroi prenant le contraste Gangliogliome Sujet jeune Diagnostic différentiel difficile avec hémangioblastome
Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste Formation kystique Nodule de paroi prenant le contraste Médulloblastome Sujet jeune Diagnostic différentiel difficile avec gangliogliome
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive Pseudo tumeur inflammatoire Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive Pseudo tumeur inflammatoire Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT
masse charnue à composante kystique Formation kystique Signal LCR Masse prenant le contraste Gliome de haut grade Sujet âgé Évocateur : cortex, noyaux gris, corps calleux, extension méningée, ventriculaire Diagnostic différentiel difficile avec métastase : analyse de la périlésion (spectroscopie, perfusion: infiltration vs œdème)
masse charnue à composante kystique Formation kystique Masse prenant le contraste Métastase Sujet âgé, contexte, autre lésion Diagnostic différentiel difficile avec gliome de haut grade : analyse de la périlésion (spectroscopie, perfusion: infiltration vs œdème)
CONCLUSION L analyse du signal en FLAIR est une première étape importante La séquence de diffusion permet d affirmer certains diagnostics Le diagnostic étiologique d une tumeur kystique doit intégrer le site et l âge du patient Certains diagnostics différentiels sont très difficiles, particulièrement en sus tentoriel: spectroscopie et perfusion apportent des arguments complémentaires On ne peux pas tout trancher!
Et maintenant, le test
Homme jeune Signal LCR Aspect caractéristique en diffusion Formation kystique intra-axiale Parois prenant le contraste
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Abcès Epidermoïde Dermoide Cysticercose Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Homme jeune Bravo! C est bien un C est bien un abcès bactérien
Homme jeune Signal LCR Nodule Formation polykystique cloisonnée Parois prenant le contraste
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale
Homme jeune Signal LCR Aspect caractéristique en diffusion Nodule Formation polykystique cloisonnée Parois prenant le contraste Bravo! C est bien un Astro. Pilocytique
Signal LCR Homme 18 ans Kyste unique + nodule très vasculaire Sans rehaussement de la paroi
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Cérébelleux Kyste unique sans PDC de la paroi + nodule masse polykystique cloisonnée + nodule vasculaire masse kystique + PDC des parois masse charnue kyste<50%, PDC+ Nodule vasculaire ++ ou nécrotique : hémangioblastome Nodule peu vasculaire: Astro pilocytique gangliogliome Astrocytome pilocytique Métastase Jeune : hémangioblastome > médulloblastome > Astro. pilocytique > gangliogliome Âgé : métastase >>>> tumeur gliale
Signal LCR Homme 18 ans Diagnostic pré-opératoire : hémangioblastome Anapath : astrocytome Une Angio ou une ARM dynamique aurait été utile Kyste unique + nodule très vasculaire Sans rehaussement de la paroi
Signal LCR Envahissement du corps calleux Homme, 50 ans Kyste + «nodule» de paroi prenant le contraste
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive Pseudo tumeur inflammatoire Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT
Signal LCR Envahissement du corps calleux Homme, 50 ans Kyste + «nodule» de paroi prenant le contraste Gliome de haut grade
Homme, 45 ans Kyste + cloisons et parois prenant le contraste Signal LCR Envahissement du cortex
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive Pseudo tumeur inflammatoire Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT
Homme, 45 ans Kyste + cloisons et parois prenant le contraste Signal LCR Envahissement du cortex Gliome de haut grade
Kyste + nodule prenant le contraste Homme, 19 ans Épilepsie résistante Signal LCR Dilatation ventriculaire au contact de la lésion et non effet de masse
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Signal du kyste Signal = LCR en FLAIR Signal LCR en FLAIR Aspect non spécifique Aspect évocateur Siège Tronc cérébral Cérébelleux Supra-tentoriel
Démarche diagnostique devant une lésion «kystique intra-axiale» Sus tentoriel Kyste + nodule, cloison ou paroi prenant le contraste masse charnue à composante kystique Métastase Tumeur primitive Pseudo tumeur inflammatoire Parasitose Métastase Gliome de haut grade Agé: Gliome de haut grade Jeune : Astro de bas grade Médullo. Gangliogliome, DNT
Homme, 19 ans Épilepsie résistante Kyste + nodule prenant le contraste Signal LCR Dilatation ventriculaire au contact de la lésion et non effet de masse Gangliogliome
Bon congrès 2009! E Meary, C Mellerio,O Naggara, M Petkova, MP Gobin-Meteil, S Rodrigo, C Oppenheim, JF Meder