Traitement de l Embolie Pulmonaire en ambulatoire Dr Mathieu Ar5foni Service de médecine interne-vasculaire mathieu.ar5foni@chu-nantes.fr
Introduc5on L embolie pulmonaire (EP) et la thrombose veineuse profonde (TVP) sont deux manifesta5ons cliniques différentes de la même maladie, la maladie veineuse thrombo-embolique (MTEV) A par5r du milieu des années 1990 des études randomisées ont pu montrer que le traitement ambulatoire de la TVP est tout aussi efficace et sûr que l hospitalisa5on (Koopman, NEJM, 1996;334:682 7, Levine NEJM. 1996;334:677 81) La mortalité globale de l EP actuelle est de 5 à 8% chez pa5ents correctement traités (25% chez ceux ayant une EP massive) La grande majorité des pa5ents (95%) a cependant une EP dite non massive, caractérisée par une stabilité hémodynamique (tension artérielle systolique 90 mm Hg)
Contexte De plus en plus de pa5ents vont sor5r des urgences avec le diagnos5c d EP Nouvelles recommanda5ons ESC 2014
Evalua5on pronos5que 1 ère étape: évalua>on clinique - Tension artérielle+++ facteur pronos5que le plus important de l embolie - Score PESI ou spesi
Thromb Haemost 2000;84:548-52. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041-6 Am J Respir Crit Care Med 2010;181:168-73.
Index de sévérité simplifié (spesi) Age > 80 ans 1 SpO2 < 90% 1 PAS < 100 mmhg 1 Fc > 110/min 1 Maladie Cardio-respiratoire 1 Cancer 1 0: Risque faible: Décès 30j: 2.1% (1.7-2.6) >1: Risque élevé: Décès 30j: 14.0% (13.1-14.9) Jimenez D. et al. Arch Intern Med 2010;170:1383-9
Evalua5on pronos5que 2 ème étape: Evalua>on paraclinique (= évalua5on de la dysfonc5on du VD) -par imagerie : ETT avec signes échographiques (HTAP, PTDVD), -lors du TDM : VD/VG 1, dilata5on AP, -biologiques : Troponine et BNP.
EP: stra>fica>on EP: stra5fica5on du risque du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Prise En charge Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
EP: stra>fica>on EP: stra5fica5on du risque du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Filière EP grave: - SAMU REA - Service médical post-réa Risque - Suivi Haut Prise En charge REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
EP: stra>fica>on EP: stra5fica5on du risque du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Haut Prise En charge REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
EP: stra>fica>on EP: stra5fica5on du risque du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Dysfonc>on VD? Biomarqueurs élevés? un seul posi>f Ou 2 néga>fs Les 2 posi>fs Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Haut Prise En charge REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
EP: stra>fica>on EP: stra5fica5on du risque du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Dysfonc>on VD? Biomarqueurs élevés? un seul posi>f Ou 2 néga>fs Les 2 posi>fs Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Intermédiairefort Haut Prise En charge USI ANTICOAGULANT ± FIBRINOLYSE REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
EP: stra>fica>on EP: stra5fica5on du risque du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Dysfonc>on VD? Biomarqueurs élevés? un seul posi>f Ou 2 néga>fs Les 2 posi>fs Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Intermédiairefaible Intermédiairefort Haut Prise En charge Hospitalisa>on ANTICOAGULANT USI ANTICOAGULANT ± FIBRINOLYSE REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
EP: stra5fica5on du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Dysfonc>on VD? Biomarqueurs élevés? un seul posi>f Ou 2 néga>fs Les 2 posi>fs Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Faible Intermédiairefaible Intermédiairefort Haut Prise En charge Hospitalisa>on Courte ou <24h ANTICOAGULANT Hospitalisa>on ANTICOAGULANT USI ANTICOAGULANT ± FIBRINOLYSE REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
Lancet 2011; 378: 41 48 TTT ambulatoire EP! PESI classe I ou II : traitement ambulatoire (163/172) ou hospitalier (154/172).
Dernières recommanda5ons KonstanBnides S, et al. Eur Heart J ESC 2014;35:3033-73.
TVP isolées Majorité des TVP diagnos5quées et prises en charge en ville Embolie pulmonaire avec score PESI I ou II ou spesi=0 Prise en charge hospitalière dans certaines situa5ons
Traitement En pra5que (AMM et remboursement): 2 stratégies - Classique: Héparines de Bas Poids Moléculaires (HBPM) avec relais précoce par AVK (Warfarine) - Plus récente: An5coagulant Oral Direct (Rivaroxaban)
En cours Mise en place d une filière Prévision au CHU de Nantes, 1 er trimestre 2016 Aux urgences: Faire le diagnos>c de MVTE en urgence: Définir la gravité de la MTEV Score spesi, Dysfonc>on VD/VG, Biomarqueurs Meere en place le traitement ini5al op5mal Consulta5on rapprochée 48-72h: Confirma>on diagnos>que Du diagnos5c posi5f Du diagnos5c de gravité Du diagnos5c é5ologique Confirma>on du choix thérapeu>que Communica>on des informa5ons vers le médecin traitant et autres référents Organisa>on de la prise en charge ultérieure
Conclusion Les embolies pulmonaires peuvent être traitées en ambulatoire (ESC 2014): efficacité et sûreté Importance des scores pronos>ques (PESI ou spesi) Mais aussi des comorbidités, du contexte social, de la compréhension, de l éloignement d un centre hospitalier (donc jugement du médecin+++) Nécessité d une filière de soins réac>ve avec une rela>on ville-hôpital performante
Avenir Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Dans l avenir?? Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Dysfonc>on VD? Biomarqueurs élevés? un seul posi>f Ou 2 néga>fs Les 2 posi>fs Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Traitement ambulatoire??? Risque Faible Intermédiairefaible IntermédiairefortC Haut Prise En charge Hospitalisa>on Courte ou <24h ANTICOAGULANT Hospitalisa>on ANTICOAGULANT USI ANTICOAGULANT ± FIBRINOLYSE REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69
Merci mathieu.ar5foni@chu-nantes.fr Tel: 02 53 48 23 43