LES CHIFFRES CLES DE L OFFRE DE SOINS Edition 08/2015 MINISTERE DE LA SANTE DIRECTION GENERALE DE L OFFRE DE SOINS Jean VILANOVA jean.vilanova@ca-lamedicale.fr
Préambule La Direction Générale de l Offre de Soins, organe dépendant de façon directe du ministère de la Santé vient de publier Les Chiffres clés de l offre de soins (édition 2015). Il s agit d un large panorama de l organisation sanitaire de notre pays. Document de référence destiné aux décideurs du monde de la santé comme aux médias, sa pertinence et sa richesse ne peuvent qu intéresser un plus large public dont l assureur spécialisé que nous sommes par exemple! Le travail présenté par la DGOS s articule autour de quatre grands thèmes. Les professionnels de santé Les structures de santé et leur activité Le financement de l offre de soins Le soutien à des modes de prises en charge novateurs et à l amélioration de la qualité. Tous les chiffres cités ci-après sont tirés de la brochure DGOS page 2
1 Les professionnels de santé : ils sont près de 2 millions page 3
353 000 professionnels de santé médicaux : trois professions doctorales et une profession médicale à compétence définie (sage-femme) 218 300 médecins soit 88 200 salariés et 131 000 libéraux et mixtes 73 700 pharmaciens soit 41 800 salariés et 31 900 libéraux ou mixtes 40 800 chirurgiensdentistes soit 3 900 salariés et 36 900 libéraux ou mixtes 20 200 sagesfemmes soit 15 700 salariées et 4 500 libérales ou mixtes On sait déjà que le nombre de médecins devrait rester relativement stable au cours des prochaines années. La démographie des chirurgiens-dentistes pourrait quant à elle s inscrire résolument à la baisse eu égard à la structure de la pyramide des âges (voisine de celle des médecins) mais aussi à un numerus clausus toujours assez resserré Les pharmaciens officinaux sont au nombre de 27 380. Leurs effectifs tendent doucement à se réduire. C est là sans doute l un des signes en réponse aux turbulences que traverse actuellement la profession. La médecine vétérinaire, éminente profession doctorale n apparaît pas dans ce relevé. La profession en effet est placée sous tutelle du ministère de l Agriculture. On ne saurait pour autant la considérer comme extérieure aux problématiques de santé publique. Bien au contraire, elle s en situe au cœur même. 70% des maladies humaines sont d origine animale. page 4
1 529 400 professionnels de santé non médicaux : les professions paramédicales 638 248 infirmiers soit 528 323 salariés et 109 925 libéraux ou mixtes 83 619 masseurs-kinés. soit 17 121 salariés et 66 498 libéraux ou mixtes L approche des professions paramédicales par la DGOS ne présente pas un caractère exhaustif. En effet, toutes les professions paramédicales réglementées ne sont pas mentionnées (diététiciens, orthésistes, orthoptistes, etc.) 245 400 aidessoignantes salariées 31 663 manipulateurs radio salariés Cela revient à dire que le nombre exact de professionnels paramédicaux est très proche de 1 600 000. La croissance de la démographie des infirmiers va poursuivre sa hausse, notamment dans le domaine hospitalier /salarié où les besoins sont importants. 12 660 pédicures podologues soit 230 salariés et 12 430 libéraux et mixtes 22 070 orthophonistes soit 4 297 salariés et 17 773 libéraux ou mixtes En revanche, les instances professionnelles et gouvernementales estiment que l offre en matière de massokinésithérapie s avère suffisante (certains évoquent même un début de saturation). page 5
Le numerus clausus en 2014 7 492 étudiants en médecine 3 099 étudiants en pharmacie 1 200 étudiants en odontologie 1 016 étudiants en maïeutique (sagefemme) Les chiffres ci-contre reflètent les capacités d accueil maximales des UFR et des écoles maïeutiques. L évolution du nombre d étudiants s inscrit plutôt à la hausse. Des contraintes fortes existent néanmoins en matière de budget, de locaux disponibles, d effectifs d enseignants et de maîtres de stage. C est pourquoi chaque structure évolue proche de ses limites sachant qu il importe de garder un haut niveau qualitatif de formation des futurs soignants. Etudiants : 67 798 Internes : 31 534 Médecine 41 142 30 046 Odontologie 6 018 165 Pharmacie 16 643 1 323 Maïeutique 3 995 page 6
Le développement professionnel continu (DPC) : 130 000 professionnels de santé engagés 43 000 médecins 23 000 pharmaciens 32 500 infirmiers 13 500 masseurskinés. Le DPC est obligatoire. C est logique car on n imagine pas un soignant, quelle que soit sa discipline en rester longtemps à ses seuls acquis universitaires. Depuis 2009, les pouvoirs publics assument l organisation de ce domaine de formation continue. Mais la mise en place continue de poser des problèmes et de nombreuses questions (budget, répartition des responsabilités) sont toujours en suspens. En dépit de telles difficultés, ne pas se plier au DPC peut conduire, pour le praticien réfractaire, à un retrait de sa capacité à exercer, pas moins. Il n empêche, même si le chantier demeure ouvert, notre présence dans la structure s avère essentielle : se faire connaître et intégrer le maximum de DPC possibles dans les régions et les départements. La formation médico-légale (partie intégrante des programmes, en sus de la formation scientifique) que nous y dispensons porte une partie de l image de La Médicale sur le terrain et doit apparaître comme l un des vecteurs de son développement. page 7
2 Les structures et leur activité page 8
Les structures de ville 36 600 cabinets dentaires 2 700 cabinets de sages-femmes 48 700 cabinets d infirmiers 34 100 cabinets de masseurskinésithérapeutes 12 614 cabinets de pédicures-podologues 22 795 officines de pharmacies 1 500 laboratoires de biologie page 9
Les structures hospitalières : 2 694 établissements tous statuts confondus 33 CHR/CHU 802 CH (dont anciens hôpitaux locaux) 19 centres de lutte contre le cancer 88 CHS en psychiatrie 681 autres établissements 24 autres établissements 318 établissements de soins de suite et réadaptation 551 établissements de courte durée ou pluridisciplinaires 141 établissements de lutte contre les maladies mentales 12 établissements de soins de longue durée 25 autres établissements page 10
La médecine d urgence Les services d urgence 655 structures hospitalières (dont 494 publiques et 161 privées 18,6 millions de passage dont 2,3 millions pour les urgences pédiatriques En France, l urgence médicale recouvre plusieurs domaines : les urgences hospitalières et les urgences «terrain». Les services d aide médicale urgente (SAMU) 102 SAMU 31 millions d appel Les services mobiles d urgence et de réanimation (SMUR) 428 SMUR 763 844 interventions Globalement, l organisation est bien pensée et donne de bons résultats. Rapportée à l ampleur exceptionnelle de la tâche et sa difficulté, la sinistralité reste sous contrôle, c està-dire limitée, ceci en dépit d affaires qui, année après année en viennent à défrayer la chronique. La médecine d urgence, par définition même se déploie «sur le fil du rasoir». Aux épidémies, canicules ou coups de froid, s ajoute le réflexe de plus en plus prégnant de la patientèle d appeler le 15 ou de se rendre directement aux urgences de l hôpital sans que la situation le justifie nécessairement. La pénurie de médecins généralistes, en passe de s ancrer durablement sur certains territoires ne peut que conduire à une aggravation des tensions et des difficultés. page 11
3 Le financement de l offre de soins page 12
L objectif national de dépenses d assurance maladie (ONDAM) L ONDAM, création des ordonnances Juppé de 1996 est un instrument de régularisation des dépenses d assurance maladie. Il comprend les soins de ville mais aussi les soins d hospitalisation tant dans les établissements privés que publics, enfin les soins dispensés dans le centres médico-sociaux. L ONDAM ne prend toutefois pas en compte (c est logique) les frais non couverts par l assurance maladie comme le ticket modérateur ou les dépassements d honoraires. La détermination de son montant pour l année qui suit relève du parlement dans le cadre du PLFSS. On notera qu en dépit d un contexte budgétaire tendu, l exécution de l ONDAM est, année après année, régulièrement maîtrisé. page 13
4 Le soutien à des modes de prises en charge novateurs et à l amélioration de la qualité page 14
Le décloisonnement des structures : coopérations et recompositions Les groupements de coopération sanitaire (GCS) 347 en 2010 491 en 2012 583 en 2014 Les GCS sont dotés d une personnalité juridique, de droit privé ou de droit public selon le cas. Ils permettent la collaboration entre plusieurs structures, publiques et privées mais aussi entre ville et hôpital. Les professionnels de santé libéraux peuvent aussi les intégrer. Il s agit de mutualiser des moyens sur un projet donné. Les communautés hospitalières de territoire (CHT) 29 en 2012 47 en projet Les CHT visent à la convergence de projets médicaux et à la structuration de filières de soins afin d adapter l offre de soins aux besoins de santé sur un territoire donné. Regroupant des établissements de soins, la CHT n a pas de personnalité juridique. Chaque établissement engagé en conserve donc son indépendance et son autonomie. Les collaborations de type CHT sont en voie de développement sur les territoires. Les maisons de santé pluriprofessionnelles 174 en 2012 370 en 2013 600 en 2014 Les pouvoirs publics comptent beaucoup sur les maisons de santé pluridisciplinaires. On table sur une hausse sensible de leur nombre à court et moyen terme. On sait qu elles sont constituées en majorité de professionnels libéraux de santé, médicaux et paramédicaux exerçant à titre libéral. page 15
L amélioration de la répartition des professionnels sur le territoire Il s agit d un enjeu absolument majeur dont la prise en compte a été trop tardive. Des mesures sont aujourd hui opérantes, d une ampleur modeste en regard des déséquilibres de l offre de soins, mais de telles mesures associées au décloisonnement des structures (maisons de santé pluridisciplinaires) et à d autres à prendre présentent des aspects positifs indéniables. Peut-être marquent-elles un début de reconquête des territoires aujourd hui délaissés. Le contrat d engagement de service public (CESP) 353 en 2012 591 en 2013 881 en 2014 Objectif 1 500 en 2017 Le CESP est proposé aux étudiants en médecine et en odontologie à partie de la 2 ème année d études et au-delà. Moyennant une rémunération mensuelle de 1200 bruts qui leur sera versée jusqu à la fin du cursus, ils s engagent à exercer dans un territoire en sous-dense pendant une période au moins égale à celle qui correspond à la durée des versement reçus. Le praticien territorial de médecine générale (PTMG) 180 en 2013 323 en 2014 Le dispositif assure à un médecin généraliste qui s installe dans une région en sous-dense un revenu minimum. Celui-ci est calculé par la différence entre un revenu mensuel brut garanti de 6900 et le montant des honoraires perçus. Le médecin doit réaliser au moins 165 actes de consultation par mois. page 16
Le soutien à des modes de prise en charge novateurs 32,3 % en 2007 33,6 % en 2008 36,2 % en 2009 La chirurgie ambulatoire 37,8 % en 2010 39,5 % en 2010 40,8 % en 2012 42,7 % en 2013 44,6 % en 2014 La chirurgie ambulatoire concerne toutes les hospitalisations de moins de 12 heures, sans hébergement de nuit. La qualité et la sécurité des soins sont estimées équivalentes à celle des hospitalisations conventionnelles. page 17
La télémédecine La télémédecine est une activité médicale consacrée par un décret du 19/10/2010. Elle s articule autour de 5 axes précisément définis par ce décret : téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance médicale, téléassistance médicale et réponse médicale. La téléconsultation, composante de la télémédecine est un acte médical à part entière donnant lieu à versement d honoraires. La téléassistance et la réponse médicale relèvent des services d urgence et de la régulation. Par-delà sa montée en puissance, la télémédecine est aussi perçue comme un moyen de rompre l isolement médical de certains patients. Il est à noter que La Médicale bénéficie d une image d expert dans le domaine de la télémédecine après plusieurs interventions sur ce thème devant des auditoires de haut niveau (Assemblée Nationale ainsi que plusieurs colloques). page 18
Les plans de santé publique Il est bon de se tenir informé des différents plans de santé publique déjà initiés ou à venir de la part les pouvoirs publics. Ils impliquent en effet de larges franges de praticiens d horizons divers, médicaux et paramédicaux. Alzheimer : 860 000 personnes et 225 000 nouveaux cas par an Obésité : 15% de la population adulte et 1 enfant sur 6 Parkinson : 150 000 personnes et 10 000 nouveaux cas par an Alcool : 8,8 millions d usagers réguliers dont 9% à risque chronique Ainsi la lutte contre les maladies d Alzheimer ou de Parkinson requièrent-elles, en collaboration avec des structures d accueil potentiellement lourdes, l action des médecins généralistes et des neurologues notamment. Les médecins généralistes, mais aussi les psychiatres et les addictologues sont en première ligne dans la lutte contre l alcool et les drogues illicites. La lutte contre l obésité fait appel aux médecins généralistes, encore eux ainsi qu aux diététiciens. Psychiatres et psychologues sont parfois aussi engagés. Tabac : 13,4 millions dont 53% de dépendants Cannabis : 1,2 million dont 16% de jeunes Drogues illicites : 1 % de la population page 19