Troubles de la statique rectale et pelvienne De la rectopexie à la triple pexie Marc Papillon ASRCC 2012
Différents troubles de la statique rectale : - Prolapsus extériorisé du rectum - Prolapsus rectal interne - Rectocèle et Colpocèle postérieure
Prolapsus extériorisé du rectum
Prolapsus extériorisé du rectum
Prolapsus rectal interne du rectum )
prolapsus interne INTRA-ANAL du rectum CCD IRM d
Prolapsus interne intra-anal du rectum Symptômes associés Dyschesie,faux besoins 57% Incontinence 44% pesanteur,sens corps etrangé 43% Rectorragie 27% Johanson G. Dis. Colon Rectum 1985:28,920
rectocèle : simple protusion rectale dans le vagin? En poussée
rectocèle et prolapsus intra-anal du rectum En poussée En évacuation
Un trouble de la statique rectale doit faire rechercher ceux des autres compartiments. Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler le plus souvent de colpocèle posterieure?
Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler de colpocèle postérieure? entérocèle septale avec PRI
Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler de colpocèle postérieure? entérocèle septale avec PRI entérocèle rectale avec RCA
Colpocèle postérieure : IRM pelvienne dynamique au repos
Colpocèle postérieure : rectocèle puis enterocèle IRM pelvienne dynamique au repos en poussée
Colpocèle postérieure : rectocèle puis enterocèle IRM pelvienne dynamique au repos en poussée en evacuation
rectocèle? non : enterocèle
Un trouble de la statique rectale doit faire rechercher ceux des autres compartiments. cystoptose et hystéroptose : IRMd avant évacuation rectale
Un trouble de la statique rectale doit faire rechercher ceux des autres compartiments. cystoptose et hystéroptose : IRMd avant évacuation rectale fin d'évacuation rectale CCP 3, HP 3, RCA,P desc.
Faut il traiter preventivement les autres compartiments?
Faut il traiter preventivement les autres compartiments? Au repos
Faut il traiter preventivement les autres compartiments? Au repos décompensation antérieure En poussée
La prise en charge «globale» La consultation Les explorations complémentaires L indication La technique
La consultation : l anamnèse Difficultés de fonction Troubles de la perception Troubles urinaires Dysurie, pollakiurie, Algurie Troubles sexuels Troubles anorectaux Troubles de la continence Incontinence
La consultation : l anamnèse Difficultés de fonction Troubles de la perception Troubles de la continence Troubles urinaires Dysurie, pollakiurie, Algurie Incontinence Troubles sexuels Troubles anorectaux Dyspareunie, Hypoanorgasmie, algies
La consultation : l anamnèse Difficultés de fonction Troubles urinaires Dysurie, pollakiurie, Troubles sexuels Troubles anorectaux Dyspareunie, Dyschésie, constipation Troubles de la perception Algurie Hypoanorgasmie, algies Épreintes, ténesme, proctalgie Troubles de la continence Incontinence Incontinence, impériosités
La consultation : l examen Les anomalies anatomiques décelées par l examen clinique expliquent elles les symptomes décrits?.
Les explorations complémentaires -L IRM PELVIENNE DYNAMIQUE qui remplace de plus en plus la colpo-cysto-défécographie avec opacification ileale.
IRM Pelvienne dynamique
Les explorations complémentaires - Défécographie : si besoin pour affiner les images rectales données par l IRM
Les explorations complémentaires -Manométrie anale -Exploration colo-rectale(coloscanner à l air) - Echo endo-anale
Les explorations complémentaires -Manométrie anale -Exploration colo-rectale(coloscanner à l air) - Echo endo-anale - Bilan Uro Dynamique -Cystoscopie -ECBU
Prise en charge pluridisciplinaire : le GRCC Groupe de Perineologie de la Clinique Charcot chirurgiens urologue, viscéral, gynécologue, radiologues, médecins fonctionnels, kinésithérapeutes, sexologues Siproudhis L., Eleonet M. Colon rectum 2008 ; 2 ; 156-160
Indication - 80 % des troubles de la statique du rectum sont associés à celui d un autre compartiment.
Indication - 80 % des troubles de la statique du rectum sont associés à celui d un autre compartiment. - La correction d un seul compartiment peut décompenser un autre non traité et/ou démasquer un symptôme(iue). Il faut savoir le traiter préventivement.
Indication - Une trouble de la continence anale doit faire rechercher impérativement un trouble de la statique rectale par IRM dynamique ou par défecographie.
Indication - Une trouble de la continence anale doit faire rechercher impérativement un trouble de la statique rectale par IRM dynamique ou défecographie. - en cas d association ( prolapsus intra-anal ou extériorisé, rectocele ) l indication de rectopexie premiere doit etre discutée.
Parlons de technique.
Parlons de technique. Plus de 160 techniques différentes ont été décrites pour traiter le prolapsus du rectum. C est dire qu aucune n est parfaite.
Rectopexie - aux fils (directe)
Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double
Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double
Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double
Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double
Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double
Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double
Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double
Avis contradictoires! A. d Hoore : Rectopexie antérieure,prothétique, sans dissection rétro rectale B. Roche : Rectopexie postérieure, aux fils, sans dissection pré rectale
EVOLUTION DE NOTRE TECHNIQUE Technique de base 1ère génération 2ème génération 3ème génération
Prothèses agrafées depuis janvier 2001 Pince Endouniversal 4mm (covidien)
- De janvier 2001 à décembre 2011 - Patients : 198 * dont 8 hommes - Age moyen : 62 ans (20-85) - Recul moyen : 91 mois (3-122) * Exclusion : 3
Endométriose intestinale et de la cloison recto vaginale
Type d intervention - RECTOPEXIE 195 - Seule : 30 (15,5%) - Associée : 165 (84,5%) * pexie vag. Post et Ant. 98 * pexie vag. Post. 67
Utilisation de la pince Endo Universale (4 mm) nombre d applications 458 - Pexie rectale 195 - Pexie vaginale post 165 - Pexie vaginale ant 98
Complications per opératoire : 2 post opératoires précoces : 2 post opératoires tardives : 1
Complications post op. précoces : Hématome sous péritonéal (1 cas)
Complications post op. précoces : brêche rectale (1 cas) Mme LA., 66 ans J0 : pexie rect, vag post, ant J2 H+0 : douleur aigue pelvienne
Complications post op. précoces : brêche rectale (1 cas) Mme LA., 66 ans J0 : pexie rect, vag post, ant J2 H+0 : douleur aigue pelvienne J2 H+3 : coelioscopie. Micro perforation rect aveuglée. Ablation prothèses et agrafes. Rectopexie aux fils
Complications post op. tardives : 1 cas - Infection chronique 1* - Exposition prothétique 0 - Infection aigue 0 - Occlusion 0 * abcès chronique, ablation prothèses 32eme mois, pas de perforation
Résultats anatomiques - Démontage prothèse, récidive 0 - Correction insuffisante : 2-2 prolapsus muco-hémorroïdaire résiduel ttt: hémorroidopexie 1 hémorroidectomie 1
Résultats sur la continence Avant rectopexie Après rectopexie Incontinent 54 (58 %) Guéri 54 % Amélioré 39 % Stable 7 % Aggravé 0 % 93% Tr.continence + tr.statique rectale = rectopexie
Résultats sur la constipation Avant rectopexie Après rectopexie Constipé 37 Guéri 19 % Amélioré 32 % Stable 46 % Aggravé 3 % 97 % Non constipé 56 De novo 2 %
Résultats sur la dyschésie Avant rectopexie Après rectopexie Dyschésie 43 Guéri 51 % Amélioré 16 % Stable 29 % Aggravé 4 % 68 % Pas de dyschésie 50 De novo 2 %
Résultats sur la fonction urinaire IUE 28 / 33 % (hors 4 TVT per op)* Guérie 28,5 % Améliorée 32 % Stable 21,5 % Aggravée (5) 18 %* IUE De Novo (3) 5,5 %**
Conseils techniques - La pince ENDO UNIVERSAL 4 mm (Covidien) permet une fixation des prothèses fiable, reproductible et de réalisation aisée.
Le chirurgien vit une époque formidable