GEP 06 Sclérothérapie à risque: Recommandations et prévention des thromboses Mardi 1 er avril 2014 Pascal Giordana
Cutanées Sous cutanées Trans-fasciale Varices Liquide Mousse sclérose Recurrences 27% à 1 an < 10% ensuite complications Erythème Douleur (3%) Œdème persistant (2%) Matting et taches(3,9%) Nécroses cutanées Migraines avec scotomes Évènements neurologiques veinite TVP
12 173 sessions Les effets secondaires sont faibles compte tenu du nombre important de traitements Troubles visuels: 0,25% (mousse) vs 0,07% (liquide) céphalées et migraines X 7 (mousse) AIT ou AVC ischémique 5 cas TVP 0,09% à 1,8% Matting 4%
Revue: 69 études incluant 9 000 patients. Sclérose à la mousse: 0,25% to 3%. Effets secondaires: TVP ou EP < 1% Troubles visuels 1.4% céphalées 4.2% veinites 4.7% Matting/tâches et pigmentation 17.8% Douleur au site d injection 25.6%
Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire post sclérothérapie 1931 traitement chez 852 patients Echo-Doppler complet des membres inférieurs entre J3 et J7. TVP chez 28 patients(1,45%) 16 TVP distales 12 TVP proximales 1 EP sans TVP Toutes asymptomatiques Le risque est moindre: Quand on utilise des dilutions plus fortes Pour des veines de moins de 5 mm de diametre Quand le volume injecté est inférieur à 10 ml.
Post Thrombose sclerotherapy veineuse profonde deep venous et embolie thrombosis pulmonaire and post pulmonary sclérothérapie embolism Polidocanol 1% <0.5 ml/injection vs > 0.5 ml/injection Écho-Doppler dans les 5 min (avant la pose d une compression) Contrôle à J 3, J 15, M1, M3 and M6 On retrouve de la mousse dans le système veineux profond de manière plus marquée lorsqu il y a peu d injection avec des volumes supérieurs.(p= 0.0003)
La thrombophilie est un terme qui décrit une prédisposition à augmenter le risque de thrombose veineuse et occasionnellement de thrombose artérielle en rapport avec une anomalie biologique. Cancer est associé avec un risque de TVP multiplié par 4.1 et 6.5 en cas de chimiothérapie associée. 72% des thromboses du transport sont associées à une anomalie de la coagulation. Thrombophilia and venous thromboembolism; international concensus (Int Angiol 2005; 24: 1-26)
Multiplie le risque par 4.1 to 16.2 Thrombophilia and venous thromboembolism; international concensus (Int Angiol 2005; 24: 1-26)
1025 patients traité par une sclérothérapie à la mousse (818 GVS and 207 PVS) Les patients aux antécédents de TVP ou de thrombophilie connue étaient exclus. 11 épisodes de MTEV: 10 TVP o 5 symptomatiuess (toutes distales) o 5 asymptomatiques (non complètement occlusives) 1 EP Les TVP sont plus fréquentes pour les PVS (2.42%) vs GVS (0.61%) La mousse n entraîne pas plus d épisodes thrombo-emboliques que les autres techniques: Chirurgie = 5.3% Radiofréquence = 0 à 16% Laser = 0 à 8% J.L. Gillet et Al: phlebology. 2009; 24: 131-138
Les évènements thrombo-emboliques sont rares, très rares voire exceptionnels.. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders (Rabe et al: Phlebology 2013)
Effets des agents sclérosants sur la coagulation
Sodium tetradecyl sulphate (STS) à forte concentration (> 0.3 %): Détruit les plaquettes, microparticules et les facteursv, VII and X. Allongements des tests de la coagulation [TP, TCA, temps de quick, activité antixa]. Il faut une concentration suprieure de polidocanol (POL) pour obtenir une activité anticoagulante en comparaison au STS POL n arrive jamais à la même intensité d effet que le STS. STS a une activité anticoagulant supérieure au POL à forte concentration. In vitro effects of detergent sclerosants on coagulation, platelets and microparticles (K. Parsi et al: Eur J Vasc Endovasc Surg 34, 731_740)
Les faibles concentrations de sclérosants ont une activité pro-coagulante. In vitro effects of detergent sclerosants on coagulation, platelets and microparticles (K. Parsi et al: Eur J Vasc Endovasc Surg 34, 731_740)
Effets sur la protéine C: STS une faible diminution du taux de protéine C à une concentration inférieure à 0.3%. Il entraine une chute à une concentration de 10% à une concentration supérieure. POL entraine une diminution modérée du taux de protéine C. In vitro effects of detergent sclerosants on antithrombotic mechanisms (K. Parsi et al: Eur J vasc Endovasc surg 2009, 38; 220-228)
Effets sur la protéine S: STS à une concentration 0.6% détruit complètement la PS libre POL réduit le taux de protéine S à un niveau de 60% In vitro effects of detergent sclerosants on antithrombotic mechanisms (K. Parsi et al: Eur J vasc Endovasc surg 2009, 38; 220-228)
Effets sur l AT: STS détruit de façon significative l AT à une concentration supérieure à 0.3% POL réduit l AT à un taux de 60% In vitro effects of detergent sclerosants on antithrombotic mechanisms (K. Parsi et al: Eur J vasc Endovasc surg 2009, 38; 220-228)
Effets surapc et APCR: STS allonge le TCA en rapport avec l activité anticoagulante de la protéine C activée. POL a un effet inverse, augmentant la résistance à la protéine C activée. In vitro effects of detergent sclerosants on antithrombotic mechanisms (K. Parsi et al: Eur J vasc Endovasc surg 2009, 38; 220-228)
Les sclérosants à une concentration thérapeutique lysent les cellules sanguines et endothéliales in vitro. Cet effet est fortement diminué en presence de serum albumin, ce qui peut expliquer le faible taux d évènements thrombo-emboliques lors des sclérothérapies.. Les composants plasmatiques emblent neutralizer l affet lytique des sclérosants. STS est 50 fois et POL est 163 fois moins hémolytique dans le sang que dans une solution saline. Le déplacement du sang dans le vaisseau lors d une sclérothérapie à la mousse, provoque une augmentation du temps de contact et de l activité du sclérosant.. The lytic effects of detergent sclerosants on Erythrocytes, platelets, endothelials cells and micro_particles are attenuated by albumin and other plasma components in vitro (K. Parsi et al: Eur J Vasc Endovasc Surg (2008) 36, 216-223)
L objectif était d évaluer l effet de la sclérose à la mousse sur la coagulation et la fibrinolyse après un traitement par STS. Les patients étaient traités avec une dose supérieure à 30 ml de mousse de STS. Le sang était prélévé immédiatement et 15 min après l injection. Il n y a pas de difference significative ance qui concerne la coagulation ou la fibrinolyse, en comparaison avec la numeration plaquettaire et le taux des facteurs d la coagulation, après sclérothérapie à la mousse de STS. An Investigation of coagulation cascade activation and induction for fibrinolysis using foam sclerotherapy of reticular veins (S. Guillen Fabi et al: Dermatol Surg 2012; 38: 367-372)
En pratique
Sclerotherapy of varicose veins in patients with documented thrombophilia: a prospective controlled randomized study of 105 cases (Hamel Desnos C. et al: Phlebology 2009; 24: 176-182)
105 patients thrombophiles connus traité sous thrombo-prophylaxie en deux groups randomisés HBPM versus Warfarine. 75 mutation du facteur V Leiden 18 mutation de la prothrombine 20210 A 7 augmentation du facteur VIII 5 forms combinées Après randomisation: 51 reçoivent Warfarine (1 mg par jour pendant 4 semaines suivant le traitement) 54 reçoivent HBPM(nadroparine 4000 UI une injection Durant la séance de sclérothérapie). Un contrôle (examen Clinique et écho-doppler exhaustif) est réalisé entre 3 et 4 semaines ap^rès le traitement. Sclérothérapie chez le patient thrombophile connu. Etude prospective randomisée contrôlée de 105 cas (Hamel Desnos C. et al : phlébologie 2010,63, 1p. 37-44)
Resultats: Pas d épisode de TVP ou EP clinique Pas de forme asymptomatique dépistée à l écho-doppler Conclusion: La sclérothérapie associée à une prophylaxie peut être propose chez les patients présentant des thrombophilia non sévères. La prophylaxie par HBPM est plus facile que celle par Warfarine La prophylaxie anti-thrombotique ne modifie pas l efficacité du traitement. Sclérothérapie chez le patient thrombophile connu. Etude prospective randomisée contrôlée de 105 cas (Hamel Desnos C. et al : phlébologie 2010,63, 1p. 37-44)
Conclusions: Recommandation 2: Nous conceillons de respecter les contre-indications (Grade 1c): Contre indication absolue: TVP ou EP à la phase aiguë, immobilization prolongée ou un confinement au lit. Contre indication relative: risque thrombo-embolique élevé (ATCD, thrombophilia connue, état d hypercoagulabilité, cancer actif ). European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders (Rabe et al: Phlebology 2013)
Recommendation 9: chez les patients à heut risque thrombo-embolique tel que ATCD de MTEV spontanée ou de thrombophilia sévère connue, nous recommandons: Utilisation d une prophylaxuie médicamenteuse selon les recommandations en cours (Grade 1c) Prophylaxie mécanique (compression, mouvement) (Grade 1c) Ne pas injecter de grand volumes de sclérosants (Grade 1c) Décider au cas par cas (balance benefice/risque)) (Grade 1c) European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders (Rabe et al: Phlebology 2013)