Intérêt de l anesthésiel locorégionale pour la réhabilitation postopératoire

Intérêt de l anesthésiel locorégionale pour la réhabilitation postopératoire

Introduction Traumatisme opératoire : génère une réaction de l organisme = «stress chirurgical» Kehlet, BJA 1997; 78: 606-17 Transmission nerveuse du message douloureux = facteur principal de déclenchement de la réaction de stress (chirurgie réglée) Réponse neuro-endocriniennes (adrénergique) : Complications vitales (cardiaques, respiratoires,...) Problèmes fonctionnels : Atteinte de tous les systèmes de l organisme Concernent potentiellement tous les opérés

Facteurs contribuant à la morbidité Stress chirurgical Douleur Dysfonction d organed Nausées, vomissements / iléus Hypoxémie Troubles du sommeil, fatigue Immobilisation Jeûne Drainages, sondes Restrictions postopératoire Wilmore, BMJ 2001; 322: 473-6 Conséquence : Retard de récupération Blocage de la transmission douloureuse par ALR : réduit la réponse hypercatabolique du stress chirurgical Liu, Anesthesiology 1995; 82: 1474-506 Impact de l ALR sur facteurs favorisant la morbidité?

Problématique de la réhabilitation postopératoire Pourquoi et comment une intervention techniquement réussie peut-elle aboutir a un mauvais résultat fonctionnel? Kehlet, BJA 1997 Comment obtenir qu'une intervention techniquement réussie aboutisse a un bon résultat fonctionnel? Comment assurer une récupération rapide des fonctions altérées par l intervention l?

Conséquences de l immobilitél Générales Phlébites, embolies pulmonaires Encombrement bronchique Escarres de décubitus Augmentation de la fatigue postopératoire Altérations portant sur un membre opéré Contracture musculaire réflexe (quadriceps et chirurgie du genou) Atrophie musculaire Enraidissement articulaire Limitation de la flexion Fragilisation osseuse Mobilisation = objectif prioritaire de la réhabilitation postopératoire (Kehlet, BJA 1997; 78: 606-17)

Analgésie après chirurgie prothétique : Scores EVA (mm) Impact sur la mobilisation flexion marche Morphine systémique APD Bupi 0,125%- morphine Moiniche,, Acta Anaesth Scand 1994; 38: 328-35 GENOU HANCHE repos repos Douleur excessive = 1 flexion marche Douleur excessive = 1 ère cause de limitation de la mobilisation précoce et de réduction des activités quotidiennes (toilette,...) Meilleure analgésie avec ALR mais durée quotidienne de mobilisation identique Habitudes, drainages, routine retardent la mobilisation POLITIQUE VOLONTARISTE AXEE SUR LA MOBILISATION PRECOCE

Bloc fémoral par injection unique après prothèse totale de genou 30 patients, âge moyen 66 ans 2 groupes : Bloc fémoral (Bupivacaïne 40 ml) PCA morphine Rééducation progressive : Marche : J1 = 10 pas, J2 = 30 pas, J3 = 60 pas Flexion passive : J2 = 50-60, J3 = 60-70, J4 = 70-90 Critères de sortie : Marche 80 pas Flexion > 70 EVA < 40 mm à la marche Absence de complications Wang,, Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 139-44

Les bénéfices d un d bloc par injection unique sont limités dans le temps Bloc : meilleure analgésie à la mobilisation Bloc fémoral PCA morphine p Durée de séjour (médiane, [extrêmes]) 3 j [3-5] 4 j [3-6] < 0,05 Marche 10 pas à J1 93 % 47 % < 0,05 Degrés de flexion à J2 (médiane) 70 60 < 0,05 Nombre de pas à la sortie (moyenne ± dév.stand.).) 166 ± 37 117 ± 24 < 0,05 Flexion à la sortie (médiane) 76 71 Non significatif Wang, Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 139-44

Effet d une d analgésie continue sur la récupération après une prothèse de genou Degrés de flexion 135 120 105 90 75 60 45 30 15 0 * * * * Valeurs médianes * J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 Sortie * * * * ** * * : p < 0,05 PCA morphine vs techniques d ALRd * 6 semaines 3 mois Syngelin, Anesth Analg 1998; 87: 88-92 PCA Morphine Bloc 3 en 1 continu APD 3 3 groupes de 15 patients Analgésie pendant 48 heures Mobilisation passive continue en postopératoire immédiat, pendant 72 heures A A partir de J1 : mobilisation active assistée par kiné Patients encouragés rester hors du lit le plus possible Avec ALR continue : Le bénéfice sur la récupération fonctionnelle se prolonge à moyen terme

Effect of Perioperative Analgesic Technique on the Surgical Outcome and Duration of Rehabilitation after Major Knee Surgery Capdevila, Anesthesiology 1999; 91: 8-15 56 patients, 18-75 ans, chirurgie majeure du genou (Prothèses) Analgésie postopératoire pendant 48 heures : PCA morphine Ou APD : lidocaïne continue ± bolus morphine Ou Cathéter fémoral continu : lidocaïne + clonidine + morphine Antalgiques associés : paracétamol, kétoprofène ± morphine SC Mobilisation : Arthromoteur 12 heures/jour à partir de J1 Augmentation progressive de la flexion : 40 à J1, 50 à J2,... Sortie à J7 puis centre de rééducation jusqu à flexion à 110

Effect of Perioperative Analgesic Technique on the Surgical Outcome and Duration of Rehabilitation after Major Knee Surgery Capdevila, Anesthesiology 1999; 91: 8-15 Objectif de flexion de 50 à 48 heures : Atteint uniquement sous ALR Flexion (degrés) J 5 PCA morphine 60 (50-70) * Cath.. fémoral 80 (65-85) APD 85 (75-100) En médiane (25 e -75 e percentile) J 7 (sortie) 1 mois 80 (65-90) * 90 (85-100) 90 (70-95) 95 (95-100) 90 (75-100) 105 (100-120) 3 mois 125 (100-125) 125 (100-125) 130 (115-130) * = p < 0,05 PCA vs technique d ALRd Durée de séjour en centre de rééducation (jours) En médiane (extrêmes) PCA morphine Analgésie péridurale Cathéter fémoral 50 (30-80) * 37 (30-45) 40 (31-60) * = p < 0,05 PCA vs technique d ALR

Effet de l ALR l sur douleur et mobilisation après chirurgie orthopédique Analgésie à la mobilisation : Supérieure à une analgésie par morphine systémique Efficacité comparable entre analgésie péridurale et cathéter périnerveux (anesthésiques locaux) Récupération de la fonction articulaire : ALR > morphine IV Bénéfice visible même avec injection unique Entretien de l analgésie l (48 heures) prolonge l effet lors de la phase de rééducation Différence entre techniques d ALR d pour les effets secondaires...

Choix d une d technique d ALR d : Prise en compte des effets secondaires Rétention urinaire Problème avec cathéter PCA morph 13 % - Bloc 3 en 1 * : p < 0,05 (APD vs 3 en 1) 0 0 APD 40 %* 40 %* Hypotensions orthostatiques 80 60 40 20 % * * PCA morph. Cath. fémoral APD Insertion difficile Latéralisation côté non opéré Coudure Syngelin, Anesth Analg 1998 0 SSPI 24 h 48 h 72 h * : p < 0,05 vs PCA : p < 0,05 vs PCA et cath fémoral Capdevila, Anesthesiology 1999

L ALR améliore la qualité de l analgésie l à la mobilisation après chirurgie orthopédique : Au niveau du membre opéré Mobilisation du patient lui-même Récupération fonctionnelle plus rapide après chirurgie majeure Autres chirurgies (abdominale ++) : Intégration de l ALR l dans une prise en charge multimodale? Mobilisation Nutrition Etc. Kehlet, BJA 1997; 78: 606-17

Politique de mobilisation active après chirurgie colo-rectale Anesthésie Analgésie postopératoire Mobilisation précoce Groupe Contrôle (n= 20) APD L2-L4 morphine AG : Thiopental-Fentanyl- Isoflurane-Pancuronium APD Morphine 3 mg x 3 /jour Pas de consignes Pas d information sur bénéfices attendus de la mobilisation Groupe Intervention (n=20) APD T9-T11 Bupivacaïne AG : Thiopental-Fentanyl- Isoflurane-Pancuronium Bupi 0,125 % + Morphine PCEA jusqu à J5 Durée hors du lit : 4h à J1, 6h à J2, 8h ensuite Marche progressive (J1) Dans les 2 groupes : boissons à J1, alimentation à J2 Henriksen,, Nutrition 2002; 18: 147-52

Enforced Mobilisation, Early Oral Feeding, and Balanced Analgesia Improve Convalescence After Colorectal Surgery Henriksen,, Nutrition 2002; 18: 147-52 Durée de déambulation et distance de marche plus importantes jusqu au 5 ème jour avec une politique volontariste Mobilisation «poussée» : N augmente pas l intensité de la douleur (toux et mobilisation) Ne majore pas la fatigue ressentie par le patient 30 % 20 10 0-10 -20-30 * * * 7 jours 1 mois 2 mois Variation de force du quadriceps par rapport à la période préopératoire (moyenne ± dév.stand.).) Réhabilitation Contrôle

Réhabilitation après chirurgie urologique majeure 45 patients, âge moyen 60 ans, ASA 1 à 3 Cystectomies totales + néo-vessie iléale 3 groupes : PCA morphine Analgésie péridurale uniquement peropératoire Réhabilitation précoce : Analgésie péridurale pendant 5 jours(pcea) Retrait sonde gastrique immédiatement après intervention Alimentation orale à J1 Mobilisation précoce à J1 : marche assistée Brodner, Anesth Analg 2001; 92: 1594-600

Multimodal Perioperative Management - Combining Thoracic Epidural Analgesia, Forced Mobilization, and Oral Nutrition - Reduces Hormonal and Metabolic Stress and Improves Convalescence After Major Urologic Surgery. Brodner, Anesth Analg 2001; 92: 1594-600 Analgésie péridurale continue associée à une politique de réhabilitation : Réduction de la fatigue (subjectif) Réduction de la durée du sommeil diurne Meilleure récupération nocturne PCA morphine APD peropératoire Réhabilitation précoce Distance de marche à J5 (mètres) 75 ± 80 100 ± 75 210 ± 200 Reprise des selles (jours) 4,0 ± 1,4 4,2 ± 1,4 2,8 ± 1,4

Effects of Perioperative Analgesic Technique on Rate of Recovery after Colon Surgery Liu, Anesthesiology 1995; 83:757-765 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 EVA moyenne (mm) * * * * J 1 J 2 J 3 APD bupi-morph APD bupi APD morph morphine IV 55 patients, colectomies APD : ponction T8 à T10 Tous patients : AINS Alimentation et déambulation précoces Critères de sortie définis (alimentation bien tolérée, reprise des selles) APD Bupi-morphine APD Bupi APD morphine PCA morphine Délai de reprise des gaz (h) Sortie possible (h) 43 ± 4 67 ± 8 40 ± 2 62 ± 5 71 ± 4 * 102 ± 13 81 ± 3 96 ± 7 * * *

Bénéfices métaboliques et nutritionnels de l analgésie l péridurale Effets bénéfiques sur la reprise du transit : Reprise accélérée de l alimentation l entérale Meilleure tolérance de la voie entérale Apports caloriques et protéiques plus importants Carli, Anesthesiology 2002 Effets propres à l analgésie l péridurale : Réduction de la synthèse d hormones d cataboliques Lattermann, Anesthesiology 2002; 97: 374-81 Brodner, Anesth Analg 2001; 92: 1594-600 Réduction de la réponse hyperglycémique Wattwill, Anesth Analg 1989; 68: 353-8 Favorise l anabolisme l protéique (si apport de nutriments) Schricker, Anesthesiology 2002; 97: 943-51

Impact sur la durée de séjour conventionnel (n=14) Réhabilitation active (n=14) Anesthésie Incision Post opératoire Prémédication APD T8-T10 Pento/Fentanyl/rocuronium Sévoflurane / N 2 O Laparotomie médiane APD continue (3 jours) Morphine + Bupi non adaptés Si douleurs : Morphine IV ou SC Morphine orale après retrait APD Sonde gastrique selon chirurgien Pas de prémédication APD T6-T7 ou T9-T10 selon chirurgie Une injection de morphine dans APD Propofol/Rémifentanil/Cisatracurium Odansétron + kétorolac Infiltration cicatrice Laparotomie transverse ou incision élective APD continue (2 jours) Morphine + Bupi adaptés AINS + paracétamol Nutrition précoce hyperprotidique Mobilisation active (kinésithérapie) Magnésium + cisapride Retrait sonde urinaire à J1 Pas de sonde gastrique Étude non randomisée (comparaison des pratiques de 2 centres) Basse, Br J Surg 2002; 89: 446-53

Résultats : paramètres de réhabilitation Conventionnel Réhabilitation Durée alitement sur 8 j (heures) 87 [64-121] 61 [19-84] * Reprise du transit (jours) 4 [2-7] 1 [0-2] Durée hospitalisation (jours) 12 [5-21] 2 [2-4] * * Désaturation en O 2 < dans le groupe réhabilitation Nausées / vomissements Pas de différence sur Scores cognitifs (Roth-Hopkins test) Albuminémie et CRP Sensation de fatigue Basse, Br J Surg 2002, 89, 446-453

Récupération rapide chez la personne âgée 55 patients, 70 à 93 ans, colectomies (laparoscopie) ASA 1 à 3 Prise en charge standardisée : AG + APD T7-T9, Bupivacaïne 0,5 % peropératoire Analgésie péridurale Bupivacaïne pendant 48 heures Infiltration cicatrice Paracétamol ou Ténoxicam (6 jours) ± Ibuprofène Remplissage peropératoire < 1500 ml Pas de sonde gastrique Retrait sonde vésicale à 24 ème heure Mobilisation : 2 heures à J0, 6 heures à J1, > 8 heures à J2. J1 : alimentation solide + liquide + compléments hyperprotéiques : jusqu à 2000 ml/jour Bardram, Brit J Surg 2000; 87: 1540-45

Rapid rehabilitation in elderly patients after laparoscopic colonic resection Durée séjour médiane : 2,5 j (laparoscopie) vs 10 j (conversion laparotomie) 36 / 38 patients opérés sous laparoscopie sont sortis au 3 ème jour Mobilisation intense malgré fatigue importante (évaluation subjective) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 (Score médian : Avant J6 : 1,5/2; Après J6 : 0,5/2 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jour postopératoire Mobilisation quotidienne (heures) [médiane, extrêmes] Bardram, Brit J Surg 2000; 87: 1540-45 Volumes absorbés > 2l/j Défécation J1 26 29 J2 34 34 Nombre de patients (sur 38 laparoscopies) 4 sorties retardées pour raison d organisation des soins ultérieurs J3-36

Adaptation des attitudes chirurgicales : Effet bénéfique pour la réhabilitation Drainages évités ou retirés précocement Retrait ou éviction des sondes Décision de reprendre l alimentationl Chirurgie peu invasive Apport de la laparoscopie Colectomie, analgésie péridurale (n=44) Analgésie péridurale continue (Naropéine 0,2 %) + Kétoprofène IV Résultats : Reprise du transit accélérée Gain 24 heures sur voie orale Gaz (heures) Selles (heures) Wilmore et Kehlet, BMJ 2001; 322: 473-6 APD + laparotomie 72 [26-96] 96 [72-144] APD + laparoscopie 24 [16-72]* 70 [24-84]* * : p= 0,0005 Danelli, Anesth Analg 2002; 95: 467-71

Bénéfices prolongés de la réhabilitation initiale? Chirurgie colique, 64 patients - Age moyen 60 ans Analg.. péridurale thoracique (Bupivacaïne - Fentanyl) ou PCA morphine pendant 4 jours Réhabilitation multimodale : Incision adaptée à l interventionl Pas de sonde gastrique Pas de drainage Alimentation à J1 Mobilisation encouragée à partir de J1 : fauteuil, marche Suivi postopératoire immédiat puis 3 et 6 semaines : Douleur, reprise transit Distance de marche (6 minutes) SF36 : Evaluation de la qualité de vie liée à l él état de santé (8 items), composantes physiques et psychiques Carli, Anesthesiology 2002; 97: 540-9

Epidural Analgesia Enhances Functional Exercise Capacity and Health-related Quality of Life after Colonic Surgery. Carli, Anesthesiology 2002; 97: 540-9 Meilleure analgésie sous ALR (repos, toux, mobilisation) Transit à J4 : APD 97%, PCA 69% (p< 0,01) Groupe APD : Réduction de la fatigue postopératoire de J1 à J4, malgré durée de mobilisation plus importante Test de marche perturbé à 3 semaines dans 2 groupes, récupération à 6 semaines uniquement après APD Qualité de vie (SF36) : A 3 semaines : détérioration dans les 2 groupes par rapport aux valeurs préopératoires Altération moins marquée avec APD Récupération à 6 semaines dans groupe APD uniquement

Une sortie vraiment plus rapide? Liu, Anesthesiology 1995; 83: 757-65 168 144 120 96 Heures * * * * Sortie possible Sortie réelle Analgésie péridurale après chirurgie colique : 72 48 24 0 APD Bupi- Morphine APD Bupi APD Morphine PCA Morphine 1 à 3 jours de différence entre sortie possible et sortie réelle * : p< 0,05 vs APD morphine et PCA morphine Bénéfices de la réhabilitation sous ALR peuvent être annulés par l intervention l d éd éléments indépendants Nécessité d une d organisation adéquate

Réhabilitation à domicile : Quelle Analgésie? Développement actuel : chirurgie en ambulatoire ou hospitalisation courte (Wilmore-Kehlet,, BMJ 2001) A domicile : Douleurs sévères, perte du bénéfice de la réhabilitation initiale couverte par analgésie efficace Entretien d analgésie d par voie locorégionale à domicile? Chirurgie orthopédique, cathéters péri-nerveux : Itfeld, Anesthesiology 2002 Rawal, Anesthesiology 2002 White, Anesth-Analg 2003 Capdevila, Anesth Analg 2003 Autres chirurgies : à développer

Conclusion Analgésie par voie locorégionale : Réduit l intensité l de la réaction de stress Offre une analgésie efficace pour la mobilisation Améliore la récupération des fonctions altérées durant la période périopératoire Participe à la réduction de la durée de séjour Exploitation optimale des possibilités : Nécessite une organisation adaptée Passe par une politique volontaire Bonne tolérance de la technique d ALR d : Favorise son acceptation par patient et soignants Conditionne la réussite de la réhabilitation

Nutrition entérale / alimentation précoce Kinésithérapie précoce/intense Mobilisation rapide AINS, antiémétiques, accélérateurs du transit Habitudes, Pratiques chirurgicales Analgésie locorégionale Anesthésistes Réhabilitation / Récupération postopératoire rapide Infirmières Chirurgiens Médecins traitants Kinésithérapeutes Aides- soignants