ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL LE RAINCY-MONTFERMEIL 10 rue Général Leclerc 93370 MONTFERMEIL Mars 2010
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL LE RAINCY - MONTFERMEIL Ville : Montfermeil Département : Seine-St-Denis (93) Public CHI MCO : 421 lits SSR : 11 lits HAD : 20 places 1 Médecine, Chirurgie, Obstétrique Région : Ile-de-France Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes Centre de soins d accompagnement et de prévention en alcoologie / Page 2 / 33
Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Conventions : - CH Jean Verdier AP/HP - AP-HP Avicenne - CH MONTREUIL - ARTEMIS - Unité fonctionnelle d addictologie - Polyclinique Vauban - CH Saint Louis AP/HP - BANQUE FRANCAISE DES YEUX - Hôpital Villiers St Denis - Centre médical Forcilles - CHI Robert BALLANGER - Clinique Sully Livry - Centre de Rééducation et de Réadaptation fonctionnelles VILLIERS SUR MARNE - Hôpital privé de soins de suite HP4S de NOISY LE SEC - Hôpital Saint Camille de BRY/MARNE (94) - EPS Ville Evrard - Ligue départementale contre le cancer - UNITÉ DE SOINS CONTINUS «ALPHA 93» Les Ormes - CH MEAUX - Clinique LAMARTINE - CHI LAGNY MARNE LA VALLEE - Hôpital André Mignot de VERSAILLES Réseaux de santé : - RELIAGE (Réseau local pour l information et l action gérontologiques) - RÉSEAU OCEANE Soins palliatifs à domicile - RÉSEAU ONCO 93 - RÉSEAU RÉSOMED - RÉSEAU BRONCHIOLIQUE ILE DE FRANCE - RESEAU DES ACHETEURS HOSPITALIERS D ILE-DE-FRANCE La majorité des patients provient de Seine Saint-Denis. Page 3 / 33
Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Fusion au 1 er Janvier 2009 avec le site des Ormes (14 lits MCO /Soins palliatifs, 112 lits SSR, 43 lits USLD et 53 lits EPHAD) Nouvelle entité : Groupe Hospitalier Intercommunal Le Raincy - Montfermeil. Intégration dans les locaux du GHIRM du Centre spécialisé de Soins aux Toxicomanes et du Centre de soins en Alcoologie. Regroupement de ces activités en CSAPA (Centre de soins d accompagnement et de prévention en addictologie). Page 4 / 33
PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - 36 a MCO, SSR, HAD (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36 b MCO, SSR (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36 c MCO, SSR, HAD (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Ce point fera l objet d un rapport de suivi dans un délai de 12 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 04 c (Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l'expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d'information) ; - 14 d (Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter) ; - 18 d (L'élimination des déchets, notamment d'activités de soins, est organisée) ; - 29 b - HAD (Une procédure décrivant l organisation applicable pour permettre l accessibilité du dossier antenne aux différents intervenants hospitaliers 24H/24H a été formalisée. Cette démarche d amélioration lui permettant de répondre au critère était en cours de finalisation au moment de la visite, cette procédure étant en cours de validation) ; - 30 e - MCO, HAD (Le risque suicidaire est pris en compte) ; Page 5 / 33
- 31 f - MCO (Le patient est informé de la survenue d un événement indésirable lors de sa prise en charge) ; - 34 b - MCO, SSR, HAD (L information contenue dans le dossier du patient est accessible aux professionnels en charge du patient, en temps utile) ; - 37 a - MCO (Les activités interventionnelles traditionnelles et ambulatoires sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d activité clinique et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités d urgence) ; - 38 d (Les travaux de mise en conformité du lieu de prélèvement des cornées étaient en cours au moment de la visite (bons de commande d octobre 2007, démarrage des travaux en novembre 2007) ; - 50 c (La maîtrise de la documentation est évaluée). Page 6 / 33
PARTIE 3 CONSTATS Décision : 36 a MCO, SSR, HAD (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36 b MCO, SSR (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36 c MCO, SSR, HAD (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 36 a (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA Constats (Présent :, EN PARTIE, NON) Fonctionnement de la commission du médicament et des DMS (COMEDIMS) La COMEDIMS est opérationnelle dans l établissement depuis le 29 juin 2001. Elle se réunit au moins 3 fois par an sur la base d un ordre du jour. Chaque réunion donne lieu à un compte-rendu sous forme de «Bulletin du COMEDIMS» diffusé auprès de tous les chefs de services, cadres, médecins prescripteurs de l établissement et membres de l équipe de direction. La COMEDIMS élabore un programme d actions annuel et réalise un bilan d activité, validé au moins une fois par an en CME. La COMEDIMS est associée étroitement à la démarche institutionnelle de sécurisation du circuit du médicament. Sa présidente co-anime le comité de pilotage du circuit du médicament et des DMS. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère B Dynamique Page 7 / 33
Existence d un circuit organisé et formalisé. Organisation de la prévention des risques évitables (utilisation de guides ou recommandations de bonnes pratiques, procédures, protocoles, actions de formation et de sensibilisation, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative, etc.) EN PARTIE Suite à l analyse des risques et à des réajustements notamment des processus à risque au sein de la PUI, les différentes étapes du circuit du médicament ainsi que les bonnes pratiques de gestion du médicament dans les services sont formalisées et diffusées. L organisation du circuit des morphiniques, anticancéreux, médicaments dérivés du sang et les médicaments hors GHS est formalisée. Les profils de poste des référents infirmiers et préparateurs sont formalisés. Le circuit des DMS est formalisé dans ses différentes étapes. L établissement déploie de nombreuses actions visant à organiser la prévention des risques évitables : - Livret thérapeutique des médicaments et livret des DMS accessibles via l intranet à chaque professionnel. - Accès à la banque de données Claude Bernard - Livret des protocoles d antibiothérapie et de protocoles d antibioprophylaxie mis à disposition de chaque prescripteur - Recueil, diffusion et actualisation des protocoles thérapeutiques et référentiels de bon usage pour les médicaments et dispositifs médicaux. - Accès au site du comité de la juste prescription AP/HP-AHRIF. - Recommandations d utilisation et fiches de bon usage des dispositifs médicaux accessibles par l intranet. - Accès aux recommandations établies par la HAS, présentant une analyse médico-économique par classe pour les médicaments et DMI hors GHS, - L établissement met en œuvre un plan d informatisation du circuit du médicament, de la prescription jusqu à l administration. Ce programme est en phase de déploiement depuis Février 2009. A ce jour, 71 lits de médecine bénéficient d une informatisation de la prescription jusqu à l administration. Un planning de déploiement a été établi prévoyant l informatisation de la totalité des services de l établissement en décembre 2011. Les préparations de médicaments anticancéreux sont réalisées en unité centralisée, sous responsabilité pharmaceutique. Page 8 / 33
- La PUI dispose d une liste de prescripteurs habilités à prescrire avec leur qualification. - La prescription est nominative, manuelle ou informatisée et porte sur le traitement complet. - Les règles pour l utilisation des médicaments personnels sont définies et rappelées dans un guide des recommandations de bonnes pratiques en matière de prescription, - L analyse pharmaceutique est réalisée notamment pour les médicaments dérivés du sang, les anti-infectieux, les anticancéreux, les érythropoïétines et les médicaments hors GHS. 17% des lits MCO bénéficient actuellement de l analyse pharmaceutique du traitement complet. - Depuis 2004, la délivrance nominative est organisée pour tous les anticancéreux, les médicaments dérivés du sang, les médicaments hors GHS et les anti-infectieux. - Depuis 2007, tous les médicaments commercialisées en présentation non unitaire sont déconditionnés et reconditionnés excepté les formes orales sensibles à l humidité. - Un plan de remise à niveau des équipements de stockage dans les services prévoit d étendre les systèmes de stockage (armoires à casiers mobiles) approvisionnés par les préparateurs). - Le personnel de pharmacie assure la gestion des dotations avec le rangement des médicaments dans les armoires mobiles, le retour des médicaments non utilisés et/ou périmés, la vérification des dates de péremption et des conditions de conservation. Une procédure de contrôle des armoires en unités de soins est en place et donne lieu à un rapport transmis aux responsables des services. Les procédures relatives à la vérification des températures des réfrigérateurs sont en place. Le document de traçabilité des relevés de température a été modifié afin de rappeler les actions correctives à mener en cas de non conformité. Le contrôle des températures est effectué également par les préparateurs lors des visites. - Une organisation est en place pour les transports au sein de l établissement. Des armoires fermées à clef sont Page 9 / 33
Conventions avec les prestataires externes (le cas échéant). Recueil, analyse des événements indésirables évitables et actions d amélioration. utilisées, les jours et heures de distribution formalisés. L établissement a engagé un rééquipement en sacs isothermes pour les médicaments sensibles. Des containers sont utilisés pour le transport des cytostatiques. Une procédure définit la conduite à tenir en cas d incident. Des tests de chariots de distribution ont été initiés pour évaluer les alternatives possibles en tenant compte des différentes contraintes sécuritaires, ergonomiques, de maintenance, encombrement, etc. - Enfin, l établissement mène une politique active de communication et de sensibilisation des professionnels. Le comité de pilotage a validé le principe de la désignation d un pharmacien référent pour chacun des pôles cliniques et la mise en place d un(e) infirmier(ère) référent(e) par service pour contribuer à la diffusion des bonnes pratiques. L établissement adhère depuis fin 2007 au GIP Réseau des acheteurs hospitaliers d Île-de-France pour les médicaments et les dispositifs médicaux (les dispositifs médicaux, équipements dépendants et les accords cadre pour les DMI d Orthopédie, Viscérale, Ophtalmologie, Cardiologie). Un dispositif de pharmacovigilance et de matériovigilance est opérationnel depuis de nombreuses années. Un programme de sensibilisation vise à rappeler les principes et les circuits de déclarations. Le dispositif de recueil et d analyse des évènements indésirables est structuré dans le cadre de la démarche globale des risques. Une cellule de retour d expérience pluriprofessionnelle a été créée en 2009 avec un rôle de recueil d information, d analyse des évènements indésirables et de propositions d actions d amélioration notamment au plan institutionnel. Dans le cadre de sa démarche qualité interne, la PUI a organisé en son sein le recueil et le suivi des évènements indésirables. Une identification des principaux domaines de déclaration a été réalisée. La procédure de recueil et d analyse de ces évènements indésirables est formalisée. En 2009, le nombre de signalements a connu une forte progression. Page 10 / 33
Existence d une évaluation du circuit du médicament et des DMS. Plusieurs évaluations ont été réalisées sur le circuit du médicament et quelques thématiques plus spécifiques. - Autodiagnostic au regard des recommandations de bonnes pratiques de la DHOS - En mai 2009, visite de l inspection régionale de la pharmacie. - Dans le cadre du suivi des indicateurs IPAQH, évaluation de la conformité des prescriptions. - Évaluation des conditions de stockage des médicaments dans les unités de soins. - Démarche d évaluation des pratiques professionnelles sur l étape administration des médicaments. Évaluation interne à la PUI : - Actions ponctuelles d'évaluation du circuit du médicament au sein de la PUI. - Dans le cadre du suivi des engagements du CBU, évaluation des bonnes pratiques de traçabilité des DMI et des prescriptions et administration des médicaments hors GHS. Page 11 / 33
Décision : 36 a MCO, SSR, HAD (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36 b MCO, SSR (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36 c MCO, SSR, HAD (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 36 a (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) Réponses Eléments d appréciation (EA) aux EA Constats (Présent :, EN PARTIE, NON) Fonctionnement de la commission du médicament et des DMS (COMEDIMS) Existence d un circuit organisé et formalisé. La COMEDIMS est opérationnelle dans l établissement depuis le 29 juin 2001. Elle se réunit au moins 3 fois par an sur la base d un ordre du jour. Chaque réunion donne lieu à un compte-rendu sous forme de «Bulletin du COMEDIMS» diffusé auprès de tous les chefs de services, cadres, médecins prescripteurs de l établissement et membres de l équipe de direction. La COMEDIMS élabore un programme d actions annuel et réalise un bilan d activité, validé au moins une fois par an en CME. La COMEDIMS est associée étroitement à la démarche institutionnelle de sécurisation du circuit du médicament. Sa présidente co-anime le comité de pilotage du circuit du médicament et des DMS. Suite à l analyse des risques et à des réajustements notamment des processus à risque au sein de la PUI, les différentes étapes du circuit du médicament ainsi que les bonnes pratiques de gestion du médicament dans les services sont formalisées et diffusées. L organisation du circuit des morphiniques, anticancéreux, médicaments dérivés du sang et les médicaments hors GHS est formalisée. Les profils de poste des référents infirmiers et Prise en charge concernée : SSR Cotation du critère B Dynamique Page 12 / 33
Organisation de la prévention des risques évitables (utilisation de guides ou recommandations de bonnes pratiques, procédures, protocoles, actions de formation et de sensibilisation, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative, etc.) EN PARTIE préparateurs sont formalisés. Le circuit des DMS est formalisé dans ses différentes étapes. L établissement déploie de nombreuses actions visant à organiser la prévention des risques évitables : - Livret thérapeutique des médicaments et livret des DMS accessibles via l intranet à chaque professionnel. - Accès à la banque de données Claude Bernard - Livret des protocoles d antibiothérapie et de protocoles d antibioprophylaxie mis à disposition de chaque prescripteur - Recueil, diffusion et actualisation des protocoles thérapeutiques et référentiels de bon usage pour les médicaments et dispositifs médicaux. - Accès au site du comité de la juste prescription AP/HP AHRIF. - Recommandations d utilisation et fiches de bon usage des dispositifs médicaux accessibles par l intranet. - Accès aux recommandations établies par la HAS, présentant une analyse médico-économique par classe pour les médicaments et DMI hors GHS, - L établissement met en œuvre un plan d informatisation du circuit du médicament, de la prescription jusqu à l administration. A ce jour les 11 lits de SSR gériatriques bénéficient d une informatisation de la prescription jusqu à l administration - La PUI dispose d une liste de prescripteurs habilités à prescrire avec leur qualification. - La prescription est nominative, manuelle ou informatisée et porte sur le traitement complet. - Les règles pour l utilisation des médicaments personnels sont définies et rappelées dans un guide des recommandations de bonnes pratiques en matière de prescription, - L analyse pharmaceutique est réalisée notamment pour les médicaments dérivés du sang, les anti-infectieux, les anticancéreux, les érythropoïétines et les médicaments hors GHS. 17% des lits MCO bénéficient actuellement de l analyse pharmaceutique du traitement complet. - Depuis 2004, la délivrance nominative est organisée Page 13 / 33
pour tous les anticancéreux, les médicaments dérivés du sang, les médicaments hors GHS et les anti-infectieux. - Depuis 2007, tous les médicaments commercialisées en présentation non unitaire sont déconditionnés et reconditionnés excepté les formes orales sensibles à l humidité. - Un plan de remise à niveau des équipements de stockage dans les services prévoit d étendre les systèmes de stockage (armoires à casiers mobiles) approvisionnés par les préparateurs). - Le personnel de pharmacie assure la gestion des dotations avec le rangement des médicaments dans les armoires mobiles, le retour des médicaments non utilisés et/ou périmés, la vérification des dates de péremption et des conditions de conservation. Une procédure de contrôle des armoires en unités de soins est en place et donne lieu à un rapport transmis aux responsables des services. Les procédures relatives à la vérification des températures des réfrigérateurs sont en place. Le document de traçabilité des relevés de température a été modifié afin de rappeler les actions correctives à mener en cas de non conformité. Le contrôle des températures est effectué également par les préparateurs lors des visites. - Une organisation est en place pour les transports au sein de l établissement. Des armoires fermées à clef sont utilisées, les jours et heures de distribution formalisés. L établissement a engagé un rééquipement en sacs isothermes pour les médicaments sensibles. Des containers sont utilisés pour le transport des cytostatiques. Une procédure définit la conduite à tenir en cas d incident. Des tests de chariots de distribution ont été initiés pour évaluer les alternatives possibles en tenant compte des différentes contraintes sécuritaires, ergonomiques, de maintenance, encombrement, etc. - Enfin, l établissement mène une politique active de communication et de sensibilisation des professionnels. Le comité de pilotage a validé le principe de la désignation d un pharmacien référent pour chacun des pôles cliniques et la mise en place d un(e) infirmier(ère) référent(e) par Page 14 / 33
Conventions avec les prestataires externes (le cas échéant). Recueil, analyse des événements indésirables évitables et actions d amélioration. Existence d une évaluation du circuit du médicament et des DMS. service pour contribuer à la diffusion des bonnes pratiques. L établissement adhère depuis fin 2007 au GIP Réseau des acheteurs hospitaliers d Île-de-France pour les médicaments et les dispositifs médicaux. Un dispositif de pharmacovigilance et de matériovigilance est opérationnel depuis de nombreuses années. Un programme de sensibilisation vise à rappeler les principes et les circuits de déclarations. Le dispositif de recueil et d analyse des évènements indésirables est structuré dans le cadre de la démarche globale des risques. Une cellule de retour d expérience pluriprofessionnelle a été créée en 2009 avec un rôle de recueil d information, d analyse des évènements indésirables et de propositions d actions d amélioration notamment au plan institutionnel. Dans le cadre de sa démarche qualité interne, la PUI a organisé en son sein le recueil et le suivi des évènements indésirables. Une identification des principaux domaines de déclaration a été réalisée. La procédure de recueil et d analyse de ces évènements indésirables est formalisée. En 2009, le nombre de signalements a connu une forte progression. Plusieurs évaluations ont été réalisées sur le circuit du médicament et quelques thématiques plus spécifiques. - Autodiagnostic au regard des recommandations de bonnes pratiques de la DHOS - En mai 2009, visite de l inspection régionale de la pharmacie. - Dans le cadre du suivi des indicateurs IPAQH, évaluation de la conformité des prescriptions. - Évaluation des conditions de stockage des médicaments dans les unités de soins. - Démarche d évaluation des pratiques professionnelles sur l étape administration des médicaments. Évaluation interne à la PUI : - Actions ponctuelles d'évaluation du circuit du médicament au sein de la PUI. - Dans le cadre du suivi des engagements du CBU, Page 15 / 33
évaluation des bonnes pratiques de traçabilité des DMI et des prescriptions et administration des médicaments hors GHS. Page 16 / 33
Décision : 36 a MCO, SSR, HAD (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36 b MCO, SSR (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36 c MCO, SSR, HAD (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 36 a (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA Constats (Présent :, EN PARTIE, NON) Fonctionnement de la commission du médicament et des DMS (COMEDIMS) Existence d un circuit organisé et formalisé. La COMEDIMS est opérationnelle dans l établissement depuis le 29 juin 2001. Elle se réunit au moins 3 fois par an sur la base d un ordre du jour. Chaque réunion donne lieu à un compte-rendu sous forme de «Bulletin du COMEDIMS» diffusé auprès de tous les chefs de services, cadres, médecins prescripteurs de l établissement et membres de l équipe de direction. La COMEDIMS élabore un programme d actions annuel et réalise un bilan d activité, validé au moins une fois par an en CME. La COMEDIMS est associée étroitement à la démarche institutionnelle de sécurisation du circuit du médicament. Sa présidente co-anime le comité de pilotage du circuit du médicament et des DMS. Suite à l analyse des risques et à des réajustements notamment des processus à risque au sein de la PUI, les différentes étapes du circuit du médicament ainsi que les bonnes pratiques de gestion du médicament dans les services sont formalisées et diffusées. L organisation du circuit des morphiniques, anticancéreux, médicaments dérivés du sang et les médicaments hors GHS est formalisée. Les profils de poste des référents infirmiers et préparateurs sont formalisés. Le circuit des DMS est Prise en charge concernée : HAD Cotation du critère B Dynamique Page 17 / 33
formalisé dans ses différentes étapes. Organisation de la prévention des risques évitables (utilisation de guides ou recommandations de bonnes pratiques, procédures, protocoles, actions de formation et de sensibilisation, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative, etc.) Conventions avec les prestataires externes (le cas échéant). Recueil, analyse des événements indésirables évitables et actions d amélioration. EN PARTIE - Les professionnels d HAD disposent du livret thérapeutique du médicament au domicile des patients. - Les professionnels ont également accès à la banque de données Claude BERNARD. - Un livret des DMS disponible sur l intranet comprend des informations générales et recommandations d utilisation de certains dispositifs. - Une charte validée par le comité 3C, définit les modalités de prise en charge d un patient dont le traitement anticancéreux est réalisé à domicile. Les professionnels disposent des protocoles de chimiothérapie insérés dans le dossier antenne et mis à disposition dans le dossier domicile du patient. Ces protocoles précisent les modalités d administration et de surveillance des traitements. - Les modalités générales de surveillance postchimiothérapique sont formalisées. - L analyse pharmaceutique est réalisée notamment pour les médicaments dérivés du sang, les anti-infectieux, les anticancéreux, les érythropoïétines et les médicaments hors GHS. - Les médicaments font l objet d une délivrance nominative par patient. - Pour les dispositifs médicaux stériles, le service d HAD bénéficie de la même organisation que le MCO. L établissement adhère depuis fin 2007 au GIP Réseau des acheteurs hospitaliers d Île-de-France pour les médicaments et les dispositifs médicaux. L établissement a organisé le recueil des évènements indésirables associés aux soins. Afin d en favoriser l appropriation par les professionnels, un recueil déconcentré des évènements indésirables a été déployé au sein du service HAD. Ce recueil donne lieu à la définition d actions correctives immédiates si besoin. Une réunion mensuelle, pluridisciplinaire et pluri professionnelle (Pharmacie/HAD) permet l examen des évènements indésirables recueillis par le service de l HAD. L analyse des prescriptions a ainsi donné lieu à Page 18 / 33
Existence d une évaluation du circuit du médicament et des DMS. communication par le service de pharmacie sur les recommandations de bonnes pratiques. L évaluation du circuit du médicament et des DMS pour l activité HAD est réalisée en continu à travers le recueil et l analyse des évènements indésirables. Par ailleurs, la pharmacie procède à un contrôle annuel systématique des stockages qui donne lieu à émission d un rapport et recommandations d actions correctives. Page 19 / 33
Décision : 36 a MCO, SSR, HAD (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36 b MCO, SSR (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36 c MCO, SSR, HAD (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 36 b (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contreindications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA Constats (Présent :, EN PARTIE, NON) Mise à disposition des professionnels d outils actualisés et validés (livret thérapeutique de l établissement, monographies, recommandations, protocoles thérapeutiques, etc.). L établissement a mis à disposition des professionnels : - Livret thérapeutique des médicaments et livret des DMS accessibles via l intranet à chaque professionnel. - Accès à la banque de données Claude Bernard - Livret des protocoles d antibiothérapie et de protocoles d antibioprophylaxie mis à disposition de chaque prescripteur - Protocoles thérapeutiques et référentiels de bon usage pour les médicaments et dispositifs médicaux. - Accès au site du comité de la juste prescription AP/HP-AHRIF. - Recommandations d utilisation et fiches de bon usage des dispositifs médicaux accessibles par l intranet. - Recommandations établies par la HAS, présentant une analyse médico-économique par classe pour les médicaments et DMI hors GHS, L établissement mène par ailleurs une politique active de communication et de sensibilisation des professionnels. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère B Dynamique Page 20 / 33
Modalités en place pour s assurer de la bonne utilisation du médicament (habilitation des prescripteurs, analyse et validation pharmaceutique, interventions pharmaceutiques, revues de pertinence, contrat de bon usage du médicament, etc.). EN PARTIE Le comité de pilotage a retenu dans ses axes de travail prioritaires la définition et la mise en œuvre d une politique de bon usage. L établissement poursuit l actualisation et l élaboration des protocoles dans la continuité des travaux du COMEDIMS. Dans le cadre de la politique d évaluation des pratiques professionnelles, des thématiques prioritaires ont été définies relatives à la sécurisation du circuit du médicament. L établissement mène par ailleurs de nombreux audits, enquêtes et mesures de suivi sur les pratiques de prescription. La sensibilisation des professionnels au recueil des évènements indésirables évitables est organisée et a permis l augmentation des déclarations en la matière. Le renforcement de la présence des pharmaciens dans les services est prévu avec la mise en place de référents par pôles d activité clinique. Leurs missions sont en cours de formalisation. Leur mise en place est programmée début 2010. Le déploiement de l informatisation du circuit du médicament, de la prescription jusqu à l administration a commencé en 2007 selon un calendrier défini. A ce jour, 3 services de médecine disposent de l analyse des prescriptions sur le traitement complet (pneumologie, gastro-entérologie, gériatrie). Ce dispositif doit se déployer de manière progressive avec l informatisation en tenant compte des moyens en ressources pharmaciens nécessaires. L établissement poursuit également la mise en œuvre des actions nécessaires à la réalisation des objectifs définis dans le contrat de bon usage. Dans ce cadre, des audits sont menés notamment sur les médicaments hors GHS pour s assurer du taux de prescriptions analysées et délivrées au vu de l indication. Le suivi de la conformité des prescriptions des médicaments hors GHS, aux référentiels est organisé et fait l objet d un examen en COMEDIMS. Le pharmacien assure le suivi de l habilitation des prescripteurs. Page 21 / 33
Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à une utilisation non conforme. Un dispositif de pharmacovigilance et de matériovigilance est opérationnel depuis de nombreuses années. Un programme de sensibilisation vise à rappeler les principes et les circuits de déclarations. Le dispositif de recueil et d analyse des évènements indésirables est structuré dans le cadre de la démarche globale des risques. Une cellule de retour d expérience pluriprofessionnelle a été créée en 2009 avec un rôle de recueil d information, d analyse des évènements indésirables et de propositions d actions d amélioration notamment au plan institutionnel. Dans le cadre de sa démarche qualité interne, la PUI a organisé en son sein le recueil et le suivi des évènements indésirables. Une identification des principaux domaines de déclaration a été réalisée. La procédure de recueil et d analyse de ces évènements indésirables est formalisée. En 2009, le nombre de signalements a connu une forte progression. Page 22 / 33
Décision : 36 a MCO, SSR, HAD (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36 b MCO, SSR (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36 c MCO, SSR, HAD (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 36 b (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contreindications, et de connaissance des interactions et effets secondaires). Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA Constats (Présent :, EN PARTIE, NON) Mise à disposition des professionnels d outils actualisés et validés (livret thérapeutique de l établissement, monographies, recommandations, protocoles thérapeutiques, etc.). L établissement a mis à disposition des professionnels : - Livret thérapeutique des médicaments et livret des DMS accessibles via l intranet à chaque professionnel. - Accès à la banque de données Claude Bernard - Livret des protocoles d antibiothérapie et de protocoles d antibioprophylaxie mis à disposition de chaque prescripteur - Protocoles thérapeutiques et référentiels de bon usage pour les médicaments et dispositifs médicaux. - Accès au site du comité de la juste prescription AP/HP-AHRIF. - Recommandations d utilisation et fiches de bon usage des dispositifs médicaux accessibles par l intranet. - Recommandations établies par la HAS, présentant une analyse médico-économique par classe pour les médicaments et DMI hors GHS, L établissement mène par ailleurs une politique active de communication et de sensibilisation des professionnels. Prise en charge concernée : SSR Cotation du critère B Dynamique Page 23 / 33
Modalités en place pour s assurer de la bonne utilisation du médicament (habilitation des prescripteurs, analyse et validation pharmaceutique, interventions pharmaceutiques, revues de pertinence, contrat de bon usage du médicament, etc.). EN PARTIE Le comité de pilotage a retenu dans ses axes de travail prioritaires la définition et la mise en œuvre d une politique de bon usage. L établissement poursuit l actualisation et l élaboration des protocoles dans la continuité des travaux du COMEDIMS. Dans le cadre de la politique d évaluation des pratiques professionnelles, des thématiques prioritaires ont été définies relatives à la sécurisation du circuit du médicament. L établissement mène par ailleurs de nombreux audits, enquêtes et mesures de suivi sur les pratiques de prescription. La sensibilisation des professionnels au recueil des évènements indésirables évitables est organisée et a permis l augmentation des déclarations en la matière. Le renforcement de la présence des pharmaciens dans les services est prévu avec la mise en place de référents par pôles d activité clinique. Leurs missions sont en cours de formalisation. Leur mise en place est programmée début 2010. Depuis novembre 2008, la validation pharmaceutique des ordonnances de sortie des patients hospitalisés en gériatrie-ssr est effective. L établissement ayant lié le déploiement de l analyse pharmaceutique du traitement complet avec celui de l informatisation, le service de SSR bénéficie depuis septembre 2009 d un circuit informatisé et de l analyse pharmaceutique du traitement complet. La pharmacie assure le suivi de l habilitation des prescripteurs. Page 24 / 33
Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à une utilisation non conforme. Un dispositif de pharmacovigilance et de matériovigilance est opérationnel depuis de nombreuses années. Un programme de sensibilisation vise à rappeler les principes et les circuits de déclarations. Le dispositif de recueil et d analyse des évènements indésirables est structuré dans le cadre de la démarche globale des risques. Une cellule de retour d expérience pluriprofessionnelle a été créée en 2009 avec un rôle de recueil d information, d analyse des évènements indésirables et de propositions d actions d amélioration notamment au plan institutionnel. Dans le cadre de sa démarche qualité interne, la PUI a organisé en son sein le recueil et le suivi des évènements indésirables. Une identification des principaux domaines de déclaration a été réalisée. La procédure de recueil et d analyse de ces évènements indésirables est formalisée. En 2009, le nombre de signalements a connu une forte progression. Page 25 / 33
Décision : 36 a MCO, SSR, HAD (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36 b MCO, SSR (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36 c MCO, SSR, HAD (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 36 c (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Éléments d appréciation (EA) Mise en œuvre d une organisation assurant la conformité de la prescription à l administration (support unique de prescription et d administration, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative), protocoles d administration et définition des responsabilités des professionnels de santé. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats Des supports uniques de prescription/administration ont été élaborés et sont utilisés dans tous les services de l établissement depuis 2003. Certains supports ont été adaptés pour mieux prendre en compte les spécificités de ces disciplines. Le support informatisé unique est actuellement déployé dans les 3 services de médecine informatisés. Cela permet de mettre à disposition de l IDE : - La présentation, le dosage, la forme et la voie d administration du médicament prescrit. - Le plan de soins de l ensemble des patients à partir de la prescription, ce qui permet d éviter toute retranscription. - La planification systématique des traitements au regard de la prescription. - La planification de l arrêt des traitements prescrits sur une durée déterminée. La généralisation du support unique informatisé est programmée au plus tard à la fin de l année 2011. La dispensation à délivrance nominative est effective pour les médicaments hors GHS, les médicaments à usage restreint, les anticancéreux et les médicaments dérivés du sang. Les professionnels sont sensibilisés aux bonnes Page 26 / 33 Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère C Dynamique
Traçabilité de l administration du médicament au moment de la prise. Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à l administration du médicament. EN PARTIE pratiques d administration et aux risques de retranscription. Des outils d aide sont disponibles. Des fiches techniques ont été élaborées et sont en cours de diffusion. Un programme de formation sur les bonnes pratiques a été élaboré et le contenu défini. Une démarche d EPP, menée en 2008, a permis de mener des audits sur les administrations du médicament par les équipes de jour et de nuit. Les résultats ont servi de base à la définition du programme de formation et le principe de l organisation d un processus d EPP continu a été validé par le comité de pilotage. Des actions spécifiques ont été menées sur l administration des médicaments aux personnes âgées poly pathologiques avec un volet relatif au broyage des médicaments. L EPP menée en 2008 a montré que l administration des médicaments fait l objet d une traçabilité dans le dossier du patient. Des évaluations spécifiques réalisées dans le cadre du CBU, portant sur la traçabilité des médicaments et DMI hors GHS, confirment l effectivité de cette traçabilité. Ces audits ont permis d identifier des marges d amélioration car l administration n est pas systématiquement tracée en temps réel. Un dispositif de pharmacovigilance et de matériovigilance est opérationnel depuis de nombreuses années. Un programme de sensibilisation vise à rappeler les principes et les circuits de déclarations. Le dispositif de recueil et d analyse des évènements indésirables est structuré dans le cadre de la démarche globale des risques. Une cellule de retour d expérience pluriprofessionnelle a été créée en 2009 avec un rôle de recueil d information, d analyse des évènements indésirables et de propositions d actions d amélioration notamment au plan institutionnel. Dans le cadre de sa démarche qualité interne, la PUI a organisé en son sein le recueil et le suivi des évènements indésirables. Une identification des principaux domaines de déclaration a été réalisée. La procédure de recueil et d analyse de ces évènements indésirables est formalisée. En 2009, le nombre de signalements a connu une forte progression. Page 27 / 33
Décision : 36 a MCO, SSR, HAD (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36 b MCO, SSR (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36 c MCO, SSR, HAD (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 36 c (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Eléments d appréciation (EA) Mise en œuvre d une organisation assurant la conformité de la prescription à l administration (support unique de prescription et d administration, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative), protocoles d administration et définition des responsabilités des professionnels de santé. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Depuis septembre 2009, l informatisation du circuit du médicament permet l utilisation en SSR, d un support unique Prescription/Administration informatisé. L informatisation permet de garantir : - La présentation, le dosage, la forme et la voie d administration du médicament. - Le plan de soins de l ensemble des patients à partir de la prescription. Ce qui permet d éviter toute retranscription. - La planification systématique des traitements au regard de la prescription. - La planification de l arrêt des traitements prescrits sur une durée déterminée. - Le motif de non administration d un traitement (le champ est à renseigner obligatoirement). - La traçabilité de l identité du prescripteur et l IDE qui administre. La dispensation à délivrance nominative est effective pour les médicaments hors GHS, les médicaments à usage restreint, les anticancéreux et les médicaments dérivés du sang. Les professionnels sont sensibilisés aux bonnes pratiques d administration et aux risques de retranscription. Page 28 / 33 Prise en charge concernée : SSR Cotation du critère B Dynamique
Traçabilité de l administration du médicament au moment de la prise. Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à l administration du médicament. EN PARTIE Des outils d aide sont disponibles. Des fiches techniques ont été élaborées et sont en cours de diffusion. Un programme de formation sur les bonnes pratiques a été élaboré et le contenu défini. Une démarche d EPP, menée en 2008, a permis de mener des audits sur les administrations du médicament par les équipes de jour et de nuit. Les résultats ont servi de base à la définition du programme de formation et le principe de l organisation d un processus d EPP continu a été validé par le comité de pilotage. Des actions spécifiques ont été menées sur l administration des médicaments aux personnes âgées poly pathologiques avec un volet relatif au broyage des médicaments. L EPP menée en 2008 a montré que l administration des médicaments fait l objet d une traçabilité dans le dossier du patient. Des évaluations spécifiques réalisées dans le cadre du CBU, portant sur la traçabilité des médicaments et DMI hors GHS, confirment l effectivité de cette traçabilité. Ces audits ont permis d identifier des marges d amélioration car l administration n est pas systématiquement tracée en temps réel. Un dispositif de pharmacovigilance et de matériovigilance est opérationnel depuis de nombreuses années. Un programme de sensibilisation vise à rappeler les principes et les circuits de déclarations. Le dispositif de recueil et d analyse des évènements indésirables est structuré dans le cadre de la démarche globale des risques. Une cellule de retour d expérience pluriprofessionnelle a été créée en 2009 avec un rôle de recueil d information, d analyse des évènements indésirables et de propositions d actions d amélioration notamment au plan institutionnel. Dans le cadre de sa démarche qualité interne, la PUI a organisé en son sein le recueil et le suivi des évènements indésirables. Une identification des principaux domaines de déclaration a été réalisée. La procédure de recueil et d analyse de ces évènements indésirables est formalisée. En 2009, le nombre de signalements a connu une forte progression. Page 29 / 33
Décision : 36 a MCO, SSR, HAD (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36 b MCO, SSR (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36 c MCO, SSR, HAD (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 36 c (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Éléments d appréciation (EA) Mise en œuvre d une organisation assurant la conformité de la prescription à l administration (support unique de prescription et d administration, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative), protocoles d administration et définition des responsabilités des professionnels de santé. Traçabilité de l administration du médicament au moment de la prise. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE EN PARTIE Constats L organisation de l étape administration est formalisée. Les traitements font l objet d une délivrance nominative par la pharmacie à partir de la prescription faite par le médecin traitant. Les personnels d HAD disposent de protocoles notamment pour l administration et la surveillance des chimiothérapies. Toutefois, la traçabilité de l administration du médicament est réalisée sur un support différent du support de prescription dans le dossier du patient. L administration de médicaments injectables est tracée en temps réel. Pour les médicaments per os, l administration du médicament est réalisée mais pas systématiquement au moment de la prise. En effet, 2 situations coexistent selon l évaluation par les infirmières de la capacité du patient à prendre seul son traitement. Si le patient est considéré comme capable de prendre seul son traitement per os, le personnel d HAD le trace au moins une fois par semaine. Pour les patients non autonomes, l administration est réalisée soit par les référents familiaux, soit par le personnel infirmier. Dans ce cas, la traçabilité de l administration est quotidienne. Prise en charge concernée : HAD Cotation du critère C Dynamique Les outils élaborés en MCO et SSR vont être mis à disposition des professionnels de l HAD. Une démarche de benchmarking a été entreprise auprès des autres services HAD de l Île-de-France. L objectif est l élaboration d un support commun qui permet de répondre aux attentes et besoins des différents professionnels concourant à la prise en charge du patient. Page 30 / 33