Les techniques de réparation du ligament croisé antérieur C. CHAUSSARD CChaussard@chu-grenoble.fr
introduction Techniques chirurgicales multiples Reconstruction du LCA avec des transplants aponévrotiques ou tendineux Plasties intra articulaires arthroscopiques ++ Parfois nécessité ligamentoplastie extraarticulaire antéroexterne venant renforcer la nécessaire reconstruction du ligament croisé antérieur
II- Anatomie
Anatomie du L.C.A Tissu conjonctif dense fibreux entouré par un revêtement synovial («tente») Insertion osseuse fémorale partie postérieure face interne du condyle externe Insertion osseuse tibiale en DH et en AVT épine tibiale interne
Orientation des fibres Relation intime entre la géométrie des ligaments croisés et le profil des surfaces articulaires (modèle du système à 4 barres) distance constante entre les insertions des croisés sur tout le secteur de flexion/extension du genou
Orientation des fibres Fascicules du LCA disposés en éventail Fascicules regroupés en deux faisceaux: fx. antéro-médial fx. postéro-latéral En extension le faisceau PL est tendu, et le faisceau AM est un peu détendu (l inverse en flexion)
Positionnement isométrique des tunnels fémoral et tibial Positionnement isométrique <=> absence de variation de distance entre les sites d insertion Impératif de réalisation car structure du greffon non multifasciculaire
Conséquences du mauvais positionnement du tunnel fémoral tunnel trop antérieur => LCA trop tendu en flexion et distendu en extension tunnel trop postérieur => tension excessive en extension et détente en flexion
Où réaliser le tunnel du fémur? Les recommandations sont diverses selon les auteurs (entre 66% et 75%) 75% 66% La méthode des quadrants de Bernard Le centre du tunnel devrait être à l union des 3èmes et 4èmes quadrants d avant en arrière et verticalement depuis le contour du condyle en allant vers le toit de l échancrure Méthode d Aglietti AB/ACX100 = 66 %
Conséquences du mauvais positionnement du tunnel tibial tunnel trop antérieur => conflit entre la greffe et le toit de l échancrure
Forage du Tunnel tibial Le LCA transplanté doit s implanter au centre des surfaces des insertions anatomiques LCA normal Au fémur comme au tibia, la position optimale du tunnel est à définir en fonction de la taille des épiphyses de face et de profil
Où réaliser le tunnel du tibia? Les recommandations sont diverses selon les auteurs (entre 33% et 43%) AT/ACx100= 33% 43% 40% 3 à 7 mm en avant du LCP Aglietti Amis Fineberg Morgan
Cahier des charges de la plastie ligamentaire Avoir une bonne résistance mécanique initiale et secondaire du transplant Avoir une stabilité dans le temps Peu ou pas d action négative du fait du prélèvement
II-Plasties intra articulaires Techniques arthroscopiques de reconstruction du ligament croisé antérieur Techniques fiables et reproductibles Nombreux principes techniques reconnus (positionnements des tunnels standardisés..) Controverse: choix greffe, la fixation, la tension.. 2 greffes utilisées actuellement - Tendon rotulien - tendons ischiojambiers (droit interne demi-tendineux [DIDT] )
Plastie intra articulaire- tendon rotulien libre (Kenneth Jones)
Installation en décubitus dorsal
Prélèvement du transplant os-tendon-os
Prélèvement du transplant baguettes osseuses
Bilan et nettoyage arthroscopique Bilan méniscal Nettoyage de l échancrure (+-) plastie d élargissement
Bilan et nettoyage arthroscopique
Réalisation du tunnel fémoral forage de DH en DD Bord antérieur intra articulaire du tunnel fémoral de 10 mm = Point isométrique
Réalisation du tunnel fémoral forage de DD en DH Forage du fémur en flexion du genou par l avant. Le point d entrée est déterminé en repérant le toit de l échancrure et en plaçant le point d entrée à l endroit choisi d après les repères radio ou les mesures ou l aide de l ordinateur
Tunnel fémoral de dehors en dedans Viseur fémoral
Tunnel fémoral diamètre 10 à 11mm
Tunnel tibial
Tunnel tibial diamètre 9 à 10 mm
Passage du transplant Du fémur vers le tibia fragment rotulien en AVt
Fixation du transplant baguette tibiale auto-bloquée par impaction dans le tunnel fémoral baguette rotulienne fixée par une vis d interférence dans le tunnel tibial fixation à 40 de flexion
Plastie intra articulaire-tendons ischiojambiers (droit interne demitendineux [DIDT] )
Incision Abord des tendons Dissection des tendons qui restent attachés sur le tibia Photos B. Moyen
DIDT : assemblage, calibrage Documents B. Moyen
Une des nombreuses techniques de reconstruction du LCA en utilisant les tendons semitendinosus et droit interne
Différents types de fixation (potences, intermédiaires ) Documents B. Moyen
Plastie intra articulaire - partie du tendon quadricipital avec un fragment de rotule
Évolutions des plasties intraarticulaire Assistance par ordinateur pour le positionnement isométrique des tunnels
Évolutions des plasties intraarticulaire La reconstruction du LCA par greffe à deux faisceaux utilisant les tendons de la patte d oie structure complexe du LCA non reconstruite / plasties standards. (fx antéro-médial uniquement ) => moins bon contrôle stabilité rotatoire (surtout si laxité antérieur ++ ) => reconstruction fx Antéro-médial (AM) et postéro-latéral (PL) pour améliorer le contrôle de la stabilité rotatoire
Évolutions des plasties intraarticulaire La reconstruction du LCA par greffe à deux faisceaux utilisant les tendons de la patte d oie
Évolutions des plasties intraarticulaire La reconstruction du LCA par greffe à deux faisceaux utilisant les tendons de la patte d oie La fixation tibiale débute par le faisceau PL genou fléchi 15. ensuite à la fixation du faisceau AM, genou fléchi entre 60 et 90.
Les plasties mixtes intra articulaire et extra articulaire Principe : créer au niveau du compartiment externe un frein à la translation antérieure PTE sous le CE (en cas d insuffisance du LCA) = aider le nouveau ligament croisé à empêcher le ressaut antérolatéral (instabilité ressentie) De nombreuses techniques développées
LCA + plastie extra-articulaire externe Le procédé de Mac INTOSH tiers du tendon rotulien, le tissu fibreux pré rotulien et un prolongement fibreux sur le tendon quadricipital. Renfort partie intra articulaire au fascia lata
LCA + plastie extra-articulaire externe Le procédé de DIDT mixte (DSaragaglia) Tendons ischio jambiers pédiculés + renfort intra articulaire au fascia lata
Procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe Le procédé de «Mac Injones» (JL Lerat) Ainsi appelé parcequ il est dérivé des méthodes précédentes (Jones et Mac Intosh). On utilise le tiers du tendon rotulien, l os rotulien et un prolongement fibreux de tendon quadricipital. Le fragment de rotule est bloqué dans le condyle externe de dehors en dedans. le tendon rotulien reconstruit le LCA, tandis que la partie terminale réalise une plastie extra-articulaire. Os rotulien Forage du condyle Tendon rotulien 10 mm Tendon quadriceps 12 cm
Autres procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe Procédé avec le tendon quadricipital (plastie en V de JL Lerat) Surtout utilisée lorsque le tendon rotulien n est plus disponible (en particulier après les échecs d opérations utilisant le tendon rotulien) On peut encore réaliser une reconstruction en prélevant une partie du tendon du quadriceps. En fixant le fragment osseux sur le condyle externe on peut réaliser une plastie du LCA et on peut y ajouter une plastie mixte en dédoublant le tendon.
Autres procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe Reconstruction du LCA + plastie externe au semitendinosus à 2 faisceaux (technique de Neyret) Documents Ph Neyret
Autres procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe Technique de Bousquet avec le tendon du biceps cravatant le poplité («petit poplité») et inséré sur le Gerdy, associée à une reconstruction du LCA avec des tendons de la patte d oie Technique de Müller dite «de la bandelette de TIT enfouie». La bandelette garde son attache tibiale. Le point de l isométrie est défini par des essais avec une broche. b) elle est fixée sur le fémur avec des vis. Le TIT est ensuite fermé. c) plastie avec le TIT et le biceps
Autres procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe Procédé de Hughston combinant une transposition du biceps sur le Gerdy et une ténodèse du TIT sur le fémur Procédé de Mac Intosh (version courte). Plastie extra-articulaire au TIT Technique d Ellison avec une bandelette de TIT qui est déroutée sous le ligament externe et réinsérée sur le Gerdy. Technique de Losee avec une plastie au TIT passant dans un tunnel fémoral sous l insertion du LCF, puis à travers le tendon du jumeau externe et revenant sur le Gerdy.
Autres procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe Technique de Andrews qui utilise 2 bandelettes de TIT tendues, l une en flexion, l autre en extension afin de parfaire l isométrie. Procédé de JC Imbert, utilisant le quart externe du tendon rotulien avec des insertions os-os et des vis d interférence ou des agrafes. Procédé de Zarins et Rowe avec 2 transplants de TIT et de semi tendinosus gardant leur insertion distale et se croisant dans l échancrure pour reconstituer le LCA après passage «over the top».
Plasties externes palliatives But:supprimer uniquement le ressaut dynamique. opérations très simples Lemaire : bandelette de fascialata qui reste attachée sur le tubercule de Gerdy et qui traverse un tunnel, à la partie postérieure du condyle externe et revient sur elle même.
Merci de votre attention