Infection intra-abdominale aiguë et antibiothérapie

6 ème réunion régionale des référents en antibiothérapie Infection intra-abdominale aiguë et antibiothérapie Docteur Elise Fiaux Service des Maladies Infectieuses CHU de Rouen Laboratoire GRAM EA2656

Mr M., 41 ans Aucun antécédent particulier Pas d allergie connue Consulte au SAU pour douleur abdominale et fièvre depuis 24h Hémodynamique stable, Douleur en FID sans défense 38 2 C 2

Résultats biologiques : Hyperleucocytose à PNN et syndrome inflammatoire (CRP 75 mg/l) Diagnostic d appendicite aigüe non compliquée 3

Quelle antibiothérapie probabiliste préconisez-vous en première intention? A. Amoxicilline/ac. clavulanique + gentamicine B. Céphalosporine de 3 ème génération + métronidazole C. Pipéracilline/tazobactam + gentamicine D. Imipénem/cilastatine + amikacine E. Lévofloxacine + gentamicine + métronidazole 4

Quelle antibiothérapie probabiliste préconisez-vous en première intention? A. Amoxicilline/ac. clavulanique + gentamicine B. Céphalosporine de 3 ème génération + métronidazole C. Pipéracilline/tazobactam + gentamicine D. Imipénem/cilastatine + amikacine E. Lévofloxacine + gentamicine + métronidazole 5

Rationnel/recommandations SFAR Spectre adapté au microbiote intestinal Toujours «couvrir» les anaérobies Si signes de gravité : pipéracilline/tazobactam + gentamicine Carbapénème : pas en première intention pas d indication à prendre en compte les E. coli BLSE SAUF épidémiologie locale ou voyage en zone de forte prévalence de BMR 6

Allergie aux lactamines Lévofloxacine (+ gentamicine + métronidazole) bonne biodisponibilité, spectre large éviter FQ en probabiliste si FQ 6 derniers mois (risque de mutants R) Fiche Info-antibio avril 2015 Tigécycline large spectre adaptée aux infections intra-abdominales en seconde intention sélection de mutants résistants, déconseillée dans les infections sévères 7

Infections intra abdominales et traitement antibiotique. Recommandations Formalisées d Experts, SFAR 2014 8

Un de vos collègues vous conseille d ajouter un antifongique, qu en pensezvous? A. Vous êtes tout à fait d accord. Vous débutez du fluconazole sans attendre B. Vous êtes tout à fait d accord. Vous débutez une échinocandine sans attendre C. Vous êtes plutôt d accord mais vous préférez attendre l examen direct du liquide péritonéal D. Vous n êtes pas du tout d accord (mais restez confraternel ) 9

Un de vos collègues vous conseille d ajouter un antifongique, qu en pensezvous? A. Vous êtes tout à fait d accord. Vous débutez du fluconazole sans attendre B. Vous êtes tout à fait d accord. Vous débutez une échinocandine sans attendre C. Vous êtes plutôt d accord mais vous préférez attendre l examen direct du liquide péritonéal D. Vous n êtes pas du tout d accord (mais restez confraternel ) 10

Recommandations SFAR Pas d antifongique pour IIA communautaires Sauf si : 1) 3 FdR : - défaillance hémodynamique - sexe féminin - chirurgie sus-mésocolique - antibiothérapie 48h OU 2) examen direct (ou culture) positif(s) Echinocandines si FdR de souche de Candida non albicans ou infection grave 11

Evolution de Mr M. Mr M. a été opéré et l évolution est favorable sous ceftriaxone et métronidazole. À H48 : culture positive à E. coli et Streptococcus bovis multisensibles Culture anaérobie négative à H48 12

Que prescrivez-vous? A. Arrêt métronidazole. Maintien C3G B. Arrêt métronidazole et C3G. Relai par augmentin C. Arrêt métronidazole et C3G. Relai par lévofloxacine D. Durée totale des ATB : 7-10 j E. Durée totale des ATB : 5-7 j F. Durée totale des ATB : 3 j 13

Que prescrivez-vous? A. Arrêt métronidazole. Maintien C3G B. Arrêt métronidazole et C3G. Relai par augmentin C. Arrêt métronidazole et C3G. Relai par lévofloxacine D. Durée totale des ATB : 7-10 j E. Durée totale des ATB : 5-7 j F. Durée totale des ATB : 3 j 14

Recommandations SFAR Antibiothérapie courte de 24h pour : ulcères opérés dans les 24h suivant le diagnostic plaies abdominales pénétrantes perforations iatrogènes sous-mésocoliques IIA communautaires localisées : 2 à 3 j IIA communautaires généralisées : 5 à 7 j Durée à modifier selon évolution (transit, apyrexie, PNN)!! Peu d études, avec faible niveau de preuve jusqu en 2015 15

518 patients avec IIA compliquée Randomisation en 2 groupes après chirurgie - «Control group» : max 10 j ATB (moy 8j) - «Experimental group» : 4 j ATB fixes Pas de différence significative sur l évolution Mais meilleure observance dans groupe 4j 16

Evolution de Mr M. Vous avez traité Mr M. par 5j d augmentin. 4 j après la sortie, le patient se présente pour une nouvelle douleur abdominale fébrile avec contracture. Vous suspectez une IIA associée aux soins. Depuis la sortie de Mr M, vous avez consulté les recommandations d experts de la SFAR 17

Infections intra abdominales et traitement antibiotique. Recommandations Formalisées d Experts, SFAR 2014 18

Recommandations SFAR Antibiothérapie probabiliste : pipéracilline/tazobactam (+ amikacine si signes de gravité) Si sepsis grave + 2 FdR de BMR : carbapénème +/- amikacine Si choc septique + 1 seul FdR de BMR : carbapénème + amikacine Durée d antibiothérapie : 5-15 j 19

Quels sont les FdR de BMR? A. ATB par C3G ou FQ 3 mois B. Isolement BLSE ou PARC 3 mois C. Hospitalisation à l étranger 12 mois D. Vie en EHPAD/SLD ET sonde à demeure ou gastrostomie E. Echec de ttt par C3G, FQ ou tazocilline F. Récidive précoce (< 15 j) d une infection traitée par tazocilline pendant au moins 3 jours 20

Quels sont les FdR de BMR? A. ATB par C3G ou FQ 3 mois B. Isolement BLSE ou PARC 3 mois C. Hospitalisation à l étranger 12 mois D. Vie en EHPAD/SLD ET sonde à demeure ou gastrostomie E. Echec de ttt par C3G, FQ ou tazocilline F. Récidive précoce (< 15 j) d une infection traitée par tazocilline pendant au moins 3 jours 21

BMR Prise en compte des BMR selon portage? Entérocoque ampir (portage ou FdR) : vancomycine si gravité SARM : pas de recommandation 22

En cas d allergie à la pénicilline, quelle association auriez-vous préconisé? A. Lévofloxacine + gentamicine + métronidazole B. Ciprofloxacine + amikacine + métronidazole + vancomycine C. Aztréonam + métronidazole + amikacine + vancomycine D. Tigécycline + ciprofloxacine 23

Rationnel/recommandations Cipro lévo : action contre Pseudomonas aeruginosa Vancomycine : SARM, entérocoque résistant à ampicilline Aztréonam : spectre plus étroit, bonne efficacité sur BGN, inefficace sur CGP et anaérobies Tigécycline : non active sur P. aeruginosa 26

Conclusions IIA communautaire : amox/ac clav+gentamicine ou C3G+métronidazole IIA associée aux soins : tazocilline Carbapénèmes : si gravité et FdR de BMR FQ : en seconde intention Durée d ATB plus courte 27

Merci de votre attention 28