Fille 14 ans Asymétrie de la taille

Fille 14 ans Asymétrie de la taille?

Fille 16 ans Sportivede haut niveau Asymétrie des épaules?

Jeune fille 17 ans Dos vouté?

Garçon 12 ans Cartable trop lourd??

TROUBLES STATIQUES DU RACHIS DE L ENFANT J.L.JOUVE, G.BOLLINI Service d orthopédie pédiatrique, hôpital d enfants de la Timone, Marseille

SCOLIOSE DEFORMATION TRIDIMENTIONNELLE - Plan Frontal - Plan Sagittal - Plan Horizontal Gibbosité

ROTATION VERTEBRALE = GIBBOSITE

Gibbosité Déformation 3D

AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE SCOLIOSE CLINIQUEMENT : rechercher la gibbosité

AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE SCOLIOSE RADIOLOGIQUEMENT : rotation vertébrale

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ELIMINER LES AUTRES CAUSES DE DEVIATION DU RACHIS ATTITUDES SCOLIOTIQUES L attitude scoliotique signe une pathologie extrinseque au rachis

Attitude Scoliotique

Attitude Scoliotique

DEVIATIONS RACHIDIENNES TRANSITOIRES Tumeurs intracanalaires ou osseuses Infection Spondylolyse

Rachis Raide et Douloureux Tumeur +++

Ostéome osteoïde

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE: RECHERCHER L ETIOLOGIE DE LA SCOLIOSE: Idiopathique Congénitale Neuromusculaire Neurofibromatose Génétique

SCOLIOSE IDIOPATHIQUE ¾ des cas Fille Typiquement thoracique droite Etiologie encore inconnue - Probablement neuro hormonale - Rôle de l épiphyse - Composante hereditaire famillale

SCOLIOSE CONGENITALE Entre 20 et 40 J de vie embryonnaire Défaut de formation - unilatéral complet : hémivertèbre - unilatéral imcomplet : vertèbre cunéiforme - sagittal : vertèbre binucléaire

SCOLIOSE CONGENITALE Défaut de segmentation - barre latérale ou postérolatérale

SCOLIOSES NEUROMUSCULAIRES Scolioses neuropathiques - paralysie cérébrale - dégénérescence spinocérébelleuse - traumatisme médullaire - atrophie spinale infantile Scolioses myopathiques - dystrophie musculaire ( Duchenne) - arthrogrypose EXAMEN NEUROLOGIQUE SYSTEMATIQUE

NEUROFIBROMATOSE Scoliose sans lésion dystrophique = scoliose idiopathique Scoliose avec lésions dystrophiques = aggravation majure

SCOLIOSES GENETIQUES Maladie de Marfan, S d Ehlers-Danlos Ostéogénèse imparfaite ( Lobstsein) Maladies osseuses constitutionnelles (nanismes)

QUANTIFIER LA SCOLIOSE V.S : Vertèbre sommet V.L.S : Vertèbre limite supérieure V.L.I : Vertèbre limite inférieure V.N : Vertèbre neutre α : Angle de COBB V.S V.L.S V.L.I V.N V.N α

Sc. Thoracique Sc.Thoraco-lombaire Sc.Lombaire 70% Double majeure Double Thoracique 30%

ETABLIR L EVOLUTIVITE La puberté: virage dangereux 10 ANS 12 ANS 16 ANS

La puberté: virage dangereux 7A 9 A 15A

Point P = début de la puberté Fille : 11 ans d âge osseux - développement mammaire - pilosité pubienne -sésamoïde du pouce Garçon : 13 ans d âge osseux - développement testiculaire - pilosité pubienne -sésamoïde du pouce

Milieu de la puberté Fille : 13 ans d âge osseux - 1eres rêgles - Risser 1 - soudure du c.c de la tête fémorale Taille Assise - 75 cm au point P - 85 cm en fin de croissance

Test de RISSER 2 3 Risser 1: 13-14 ans d age osseux Risser 4 : 16 ans d age osseux Risser 5 : fusion complête 1

Duval-Beaupère Degré d angulation des courbures 100 RISSER 1 1er RËGLES RISSER 4 Vitesse de croissance du rachis 50 POINT P 0 0 5 10 15 19 age

CAS CLINIQUE Jeune fille 16 ans, réglée depuis 4 ans Découverte d une scoliose asymptomatique thoracique 40 Examen neurologique normal Risser 4 100 RISSER 1 1er RËGLES RISSER 4 50 POINT P Non évolutive Pas de traitement 0 0 5 10 15 19 age

CAS CLINIQUE Jeune fille 11 ans, non réglée. Découverte d une scoliose asymptomatique thoracique 40 Examen neurologique normal Risser 0 100 RISSER 1 1er RËGLES RISSER 4 50 POINT P Trés évolutive Corset Chirurgie probable 0 0 5 10 15 19 age

TRAITEMENT Kinésithérapie isolée: efficacité non démontrée Traitement orthopédique = corset - but : neutraliser la poussée évolutive - à temps partiel ou temps plein

TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE Plâtre d élongation-dérotation-flexion (E.D.F)

Corset de Milwaukee

L efficacité du corset est certaine L essentiel est de convaincre l adolescent de l utilité Du port du corset Privilégier le port précoce à temps partiel plutot que le port permanent tardif

TRAITEMENT CHIRURGICAL - principe corriger la courbure fixer la correction Le traitement chirurgical est palliatif

Avant 1960 : plâtre pré et post-op.+ greffe Entre 1960 et 1980 : technique de Harrington

Scoliose idiopathique : arthrodése postérieure Cotrel-Dubousset

Voie antérieure

CAS PARTICULIER; SCOLIOSE CONGENITALE Scoliose congénitale exerèse d hemivertèbre 1 A 12A

CAS PARTICULIER; SCOLIOSE NEURO MUSCULAIRE Scoliose neuromusculaire Luque-Galveston technique de

CONSEQUENCES DU TRAITEMENT CHIRURGICAL Risques de la chirurgie : - infectieux - neurologiques Le traitement chirurgical est toujours une arthrodèse

INDICATIONS THERAPEUTIQUES courbure < 15 : surveillance 15 < courbure < 45 : corset - 1/2 temps - temps complet courbure > 45 : traitement chirurgical en fonction de l évolutivité

TROUBLES STATIQUES DANS LE PLAN SAGITTAL: CYPHOSES

CYPHOSES PATHOLOGIQUES L equilibre économique du tronc dépend de la répartition harmonieuse de : - la lordose lombaire - la cyphose thoracique - la lordose cervicale

AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE CYPHOSE Cliniquement : - déviation sagittale - réductibilité - ex. neuro.

AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE CYPHOSE Radiologiquement : plateau supérieur de T4 T4 plateau inférieur de T12 OU sur les vertébres extrèmes T12 Cyphose significative à partir de 50

AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE CYPHOSE Radiologiquement : - caractère harmonieux ou angulaire de la courbure - évaluer l équilibre global du rachis - rechercher une anomalie osseuse

RECHERCHER L ETIOLOGIE Attitude cyphotique = cyphose asthénique Dystrophie rachidienne de croissance = M. de Scheuermann Cyphoses congénitales Cyphoses neuromusculaires Cyphoses post infectieuse, post traumatique, iatrogène Maladies osseuses constitutionnelles

ATTITUDE CYPHOTIQUE OU CYPHOSE ASTHENIQUE DE L ADOLESCENT Fréquente Aucune douleur, - rachis souple réductible Aucune anomalie osseuse Pas de réeducation

Cyphose posturale

DYSTROPHIE RACHIDIENNE DE CROISSANCE = Maladie de SCHEUERMANN = Epiphysite vertébrale = Cyphose juvénile La cyphose est l aboutissement de la dystrophie Etiologie? Maladie de l adolescent

DYSTROPHIE RACHIDIENNE DE CROISSANCE Douleur: fréquente à l effort poussées hyperalgiques possibles Cyphose: réguliére peu réductible

DYSTROPHIE RACHIDIENNE DE CROISSANCE Radiologie : anomalies maximales en T7 - au moins 3 vertèbres atteintes avec une cunéiformisation de 5 - irrégularités des plateaux

TRAITEMENT REEDUCATION : assouplissement, correction active ORTHOPEDIQUE :corset indiqué dans deux circonstances: -Poussée douloureuse -Courbure majeure Dans les formes mineures, pas de contre-indication sportive

CHIRURGICAL : Arthrodése postérieure instrumentée Indications exceptionnelles ++++ TRAITEMENT

CYPHOSES CONGENITALES Bloc congénital antérieur

AUTRES CYPHOSES cyphoses angulaires Post infectieuse ( POTT) Iatrogène post laminectomie Neuromusculaire - Post traumatiques

achondroplasies

mucopolysaccharidoses

SPONDYLOLYSE ET SPONDYLOLISTHESIS

DEFINITIONS SPONDYLOLYSE Solution de continuité au niveau de l isthme ou pars interarticularis d une vertèbre SPONDYLOLISTHESIS «Glissement en avant d un corps vertébral, ses pédicules, ses apophyses transverses, provoqué par la rupture de continuité ou l élongation de l isthme intervertébral» (Taillard) Spondylolisthésis avec lyse isthmique Spondylolisthésis avec isthme intact

- Spondylolyse et spondylolisthésis sont des lésions acquises Exceptionnel avant l âge de 5 ans - Spondylolyse et spondylolisthésis sont l apanage du sujet marchant - Age d apparition : 5,5 et 6,5 ans Wiltse : - 5 % de la population 5-6 ans - 5,8 % de la population adulte

Etiologies, facteurs favorisants Facteurs génétiques Facteurs dysplasiques Facteurs traumatiques:

Traumatismes et spondylolyse 1 - UN TRAUMATISME AIGU NE GENERE PAS A LUI SEUL DE SPONDYLOLYSE ISOLEE 2 - UN TRAUMATISME AIGU N AGGRAVE PAS A LUI SEUL UN SPONDYLOLISTHESIS DE BAS GRADE - Intérêt de la scintigraphie osseuse 3 - UN TRAUMATISME AIGU PEUT AGGRAVER UN SPONDYLOLISTHESIS DE HAUT GRADE

Microtraumatismes et fractures de fatigue Toute activité sollicitant le rachis lombaire en hyperextension et compression axiale -Rossi : 1430 athlètes de haut niveau 15 à 27 ans 15 à 17 % de spondylolyse 63,3 % : plongeurs 36,2 % : haltérophiles 33,3 % : lutteurs 32,8 % : gymnastes IMPORTANCE DES CONDITIONS ACTUELLES D ENTRAÎNEMENT

HISTOIRE NATURELLE L isthme fusible de la bipédie 1 Rupture isthmique dans la petite enfance sous l effet de facteurs favorisants (Age de survenue entre 3 et 12 ans) 2 Glissement vertébral significatif durant une période brève 3 Stabilisation dans une nouvelle situation d équilibre Formes peu ou pas déplacées Formes très déplacées Asymptomatique Persistance d un glissement mineur lié à la dégénérescence discale 80% Symptomatique 20%

2 FORMES A OPPOSER Formes peu ou pas déplacées - Spondylolyse non déplacée - Spondylolisthésis < 50% Formes avec grand déplacement - Spondylolisthésis > 50% - Spondyloptose

FORMES PEU OU PAS DÉPLACÉES «Fracture de fatigue» Spondylolyse uni ou bilatérale Consolidation - Spontanée - Après traitement médical Pérennisation de la lyse - Asymptomatique - Symptomatique

FORMES PEU OU PAS DÉPLACÉES «Fracture de fatigue» FORMES ASYMPTOMATIQUES Les plus fréquente -Aucune indication thérapeutique -Surveillance annuelle radiologique - Aucune contre indication sportive

Cas clinique : stabilisation d une spondylolyse Age : 2 ans Age : 10 ans

Cas clinique:spondylolyse unilatérale Garçon agé de 14 ans Lombalgie basse de survenue aigue brutale

Cas clinique: lombalgie précédant la fracture de fatigue Fille 12 ans gymnaste de haut niveau Lombalgie d installation rapide

FORMES PEU OU PAS DÉPLACÉES «Fracture de fatigue» LOMBALGIE CHRONIQUE Traitement fonctionnel - Antalgiques - Lombostat - Rééducation AUCUNE INDICATION CHIRURGICALE AVANT UN RECUL DE 1 AN OPTIONS CHIRURGICALES La reconstruction isthmique L arthrodèse lombo sacrée

FORMES AVEC GRAND DÉPLACEMENT Rare. Instabilité majeure Interdiction d activité sportive Indication chirurgicale fortement recommandée

Cas clinique: Forme à grand déplacement

CONCLUSIONS Formes peu déplacées (<50%). Formes stables - Pas de contre indication sportive - Indication chirurgicale en cas de lombalgie >1 an Formes à grand déplacement (>50%) Instabilité majeure - Restrictions sur activités sportives - Stabilisation chirurgicale recommandée

PATHOLOGIE VERTEBRALE DE L ENFANT QUEL CARTABLE? QUELLE DISPENSE SPORTIVE?

Enfant et Rachis. Les rachialgies sont plus fréquentes en milieu scolaire qu on ne le croit habituellement. 10 à 50% Mackenzie, Clin Orthop 2003,409:78. Age scolaire: - Age de la croissance - Age de la formation du corps - Age de l apprentissage des habitudes de vie

Facteurs associés aux douleurs du dos - Age - Histoire familiale de douleurs du dos - Traumatisme - Pratique intensive du sport (>30 h/sem) - Troubles mobilité rachis lombaire - Poids du cartable Troussier, Rev Rhum (Engl. Ed.) 1999, 66: 370 - Temps passé devant la télé (sommeil) - Résultats scolaires - Ergonomie du mobilier scolaire Mackenzie, Clin Orthop 2003,409:78

Port du cartable et douleurs du dos? Port du cartable à la main: - Inclinaison homolatérale au port de charge - Elévation de l épaule controlatérale - Inclinaison controlatérale de la tête

Port du cartable et douleurs du dos? Port du cartable sur 1 épaule: - Inclinaison controlatérale du tronc - Elévation de l épaule homolatérale

Port du cartable et douleurs du dos? Port du cartable sur 2 épaules Répartition symétrique des charges MAIS

Port du cartable et douleurs du dos? Port du cartable sur 2 épaules + cartable lombaire - Antepulsion de la tête - Enroulement des épaules - Accentuation de la cyphose dorsale Réglage des bretelles

Analyse de la marche et port du cartable Comment le cartable influence-t-il la marche des enfants? St-Etienne

POPULATION 41 enfants de 6ème Age : 12 ans (± 0.5 an) Taille moyenne : 152 cm (± 8 cm) Poids moyen : 40 kg (± 9 kg)

Paramètres temporaux Forces verticales Forces antéro-postérieures Forces médio-latérales Mesure des forces

TROIS PASSAGES Poids du cartable: 10 Kg WO 1BP 2BP

Porter le cartable sur une épaule entraîne un déséquilibre, et après la phase oscillante les enfants ont besoin d une force propulsive plus importante pour retrouver leur équilibre

Le port du cartable sur les deux épaules entraîne une consommation énergétique plus faible que quand le cartable est porté à la main ou sur une seule épaule Malhotra, Ergonomics 1965,8:55

CONCLUSION Porter son cartable sur les deux épaules

POIDS MOYEN DES CARTABLES Pascoe (USA) : 17% Hong (Hong Kong) : 20% Viry (France) : 20% (jusqu à 35%) du poids de l enfant

Hong a analysé la marche, la fréquence cardiaque et la pression artérielle d enfants de 10 ans portant un cartable de 0 (comme groupe contrôle), 10, 15 et 20% de leur poids

Aucune différence statistiquement significative n a été trouvée sur les paramètres mesurés entre 0% et 10% Hong, Gait and Posture 2000,11:254

Une différence statistiquement significative a été trouvée entre 0% et 15 ou 20% Hong, Gait and Posture 2000,11:254

Mesure du volume discal par IRM Le volume discal diminue en cas de port de charge lourde prolongée Réversibilité progressive à l arrêt Macko, Spine 1999,24:1015

CONCLUSION Le poids du cartable ne devrait pas excéder 10% du poids de l enfant Hong, Gait and Posture 2000,11:254

Bulletin officiel de l éducation nationale 26 Octobre 1995 «Il est souhaitable que le poids du cartable n excède pas 10% du poids de l enfant»

Rachis et Sport Douleurs liées à la pratique intensive 1. Badminton et tennis +++ 2. Gymnastique 3. Sports de ballons 4. Athlétisme (course) 5. Natation Harreby, Eur Spine J 1997,6:181

EN PRATIQUE QUEL CARTABLE? QUEL SPORT?

Scoliose et cartable - Pas d aggravation d angle - Douleurs musculaires analogues à la population générale

Scoliose et sport La scoliose n est en aucun cas une contre-indication Fonction respiratoire atteinte significativement si > 80 -Tous les sports autorisés (pas d aggravation) -Notion de sports asymétriques obsolète - Ablation du corset pour le sport -Si fusion: pas de sport contact, mais tout autre sport autorisé

Spondylolyse Spondylolisthesis et cartable - Pas d aggravation - Idem population générale

Spondylolyse spondylolisthesis et sport Formes peu ou pas déplacées: - Asymptomatique: Pas de TRT, aucune CI sportive - Lombalgies: Lombostat, corset, sport dès l indolence - Radiculalgies: Chirurgie Formes à grand déplacement (>2/3): - Sport contre indiqué - Chirurgie indiquée

Maladie de Scheuermann et cartable - Eviter charges lourdes - Equilibrer les charges (2 épaules) - Eviter le port lombaire (aggravation cyphose)

Maladie de Scheuermann et sport Raideur, Cyphose, Douleur Pas de sport de surcharge (haltérophilie, aviron)

CYPHOSE POSTURALE Le rachis n est pas pathologique Aucune contre indication Dédramatiser le problème auprés des parents (le plus difficile )