COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE POLYCLINIQUE DU VAL-DE-SAÔNE 5, cours Moreau 71000 MÂCON Février 2005 Haute Autorité de santé
SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.15-2-
COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3-
II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr. -4-
LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu d accréditation est élaboré à partir du rapport d accréditation -5-
DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par la HAS. Élaboration du compte-rendu d accréditation -6-
IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr -7-
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu POLYCLINIQUE DU VAL DE SAONE Ville : Mâcon Département : Saône-et-Loire Privé Établissement privé à but lucratif 159 lits et 14 places (MCO) Région : Bourgogne 2 sites : clinique J.-B.-Denis et clinique du Val-Fleuri, toutes deux au centre-ville Chirurgie et médecine Conventions avec le CH de Mâcon et avec un centre de réadaptation fonctionnelle Saône-et-Loire pour 68 % dont 21 % pour Mâcon ; 26 % pour l Ain Projet de regroupement des 2 sites avec construction d un nouvel établissement (ouverture prévue en 2006) -8-
PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION La présente procédure d accréditation concerne : - Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 18 mai 2004. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 20 au 23 septembre 2004 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en février 2005. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -9-
PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L importance que revêt pour les professionnels le respect des droits du patient se lit plus dans les actions engagées récemment que dans le projet d établissement lui-même ; celles-ci ont porté particulièrement sur le respect de la confidentialité, la prise en charge de la douleur et l information. Toutes les catégories professionnelles ont participé à la réflexion et à la définition des mesures d amélioration ; les médecins se sont particulièrement investis pour l information du patient et le consentement éclairé. Les contraintes architecturales participent à la difficulté de résoudre certains des problèmes posés. Des outils d évaluation sont en place : questionnaire de sortie ou enquête à distance de l hospitalisation ; ils mériteraient d être mieux exploités pour permettre une réelle évaluation des droits du patient. I.2 Dossier du patient La polyclinique s est engagée dans une politique du dossier unique du patient en impliquant tous les professionnels. En peu de temps un outil de travail performant a pu être ainsi généralisé aux deux sites et le groupe de travail qui s y consacre continue de lui apporter des améliorations. Si l exhaustivité des prescriptions datées et signées est en passe d être obtenue, l identification du prescripteur est encore imparfaite. La majorité des médecins a compris l intérêt de la traçabilité de la discussion bénéfice-risque. Le versement systématique au dossier d hospitalisation d une copie papier du dossier informatique de consultation est maintenant un acquis. Les soignants se préparent aux transmissions ciblées et à l informatisation du dossier soins qui devrait éviter les recopiages. L évaluation régulière du dossier permettra de pérenniser cette démarche d amélioration. -10-
I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le nouveau projet d établissement définit une politique de prise en charge du patient centrée sur l accueil, la confidentialité, la satisfaction du patient et l évaluation. L engagement des équipes soignantes dans la démarche d accréditation leur a permis d identifier leurs points forts et les actions d amélioration. Le dossier du patient unique, la prise en charge de la douleur, la mise en place d une consultation pluridisciplinaire sont autant d avancées et d amélioration de la qualité. Les prestations linge et repas offrent qualité et sécurité, tant pour le patient que pour le personnel. Toutefois, la traçabilité de la discussion bénéfice-risque ne figure pas systématiquement dans le dossier du patient. Le circuit du médicament reste à sécuriser. Concernant le bloc opératoire, il conviendrait de faire respecter au transport des patients les règles d hygiène exigibles à l entrée du bloc. La formalisation en quelques mois de nombreux protocoles a permis aux équipes soignantes de réfléchir à leurs pratiques. L évaluation n en est encore qu à ses débuts, mais elle a déjà permis des réajustements et des améliorations dans le domaine du dossier, de la satisfaction des besoins et des attentes du patient. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La polyclinique du Val de Saône a saisi l opportunité de sa restructuration juridique récente pour définir un projet d établissement. Celui-ci repose notamment, sur un projet architectural visant à regrouper, en un bâtiment unique, les deux établissements que compte la polyclinique. Le projet médical d établissement, élaboré en étroite concertation avec les médecins privilégie les complémentarités, la modernisation des équipements et le partenariat avec le centre hospitalier de Mâcon. Le volet social du projet d établissement vise, en priorité, à fidéliser les personnels et à initier une dynamique d évaluation par objectifs. Le projet de soins poursuit des objectifs d amélioration des prises en charge clairement identifiés à travers l analyse des référentiels du manuel d accréditation. L organigramme fonctionnel de l établissement est diffusé et permet d identifier le rôle et la place de chacun. Les instances sont réunies régulièrement et associées à la mise en œuvre du projet d établissement. La politique de communication impulsée en 2003 soutient l engagement des professionnels dans la réalisation du projet d établissement. Elle est perçue comme un élément, particulièrement positif dans le contexte de restructuration. La gestion financière est évaluée et la direction a pris conscience de l intérêt d associer davantage les responsables secteurs aux priorités de gestion. À cet effet, un projet de budgets par service est en cours de préparation dans le cadre d une démarche progressive comportant un accompagnement pédagogique préalable. Parallèlement, l optimisation des indicateurs de suivi est identifiée comme un objectif à atteindre. -11-
I.5 Gestion des ressources humaines L établissement a inséré un volet social dans son projet d établissement. Celui-ci s ordonne autour des axes suivants : la promotion professionnelle, l amélioration des conditions de travail, la participation aux bénéfices, le dialogue social. Ce dernier a pu être maintenu en dépit d une situation de tension économique aiguë. Les instances représentatives du personnel sont réunies à périodicité régulière et associées aux mutations de l établissement. L adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement est l enjeu d une réflexion concertée entre la direction, la direction des soins et les responsables de secteur. Les profils de poste sont en cours de finalisation pour les personnels soignants et doivent être généralisés à l ensemble des personnels. Le plan de formation est élaboré et permet l accès à des formations diplômantes. L évaluation individuelle des personnels doit être formalisée afin de préciser les objectifs de chacun et de recueillir les besoins en formation des personnels. L établissement s oriente résolument dans cette voie. La gestion administrative des personnels permet de suivre la carrière des agents et sécuriser les données recueillies. L amélioration des conditions de travail est inscrite parmi les orientations prioritaires du projet d établissement. Une dynamique est impulsée dans le domaine de l évaluation des risques professionnels ; elle devra se poursuivre par l élaboration d un programme de prévention des risques. I.6 Gestion des fonctions logistiques La polyclinique a mis en place une politique de gestion logistique coordonnée. Les approvisionnements et les équipements sont adaptés aux besoins. Les utilisateurs sont associés aux procédures d achat et à la planification des investissements. La sécurité et la maintenance des bâtiments, équipements et installations sont organisées ; les recommandations issues des contrôles externes sont suivies. Une politique de maintenance préventive et curative a été définie ; elle privilégie le recours à des prestataires externes spécialisés pour le suivi des équipements et des installations sensibles. Le nettoyage des locaux et des équipements est assuré par le personnel de la polyclinique alors que les fonctions restauration et blanchisserie sont sous-traitées. Le personnel est formé aux règles d hygiène, les protocoles élaborés en collaboration avec le comité de lutte contre les infections nosocomiales sont appliqués et évalués à périodicité définie. Des contrôles bactériologiques réguliers viennent compléter le système qualité mis en œuvre. Le transport des biens et des personnes est organisé et assuré par un personnel formé. -12-
Les règles d hygiène exigibles à l entrée du bloc opératoire doivent être respectées lors du transfert des patients. Des mesures préventives sont mises en place pour assurer la sécurité des personnes ; elles tiennent compte des recommandations de la commission de sécurité. Une formation incendie est dispensée aux professionnels, des protocoles d alerte sont rédigés et sont présents dans tous les services. Les fonctions nettoyage des locaux et restauration sont évaluées régulièrement. I.7 Gestion du système d information Même si le schéma directeur n a pas été formalisé, le système d information a fait l objet de nombreuses réalisations récentes, au premier rang desquelles figurent la Lettre Qualité et le journal interne, animés par un comité de rédaction enthousiaste. L informatisation médicale est en grande partie ancienne, l informatisation du dossier de soins devrait être contemporaine au transfert dans les nouveaux locaux. Le département d information médicale remplit pleinement son rôle et le médecin qui en a la responsabilité s investit largement en parvenant à susciter l intérêt bien compris de ses collègues. L évaluation régulière des besoins des professionnels utilisateurs doit être envisagée. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité de l établissement représente l une des priorités du projet d établissement. Elle s ordonne autour de quelques axes fondamentaux que sont la prévention des infections nosocomiales, la sécurité des personnels, l évaluation de la satisfaction des patients. Par ailleurs, un programme d actions est à l œuvre, décliné autour des dix référentiels du manuel d accréditation. La démarche qualité est structurée. Elle comporte un comité de pilotage, un responsable qualité et un secrétariat qualité performants. Il est fait largement appel aux professionnels à travers divers groupes de travail très actifs. La communication relative aux actions qualité est active depuis 2003, notamment à travers la diffusion périodique, d une Lettre Qualité valorisant l action et l engagement des professionnels. La dynamique de protocolisation des pratiques professionnelles est en place ainsi qu une gestion documentaire structurée. L évaluation des pratiques est suivie et doit être pérennisée. La gestion des risques est organisée. Elle associe la direction, la direction des soins et les responsables de secteurs garantissant une bonne réactivité des décisions. La mise en place d un tableau de bord des événements indésirables permettra d actualiser le programme de gestion des risques. La gestion des réclamations est assurée avec diligence. L analyse statistique des plaintes pourrait utilement être rapprochée des enquêtes de satisfaction afin de conforter les orientations du programme d amélioration de la qualité. -13-
I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les structures de vigilances sanitaires et de sécurité transfusionnelle sont coordonnées au sein d un comité de gestion des risques et des vigilances dont la mise en place est récente. Les responsables et les structures sont identifiés, connus des professionnels et assurent leurs missions. Les procédures à appliquer en cas d incident ou d alerte sanitaire sont opérationnelles. Les professionnels sont sensibilisés à leur obligation de signalement. Les règles de sécurité transfusionnelle sont formalisées et conformes aux bonnes pratiques. Il reste à développer une politique d évaluation des pratiques transfusionnelles et à s assurer de l efficacité du système mis en place. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La lutte contre les infections nosocomiales est une priorité pour l établissement ; elle est soutenue par la direction. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales existe depuis 1999 ; c est une instance très active. Les objectifs sont connus et partagés par l ensemble des professionnels et des instances de la polyclinique. Les actions de surveillance et de prévention sont nombreuses ; elles témoignent de la dynamique engagée. Les dispositions sur le bon usage des antibiotiques en vue de maîtriser la résistance bactérienne doivent être développées. Un système d assurance qualité est en place en stérilisation et en restauration. La désinfection du matériel d endoscopie est maîtrisée. L application des procédures de stérilisation et de désinfection doit être évaluée. La maintenance des systèmes de traitement d air et d eau, l entretien des locaux, la séparation des circuits propres et sales sont opérationnels et concourent à la réduction du risque infectieux lié à l environnement. Une formation du personnel en hygiène accompagne le programme de prévention. La formalisation du programme de maîtrise du risque infectieux est à envisager ; elle permettra d évaluer la mise en œuvre effective des actions prévues. -14-
II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Sécuriser le circuit du médicament ; - formaliser et systématiser l entretien annuel d évaluation des personnels ; - veiller au respect des règles d hygiène lors du transfert des patients au bloc opératoire ; - élaborer, mettre en œuvre et évaluer un programme de prévention des risques ; - définir des règles de bonnes pratiques pour l usage des antibiotiques en vue de maîtriser les résistances bactériennes. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -15-