Demande de crédit-temps d 1/5 temps

Demande de crédit-temps d 1/5 temps Attention. Ce formulaire ne concerne pas les formes spécifiques d interruption de carrière. Si vous souhaitez demander un congé parental, un congé pour assistance médicale ou un congé pour soins palliatifs, veuillez utiliser le formulaire C61 FS. Consultez la feuille info Le crédit-temps Régime général disponible auprès d un des bureaux de l ONEM ou sur le site internet de l ONEM www.onem.be. Vous voulez réduire vos prestations d 1/5 temps dans le secteur privé. Ce formulaire vous permet: - de demander un crédit-temps d 1/5 temps sans motif et avec allocations Vous avez droit aux allocations pendant 12 mois de suspension complète ou 24 mois de réduction à 1/2 temps ou 60 mois de réduction d 1/5 temps sur l ensemble de votre carrière. Une combinaison de ces périodes est possible jusqu à concurrence d un équivalent à temps plein de 12 mois. Ce droit peut être prolongé si vous prouvez un des motifs énoncés ci-après. - de demander un crédit-temps d 1/5 temps avec motif et avec allocations Vous avez droit aux allocations pendant 36 mois au total pour les motifs liés aux soins et pour formation. Vous avez droit aux allocations pendant 48 mois au total pour les motifs enfant malade ou handicapé. Aucun calcul proportionnel n est possible en cas de formule à temps partiel. Le total de 36 mois / 48 mois est commun aux différents types de crédit-temps (complet, 1/2 temps et 1/5 temps). - de déclarer un crédit-temps d 1/5 temps sans allocations Si vous remplissez les conditions relatives au crédit-temps d 1/5 temps mais que pour l une ou l autre raison vous n avez pas droit aux allocations, vous pouvez prétendre à un crédit-temps sans allocations pendant 5 ans maximum (périodes précitées avec allocations comprises). Qui doit compléter ce formulaire? Le travailleur doit compléter la PARTIE I et l employeur la PARTIE II. Une seule forme de crédit-temps (soit sans motif, soit avec motif) peut être demandée par formulaire. En cas de demande d allocations pour soins, assistance médicale ou formation, le médecin traitant, l'école ou l institution de formation doit, selon le cas, compléter l attestation dans la rubrique "Attestations". Les deux parties de ce formulaire doivent parvenir ensemble à l ONEM. Vous trouverez, à gauche des questions, les informations supplémentaires qui vous aideront à remplir le formulaire. Renvoyez le formulaire complété: - Comment? Par lettre recommandée - Quand? Au plus tôt six mois avant le début du crédit-temps et au plus tard dans les deux mois qui suivent le début du crédit-temps. Si vous nous faites parvenir votre demande à l avance, celle-ci ne sera pas nécessairement traitée dès sa réception. - Où? Au bureau de l'onem de votre domicile (voir la liste d adresses sur la dernière page). - Et ensuite? Vous recevrez un document C62 vous informant de la décision du bureau de l ONEM.

Vous avez besoin d informations supplémentaires? Si vous disposez d un token ou d une carte d identité électronique, vous pouvez également consulter votre dossier online sur le site portail de la sécurité sociale www.socialsecurity.be. Des informations sur le token et sur la carte d identité électronique sont également disponibles sur ce même site. 2/10

PARTIE I: à compléter par le travailleur VOTRE IDENTITÉ Ce numéro se trouve au verso de votre carte d identité. Numéro d identification du Registre national - _ Nom... Prénom... Rue et numéro... Code postal Localité... Pays... Nationalité... Vous êtes Ouvrier Employé Renseignements indispensables au bon déroulement de votre demande. Grâce à votre numéro de téléphone et à votre adresse e-mail, l ONEM peut vous contacter pour obtenir les informations éventuellement manquantes dans ce formulaire et donner une suite plus rapide à votre demande. Téléphone _ E-mail... VOTRE CRÉDIT-TEMPS SANS ALLOCATIONS La durée minimale est de 6 mois par demande. Vous demandez un crédit-temps d'1/5 temps SANS allocations du / / au / / inclus Attention. Passez directement à la rubrique "signature". VOTRE CRÉDIT-TEMPS AVEC ALLOCATIONS SANS MOTIF La durée minimale par demande est de 6 mois. Si vous ne respectez pas cette durée minimale vous pourriez devoir rembourser les allocations déjà perçues. Consultez la feuille info "Le crédit-temps Régime général" ou le site internet de l ONEM pour plus d informations. Vous avez droit au allocations si vous avez 2 ans d ancienneté et 5 ans de carrière professionnelle en tant que travailleur salarié à la date à laquelle vous avez averti, par écrit, votre employeur de votre demande de crédit-temps. Les conditions d ancienneté et de carrière professionnelle ne sont pas applicables si vous demandez un crédit-temps immédiatement après votre congé parental et que le congé parental est épuisé pour tous les enfants bénéficiaires. Vous demandez un crédit-temps d'1/5 temps AVEC allocations SANS motif du / / au / / inclus Avez-vous 5 ans de carrière professionnelle en tant que travailleur salarié au moment de l avertissement écrit fait à votre employeur? Avez-vous épuisé votre congé parental pour tous les enfants bénéficiaires? A compléter uniquement si vous avez moins de 2 ans d ancienneté et / ou moins de 5 ans de carrière professionnelle en tant que travailleur salarié à la date à laquelle vous avez averti, par écrit, votre employeur de votre demande de crédittemps et que votre crédit-temps suit immédiatement votre congé parental. Attention. Vous n avez pas droit aux allocations si vous n avez pas épuisé votre congé parental pour tous les enfants bénéficiaires. 3/10

VOTRE CRÉDIT-TEMPS AVEC ALLOCATIONS AVEC MOTIF La durée minimale par demande eest de 6 mois pour le crédittemps d'1/5 temps. Si vous ne respectez pas cette durée minimale, vous pourriez devoir rembourser les allocations déjà perçues. Consultez la feuilles info "Le crédit-temps - Régime général" ou le site de l ONEM pour plus d informations, notamment sur le calcul de la durée maximale. Vous demandez un crédit-temps d'1/5 temps AVEC allocations AVEC motif du / / au / / inclus Le motif est l un des motifs suivants 1. Prendre soin de votre enfant de moins de 8 ans Attention. indiquez le nom, le prénom et le numéro d identification du Registre national de l enfant pour lequel vous demandez un crédit-temps et joignez en cas de naissance, une copie de l acte de naissance de l enfant, en cas d adoption un extrait du registre de la population ou des étrangers et une attestation concernant l adoption. Ces documents ne doivent plus être fournis en cas de nouvelle demande pour le même enfant.... - _ 2. Octroyer des soins palliatifs Attention. vous devez faire compléter l attestation dans la rubrique "Attestations" par le médecin traitant. 3. Assister ou octroyer des soins à un membre du ménage ou de la famille (parent ou allié) jusqu au 2 ème degré gravement malade Attention. vous devez compléter vous-même une attestation et faire compléter l attestation dans la rubrique "Attestations" par le médecin traitant. 4. Octroyer des soins à votre enfant handicapé jusqu à l âge de 21 ans Attention. indiquez le nom, le prénom et numéro d identification du Registre national de l enfant pour lequel vous demandez un crédit-temps et joindre une attestation démontrant l incapacité à 66 % ou l affection entraînant une reconnaissance d au moins 4 points dans le pilier I de l échelle médico-sociale au sens de la réglementation relative aux allocations familiales... - _ 5. Assister ou octroyer des soins à votre enfant ou à un enfant membre du ménage gravement malade Attention. Vous devez compléter vous-même une attestation et faire compléter l attestation dans la rubrique "Attestations" par le médecin traitant. 6. Suivre: - une formation reconnue par les Communautés ou par le secteur, comptant au moins 360 heures ou 27 crédits par an ou 120 heures ou 9 crédits par trimestre scolaire ou par période ininterrompue de 3 mois; - un enseignement prodigué dans un centre d éducation de base ou une formation axée sur l obtention d un diplôme ou d un certificat d enseignement secondaire, dont la limite est fixée à 300 heures par an ou 100 heures par trimestre scolaire ou par période ininterrompue de 3 mois. Attention. - vous devez faire compléter l attestation dans la rubrique "Attestations" par l'école ou par l institution de formation ET - vous devez introduire auprès de l ONEM, dans les 20 jours calendrier après chaque trimestre, une attestation de présence régulière à la formation dans le courant du trimestre. L ONEM octroie l allocation sur la base de ce formulaire de demande dans le trimestre au cours duquel le crédit-temps commence. Pour les trimestres suivants, l ONEM octroie l allocation pour autant que l attestation de présence régulière ait été introduite dans le délai de 20 jours précité. 4/10

VOTRE SITUATION PERSONNELLE Le cumul est autorisé si vous avez exercé cette activité complémentaire au moins 12 mois avant le début du crédit-temps et en même temps que l activité dont les prestations sont réduites. Exercez-vous une activité salariée complémentaire pendant le crédit-temps? Non Oui (joignez une copie du contrat) Date de début: / / Nombre d heures par semaine: h minutes Attention. Vous perdez le droit aux allocations à partir du moment où vous entamez ou élargissez une activité salariée pendant le crédit-temps. Si vous entamez ou élargissez cette activité, vous devez en avertir au préalable et par écrit, le bureau de l ONEM. Sinon vous devrez rembourser les allocations de crédit-temps déjà payées depuis le début de l activité ou de son élargissement. Vous êtes considéré comme indépendant si vous devez vous inscrire obligatoirement auprès d une caisse sociale pour indépendants. Afin de savoir si vous devez vous inscrire comme indépendant, veuillez contacter l INASTI (Institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants). Le cumul avec les allocations n est pas autorisé. Les allocations ne sont pas cumulables avec une activité rémunérée à l étranger pour le compte d une organisation de coopération au développement non-gouvernementale reconnue. Exercez-vous une activité indépendante complémentaire pendant le crédittemps comme indépendant pour laquelle une inscription auprès d une caisse sociale pour indépendants est obligatoire? Date de début: / / Attention. Vous perdez le droit aux allocations à partir du jour où vous entamez une activité comme indépendant pendant le crédit-temps. Si vous entamez cette activité, vous devez en avertir au préalable, par écrit, le bureau de l ONEM. Sinon vous devrez rembourser les allocations de crédit-temps déjà payées depuis le début de l activité. Travaillez-vous pour la coopération au développement? Vous effectuez une activité rémunérée dans le cadre d'un projet reconnu de coopération au développement et vous résidez à l étranger: Date de début: / / Les allocations ne sont en principe, pas cumulables avec une pension à charge de l État belge ou en vertu d une loi étrangère. A titre d exception, les allocations peuvent être cumulées avec une pension de survie belge dans le cadre du régime de pension des travailleurs, des fonctionnaires ou des travailleurs indépendants pendant une période unique de 12 mois calendrier maximum, consécutifs ou non. Percevez-vous des allocations dans le cadre d une pension? (si vous percevez une allocation de transition, vous devez cocher Non ) Non Oui Date de début: / / S agit-il d une pension de survie? Souhaitez-vous cumuler vos allocations d interruption avec le bénéfice d une pension de survie? Période de cumul Périodes pendant lesquelles vous avez déjà cumulé votre pension de survie avec d autres allocations sociales (maladie, invalidité, chômage involontaire, prépension conventionnelle [jusqu au 31 décembre 2011], chômage avec complément d entreprise [depuis le 1 er janvier 2012], crédit-temps, interruption de carrière ou congés thématiques): 5/10

Les allocations ne sont pas cumulables avec un mandat politique à l exception d un mandat exercé comme conseiller communal, provincial, de district ou d un CPAS. Exercez-vous un mandat politique? S agit-il d'un mandat de conseiller communal, provincial, de district ou d'un CPAS? Date de début: / / Les réponses à ces questions sont importantes pour la fixation du montant de votre allocation et du précompte professionnel applicable. Vivez-vous seul? Cohabitez-vous uniquement avec un ou plusieurs enfants dont au moins un est à votre charge? Etes-vous travailleur frontalier français? (Joignez une copie du formulaire 276 FRONT./GRENS. délivré par le Service public fédéral Finances afin d obtenir l exonération du précompte professionnel sur l allocation d interruption). Attention. Vous n avez plus droit à cette exonération si vous n êtes plus travailleur frontalier français pendant le crédit-temps. Vous devez en avertir le bureau de l ONEM. PAIEMENT Vous trouverez l IBAN sur vos extraits de compte. Pour un numéro de compte belge, l IBAN compte 16 caractères, commence par BE suivi de 2 chiffres et de votre numéro de compte actuel. * A compléter uniquement si l IBAN ne commence pas par BE Quel mode de paiement souhaitez-vous? Par virement sur mon numéro de compte-iban Pas le numéro de votre carte bancaire / / / / / / / / * BIC / / _ Par virement sur le numéro de compte-iban Pas le numéro de la carte bancaire / / / / / / / / * BIC / / _ au nom de... SIGNATURE Par chèque circulaire N oubliez pas de signer le formulaire avant de le renvoyer au bureau de l ONEM de votre domicile Vous pouvez modifier ultérieurement les données de ce formu- Je certifie que toutes les données figurant sur ce formulaire sont exactes. Je m'engage à communiquer immédiatement par écrit chaque modification de ces laire au moyen de la "Déclaration de modification - Données relatives à l interruption de carrière/ J accepte que ma fiche fiscale soit mise à ma disposition sous forme électronique. données au bureau de l ONEM dont mon domicile relève. au crédit-temps/au congé thématique" disponible sur le site de Si je souhaite encore la recevoir sous forme papier, j en fais la demande auprès du l ONEM www.onem.be. bureau de l ONEM dont mon domicile relève. Vos déclarations sont conservées dans des fichiers informatisés. Vous Date / / trouverez de plus amples informations concernant la protection de ces Signature du travailleur données dans la brochure relative à la protection de la vie privée disponible auprès des bureaux de l ONEM. Vous pouvez consulter votre fiche fiscale via votre dossier Interruption de carrière et crédit-temps ou en activant votre ebox via www. mysocialsecurity.be. Vous pouvez également la consulter via www.myminfin.be. 6/10

ATTESTATIONS A compléter uniquement lorsque vous demandez des allocations avec motif - Veuillez faire compléter, le cas échéant, l attestation qui correspond à votre demande de crédit-temps ATTESTATION À COMPLÉTER PAR LE TRAVAILLEUR DÉSIRANT BÉNÉFICIER D UN CRÉDIT-TEMPS POUR ASSISTANCE MÉDICALE Le médecin traitant doit compléter son attestation dans la rubrique "Attestation" au plus tôt un mois avant la date de début de l assistance médicale et au plus tard le jour de la date de début de l assistance médicale. Nom, prénom et numéro d identification du Registre national de la personne pour laquelle/de l enfant pour lequel vous demandez l assistance médicale... Numéro d identification du Registre national - _ Cette personne est-elle membre de votre ménage? Cette personne est-elle un membre de votre famille (parent ou allié) jusqu au 2 ème degré? - Je demande un congé pour assistance médicale pour... (Exemple: ma mère, mon fils, le père de mon époux,...) Date / / Signature du travailleur ATTESTATION À COMPLÉTER PAR LE MÉDECIN TRAITANT DU PATIENT NÉCESSITANT DES SOINS PALLIATIFS OU UNE ASSISTANCE MÉDICALE OU PAR LE MÉDECIN TRAITANT DE L ENFANT GRAVEMENT MALADE Cette attestation doit être complétée au plus tôt un mois avant la date de début de l assistance médicale ou des soins palliatifs et au plus tard le jour de la date de début de l assistance médicale ou des soins palliatifs. Selon la réglementation, il doit s agir d une maladie ou intervention médicale que vous considérez comme grave ET pour laquelle vous êtes d avis qu une assistance sociale, familiale ou morale ou que des soins octroyés par le travailleur est/sont nécessaire(s) pour la convalescence. Le travailleur a déclaré en cas de soins palliatifs être disposé à donner des soins palliatifs à un patient qui, selon mes constatations, se trouve en phase terminale; en cas d assistance médicale être disposé à assister ou octroyer des soins à... Nom Prénom membre de son ménage ou de sa famille (parent ou allié) jusqu au 2 ème degré / à son enfant mineur ou à un enfant mineur faisant partie de son ménage qui, selon mes constatations, souffre d une maladie grave (voir attestation remplie par le travailleur ci-avant). Date / / Signature et cachet du médecin traitant du patient ATTESTATION À COMPLÉTER PAR L ÉCOLE OU PAR L INSTITUTION DE FORMATION Le travailleur est valablement inscrit du / / au / / inclus pour suivre: - une formation reconnue par les Communautés ou par le secteur, comptant au moins 360 heures ou 27 crédits par an ou 120 heures ou 9 crédits par trimestre scolaire ou par période ininterrompue de 3 mois; - un enseignement prodigué dans un centre d éducation de base ou une formation axée sur l obtention d un diplôme ou d un certificat d enseignement secondaire, dont la limite est fixée à 300 heures par an ou 100 heures par trimestre ou par période ininterrompue de 3 mois. Date / / Signature et cachet l'école ou de l institution de formation 7/10

PARTIE II: à compléter par l'employeur VOTRE ENTREPRISE Nom ou raison sociale... Adresse du siège d exploitation...... Téléphone _ E-mail... Numéro d inscription ONSS _ Numéro d entreprise Numéro de Commission paritaire Branche d activité... LE TRAVAILLEUR Nom... Prénom... AVERTISSEMENT ÉCRIT Le travailleur m a averti, par écrit, à la date du / / qu il veut prendre un crédit-temps d 1/5 temps. LE CREDIT-TEMPS Cette période doit coïncider avec celle demandée par le travailleur (voir PARTIE I). Le travailleur demande un crédit-temps d 1/5 temps pour la période du / / au / / inclus A compléter dans tous les cas Vous trouverez toutes les informations, dans la feuille info "Le crédit-temps Régime général" ou sur le site internet de l ONEM. Pendant les 12 mois qui précèdent son avertissement écrit (le premier avertissement), il a travaillé à temps plein: Le travailleur a été habituellement occupé dans un régime de travail réparti sur 5 jours ou plus: A compléter dans tous les cas lorsque le travailleur a 50 ans ou plus Lorsque le travailleur a été engagé après 50 ans ou 55 ans, l ancienneté peut être abaissée à 2 ans ou à 1 an de commun accord. Le travailleur a été lié par un contrat de travail dans mon entreprise pendant les 3 années qui précèdent son avertissement écrit: Le travailleur a été engagé après 50 ans et a été lié par un contrat de travail dans mon entreprise pendant les 2 années qui précèdent son avertissement écrit: 8/10

Le travailleur a été engagé après 55 ans et a été lié par un contrat de travail dans mon entreprise pendant l année qui précède son avertissement écrit: A compléter dans tous les cas lorsque le travailleur a moins de 50 ans Le travailleur a été lié par un contrat de travail dans mon entreprise pendant les 5 années qui précèdent son avertissement écrit: A compléter seulement si le travailleur demande des allocations Avant cette demande de crédit-temps, le travailleur était occupé dans le cadre Si avant le début de cette interruption de carrière le travailleur était déjà en interruption de carrière, veuillez indiquer le nombre d heures du contrat de travail sans tenir compte du nombre d heures interrompues. d un contrat de travail de h minutes par semaine. Un horaire à temps plein s élève à h minutes par semaine. RÈGLES D ORGANISATION Je suis l'employeur d'une entreprise occupant au maximum 10 travailleurs: (Si oui, allez directement à la rubrique Signature ) A compléter seulement lorsque le travailleur a moins de 55 ans Il s agit du pourcentage du personnel qui peut prendre simultanément un crédit-temps. Le seuil de 5 % est dépassé: Le seuil a été modifié par CCT ou par règlement de travail à la date du / / et le seuil dérogatoire fixé juridiquement est dépassé: SIGNATURE Je certifie que toutes les données figurant sur ce formulaire sont exactes. Je m'engage à communiquer immédiatement par écrit chaque modification de ces données au bureau de l ONEM dont le domicile de mon travailleur relève. Date / / Signature et cachet de l employeur 9/10

ADRESSES DES BUREAUX DE L ONEM Depuis le 1 er janvier 2016, certaines adresses mail des services interruption de carrière ont été modifiées. Ces modifications sont dues au regroupement des 30 bureaux du chômage sous 16 entités différentes. Si vous souhaitez plus d information à ce sujet, vous pouvez consulter le site internet de l ONEM www.onem.be - Partie Citoyen/Actualités Réorganisation des services de l ONEM. Région wallonne 6700 Arlon Rue de la Moselle 2 063 24 57 11 interruptiondecarriere.arlon@onem.be 6000 Charleroi Rue du Pont-Neuf 7 071 27 08 40 interruptiondecarriere.charleroi@onem.be 7100 La Louvière Rue G. Boël 19 064 23 62 70 interruptiondecarriere.lalouviere@onem.be 4020 Liège Rue Natalis 49 04 349 28 61 interruptiondecarriere.liege@onem.be 4500 Huy Avenue des Fossés 9D 085 71 04 10 interruptiondecarriere.liege@onem.be 7000 Mons Place des Archers 8 065 39 46 39 interruptiondecarriere.mons@onem.be 7700 Mouscron Rue du Bilemont 225 056 39 19 50 interruptiondecarriere.mons@onem.be 7500 Tournai Rue du Crampon 14 069 88 95 11 interruptiondecarriere.mons@onem.be 5100 Namur (Jambes) Chaussée de Liège 219 081 23 50 80 interruptiondecarriere.namur@onem.be 1400 Nivelles Chaussée de Bruxelles 88 067 89 21 50 interruptiondecarriere.nivelles@onem.be 4800 Verviers Rue Beribou 33 087 39 47 50 interruptiondecarriere.verviers@onem.be Région flamande 2018 Antwerpen Lentestraat 23 03 470 23 30 loopbaanonderbreking.antwerpen@rva.be 2850 Boom Jozef Van Cleemputplein 4/06.1 03 888 63 13 loopbaanonderbreking.antwerpen@rva.be 2800 Mechelen Stationsstraat 102/108 015 28 29 40 loopbaanonderbreking.antwerpen@rva.be 8000 Brugge E. de Neckerestraat 5 050 40 77 80 loopbaanonderbreking.brugge@rva.be 8400 Oostende Kaaistraat 18 059 56 00 56 loopbaanonderbreking.brugge@rva.be 9050 Gent Jan Samijnstraat 1 09 265 88 40 loopbaanonderbreking.gent@rva.be 9300 Aalst Sint-Jobstraat 196 053 21 26 91 loopbaanonderbreking.gent@rva.be 9200 Dendermonde Geldroplaan 5 052 25 99 80 loopbaanonderbreking.gent@rva.be 9700 Oudenaarde Bergstraat 5 055 23 51 30 loopbaanonderbreking.gent@rva.be 9100 Sint-Niklaas Plezantstraat 159 03 780 59 70 loopbaanonderbreking.gent@rva.be 3500 Hasselt Bampslaan 23 011 26 01 10 loopbaanonderbreking.hasselt@rva.be 3700 Tongeren Hondsstraat 25/1 012 44 07 30 loopbaanonderbreking.hasselt@rva.be 8500 Kortrijk Marksesteenweg 5 056 24 17 41 loopbaanonderbreking.kortrijk@rva.be 8900 Ieper Grachtstraat 11/2A 057 22 41 90 loopbaanonderbreking.kortrijk@rva.be 8800 Roeselare Jan Mahieustraat 49 051 22 87 22 loopbaanonderbreking.kortrijk@rva.be 3012 Leuven Kolonel Begaultlaan 1A/21 016 30 88 50 loopbaanonderbreking.leuven@rva.be 1800 Vilvoorde Leopoldstraat 25A 02 255 01 10 loopbaanonderbreking.leuven@rva.be 2300 Turnhout Spoorwegstraat 24 014 44 30 90 loopbaanonderbreking.turnhout@rva.be Région de Bruxelles-Capitale 1060 Bruxelles Place Marcel Broodthaers 4 02 542 16 11 interruptiondecarriere.bruxelles@onem.be 10/10