ACTUALISATION DE LA DEFINITION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

ACTUALISATION DE LA DEFINITION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Houssein GBAGUIDI-HAORE Service d Hygid Hygiène Hospitalière CHU Besançon, novembre 2011

Historique Années 70 Infections hospitalières Années 80 Infections nosocomiales Multiplication des parcours de soins Multiplication des intervenants Dichotomie nosocomial / communautaire difficile Apanage des établissements de santé? 2003 Infections liées aux soins Causalité? 2007 Infections associées aux soins

La référence jusqu en 2007 "100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales«, 2 nd e édition, 1999 "Une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Ce critère est applicable à toutes les infections. Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission (ou un délai supérieur à la période d'incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour séparer une infection d'acquisition communautaire d'une infection nosocomiale. Toutefois, il est recommandé d'apprécier dans chaque cas douteux la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Pour les infections de plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l'intervention, ou - s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant - dans l'année qui suit l'intervention."

La référence depuis 2007 http://www.sante-sports.gouv.fr/img/pdf/rapport_vcourte.pdf http://www.sante-sports.gouv.fr/img/pdf/rapport_complet.pdf

Retentissement de cette évolution de terminologie Difficile de se passer du terme «nosocomial» Médiatisation «Tour de passe passe» pour minimiser ces évènements? Fait partie de documents multiples Tableau de bord Code de la santé publique Décision consensuelle de garder le terme «infection nosocomiale» pour les IAS d acquisition hospitalière

De quelle définition parle-t-on? Définition épidémiologique : dans le cadre de réseaux de surveillance objectif principal d améliorer les connaissances et d évaluer les programmes de lutte, ou dans le cadre du signalement réglementaire des infections nosocomiales Définition pour la pratique de la médecine «individuelle» par le clinicien : définitions opérationnelles permettant d établir le diagnostic Définition à des fins d évaluation de la qualité des soins et la gestion des risques : définitions proches des précédentes complétées par la mesure de leur caractère évitable, qui reste entièrement à construire

Propriétés des critères de définition Simples et facilement utilisables Objectifs, et de ce fait, reproductibles Valides pour pouvoir classer correctement les patients, c'est-à-dire être à la fois suffisamment sensibles pour permettre la détection de la majorité des infections et suffisamment spécifiques pour ne pas en considérer en excès. Standardisés s : Cliniques Paracliniques Biologiques Radiologiques ATTENTION : nosocomial évitable Perspective d amélioration de la qualité des soins, intérêt d étudier si ces évènements sont maîtrisables par des actions de prévention (revue)

Propositions du CTINILS Proposition 1 : Le CTINILS propose qu à l instar des pays anglo-saxons et de la Commission européenne, soit utilisé le concept d infection associée aux soins (IAS), qui englobe tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins, dans un sens très large. Proposition 1 bis : Le CTINILS propose de garder à l expression «infection nosocomiale» le sens d une infection associée aux soins contractée dans un établissement de santé. Proposition 2 : Le CTINILS propose que les IAS concernent les patients, malades ou non, des structures dans lesquelles sont délivrées les soins, mais également les professionnels de santé et les visiteurs. Proposition 3 : Les critères à prendre en considération pour reconnaître le caractère associé aux soins d'une infection survenue chez un professionnel de la santé sont : Une infection documentée chez le professionnel de santé, dont le développement survient dans un délai compatible avec le délai d'incubation de la pathologie associée à : un contage documenté avec un patient source connu porteur d'une infection avec le même germe OU la notion de la prise en charge par le professionnel de santé de patients atteints par le même germe que celui dont il est atteint OU le fait que le professionnel de santé ait travaillé dans un secteur prenant en charge de tels patients, même s'il ne les a pas directement pris en charge, sous réserve que le mode de transmission du germe considéré soit compatible avec la contamination du professionnel de santé Proposition 4 : Le CTINILS propose que la définition des IAS ne dépende pas de la notion d évitabilité. L évitabilité de chaque IAS doit être établie a posteriori, de façon individuelle [10] notamment en tenant compte de l état de santé préalable. Des travaux sont à développer sur ce thème. Le CTINILS suggère comme piste de travail la mise en évidence de facteurs de risque spécifiques, éventuellement valorisés sous la forme de scores pour pondérer l évitabilité, l imputabilité aux soins, ou le poids de la maladie sous-jacente. Proposition 5 : Le CTINILS propose que pour les IAS aucune distinction ne soit faite quant au lieu où est contractée l infection du fait de la fréquence actuelle du continuum hospitalier et extra-hospitalier dans la dispensation des soins. Le CTINILS propose que les critères d éligibilité d une IAS reposent sur la délivrance d un acte de soins au sens large (à visée diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention primaire) par un professionnel de santé ou le patient ou son entourage encadré par un professionnel de santé dans un contexte de soins auto-dispensés ou de protocole ambulatoire. Proposition 6 : Le CTINILS propose que n entrent pas dans la définition des IAS : les colonisations asymptomatiques : urinaires, cathéter sans symptôme, isolement d un microorganisme sur une cicatrice, un escarre ou un ulcère sans signe inflammatoire, colonisation bronchique chez un malade ventilé sans fièvre et sans image radiologique, les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé. Les infections materno-foetales, sauf dans certains cas. Proposition 7 : Définition générale de l IAS : Le CTINILS propose la définition suivante : Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d un patient, et si elle n était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge.

Définition de l IAS

Déterminants et mécanismes de l IAS (1) Déterminants environnement Présence physique de l individu dans un ES : malade, soignant, visiteur Exemples : infections d'origine «exogène» (grippe, aspergillose, légionellose, BMR) IAES acte de soins Mécanismes Réalisation d 1 acte de soin (dépistage, diagnostic, ttt) Ex : infections d'origine «exogène» ou «endogène» (ILC) IAAS terrain sous-jacent pathologie sous-jacente (ID) modifications physiologiques (entérocolites) évolution «naturelle» d une maladie chronique (cancer terminal) pathologie préexistante à l hospitalisation (coma et inhalation)

Déterminants et mécanismes de l IAS (2)

Déterminants et mécanismes de l IAS (3) Documenter +++ Symptomatologie/critères paracliniques Délai Exposition Lieu Pour statuer sur le caractère ou non associé aux soins de l infection Perspective d amélioration de la qualité des soins, intérêt d étudier si cet évènement est maîtrisable par des actions de prévention.

Conclusion Définitions consensuelles Adaptées aux nouveaux modes de prise en charge des patients : la définition d globale introduit la notion d infection d associée e aux soins, qui ne restreint plus le risque infectieux aux seuls ES mais permet de rassembler dans un même champ l ensemble l des infections survenues à l occasion de prises en charge de soins, qu elles relèvent d une d hospitalisation ou de soins de ville dans la mesure, oùo celles-ci ci requièrent rent l application l des mêmes mesures de prévention. 13

Définitions par site anatomique BACTERIURIE INFECTION PULMONAIRE INFECTION DU SITE OPERATOIRE BACTERIEMIE/ILC 1. Épidémiologie 2. Définition 3. Physiopathologie 4. Diagnostic 5. Facteurs de risque 6. Prévention (plus tard ) 14

Bactériurie : épidémiologie (1/7) Enq. Prév. IN 2006 - prévalence des IN : 5,38% - ventilation par type : IUN = 30% Classée e parmi les IAS évitables par l application l et le respect d un certain nombre de règlesr 15

Bactériurie : définition/diagnostic d (2/7) 16

Bactériurie : physiopathologie (3/7) Arbre urinaire normalement stérile à l exception de la partie distale de l url urètre Portes d entrd entrée e : Colonisation par voie ascendante à partir de l url urètre et méat urétral Sujet sondé : colonisation à partir de la ligne de drainage urinaire 17

Bactériurie : physiopathologie (4/7) Circonstances de contamination : Auto-contamination : - mauvaise hygiène périnp rinéale - trouble du transit intestinal Sujet sondé : - acquisition lors de la mise en place de la sonde - acquisition lors de l entretien l de la sonde - acquisition par voie périurp riurétrale - acquisition par voie hématogh matogène 18

Bactériurie : physiopathologie (5/7) Facteurs favorisants : Liés à l hôte : - mauvaise vidange vésicalev Liés s au sondage : - irritation de la muqueuse par la sonde - production d un d biofilm lié à la présence du corps étranger - manuportage Liés s au micro-organisme organisme : - inoculum - virulence 19

Bactériurie : facteurs de risque (6/7) Liés s au patient : Sexe féminin f (longueur de l url urètre) Age > 50 ans Antécédents médicaux m : - DNID - dénutrition - autres sites infectés Trouble du transit intestinal Vessie neurologique Troubles prostatiques Mécanisme de reflux de la jonction urétrov trovésicale Caractéristiques ristiques physico-chimiques chimiques de l urinel Durée e d hospitalisationd 20

Bactériurie : facteurs de risque (7/7) Liés s au sondage : Technique de pose : - pose dans l urgencel - non respect des règles r d hygid hygiène Type de système de drainage : - n charrière re incorrect - système non clos Durée e du sondage élevée - qualité matériau : latex<<<silicone Document de référence : Conférence de consensus "Infections urinaires nosocomiales chez l adulte", 2002, co-organisée par la SPILF et l AFU. 21

Infection pulmonaire : épidémiologie (1/7) ENP 2006 : 14,7% Au 2ème 2 rang des infections acquises en milieu hospitalier Mais 1ère 1 catégorie d IN d acquises en réanimationr Et 1ère 1 cause de DC par infection nosocomiale 22

Infection pulmonaire : définition d (2/7) Deux types d infection : 23

Infection pulmonaire : définition d (3/7) ET une documentation bactériologique fortement recommandée : 24

Infection pulmonaire : définition d (3/7) PNP certaine ou probable 25

Infection pulmonaire : définition d (4/7) 26

Infection pulmonaire : physiopathologie (5/7) Appareil respiratoire physiologiquement stérile rile,, protégé par : Toux Tapis muco-ciliaire ciliaire Les mécanismes m humoraux et cellulaires locaux de défensed Trois grandes conditions sont nécessaires n au dvpmt de PNAVM : Colonisation oro-pharyng pharyngée e et trachéo-bronchique Persistance des MO Altération des mécanismes m de défensed 27

Infection pulmonaire : physiopathologie (6/7) Porte d entrd entrée e : colonisation oropharyngée e et trachéo- bronchique endogène ne : à partir de la flore digestive du patient +++++ exogène :-: à partir de l environnementl - à partir du matériel de ventilation Facteurs favorisant la colonisation : En réanimation r même si patient non ventilé Hors réa, r quand existe pathologie respiratoire chronique ss- jacente Colonisation augmente avec durée e d hospitalisationd 28

Infection pulmonaire : facteurs de risque (7/7) Associés à la survenue de PNAVM précoce : Tr conscience Iaire ou IIaire et micro-inhalation inhalation Associés à la survenue de PNAVM tardive : Exogènes : Intubation passage MO depuis oropharynx vers trachée Ré-intubations multiples Sondes naso-gastrique et naso-trach trachéale ale TTT anti-ulc ulcéreux Endogènes nes : Terrain Tares associées (diabète, dénutrition, d BPCO, patient chirurgical) TTT préalables (ATB, corticottt) 29

ISO : épidémiologie (1/8) ENP 2006 : 3ème 3 rang des IN (14% des IN) MO les plus fréquents : cocci Gram + dans ¾ cas RAISIN (surveillance coordonnée e au niveau national) Tableau de bord des IN indicateur SURVISO 30

ISO : définition (2/8) Peau/muqueuse Tissu conjonctif sous-cutané Tissu graisseux Aponévrose superficielle Muscle Aponévrose profonde ORGANE/ESPACE 31

ISO : définition d (3/8) 32

ISO : définition d ( 4/8) 33

ISO : physiopathologie (5/8) Trois facteurs interviennent : La virulence du MO L importance de l inoculuml Les capacités s de défense d de l hôte l (locale et générale) g Voies de contamination : Contamination pré-op opératoire Plaie souillée e et/ou traumatique Contamination per-op opératoire Endogène ne Exogène : mains, phanères, rhinopharynx personnel, air ambiant Contamination post-op opératoire Drain Pansements 34

ISO : facteurs de risque (6/8) Les facteurs de risque générauxg : Malnutrition/obésit sité Âges extrêmes DNID mal équilibré ID État de choc Infection à distance du site opératoire TTT ATB Hospitalisation pré-op opératoire prolongée 35

ISO : facteurs de risque (7/8) Les facteurs de risque locaux : Nécrose tissulaire Corps étranger Inoculum bactérien important (contamination pré-existante du site opératoire) Mauvaise vascularisation Lésions cutanées Facteurs opératoires : Durée e de l interventionl Nombre de personnes dans salle Expérience de l opl opérateur Contexte d urgenced 36

ISO : évaluation du risque infectieux (8/8) Classification d Altemeierd Score ASA (American Society of Anesthesiologists) Durée e intervention Indice du risque NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System) 37

Évaluation du risque infectieux (1) 38

Evaluation du risque infectieux (2) 39

Évaluation du risque infectieux (3) 40

Bactéri riémie : épidémiologie (1/5) ENP 2006 : 6,4% de IN Dont la majorité est secondaire à des infections liées aux cathéters ters 41

Bactéri riémie : définition/diagnostic d (2/5) Remarque : 42

ILC : définition/diagnostic d (3/5) 43

ILC : définition/diagnostic d (4/5) 44

ILC : physiopathologie (5/5) Flores cutanées et colonisation du KT Manipulations et solutés Nature et caractéristiques du KT Risque infectieux lié au KT État du patient Interactions bactéries/biomatériaux 45

Références : Actualisation des définitions d des IN CTINILS (2007) Surveiller et prévenir les IAS, HygièneS, vol XVIII- N 4 Septembre 2010 Conférence de consensus "IUN de l adultel adulte" SPILF/AFU (2002) http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/iun02 n02-long.pdf 46