INSUFFISANCES RESPIRATOIRES CHRONIQUES

Définition de l insuffisance respiratoire Incapacité du poumon à assurer une Hématose normale Ceci conduit à une hypoxie, avec comme traduction une dyspnée initialement à l effort puis au repos Considérée comme sévère si PaO2 < 60 mm Hg

Mécanismes de l hypoxie 1) Hypoventilation alvéolaire Périphérique : bronches obstruées = BPCO Centrale = APNEE elle même : 1) centrale, dysfonction des centres respiratoires du bulbe 2) périphérique, syndrome d apnée du sommeil, avec obstruction de la filière laryngée par chute de la langue en arrière et perte de tonus des muscles dilatateurs du pharynx

Mécanismes de l hypoxie 2) Inadéquation des rapports ventilation perfusion Effet shunt : zones de poumon perfusées mais non ventilées (BPCO, pneumonies, SDRA) Effet espace mort : zones de poumons ventilées mais non perfusées (Embolie pulmonaire)

Inadéquation des rapports ventilation-perfusion BPCO Embolie pulmonaire V=0 P=0 Effet shunt Effet espace mort

Mécanismes de l hypoxie 3) Trouble de diffusion Épaississement de la membrane entre alvéole et capillaire par œdème hémodynamique ou inflammatoire En cause : insuffisance cardiaque gauche, pneumopathies interstitielles, syndrome de détresse respiratoire de l adulte (SDRA)

Troubles de diffusion Membrane basale alvéole capillaire

Mécanismes de l hypoxie 4) shunts droit-gauche Le sang pour une fraction passe directement de la petite circulation dans la grande circulation et n est pas oxygéné Le shunt peut être intra cardiaque ou intra pulmonaire

Shunts droit-gauches Shunts intra-cardiaques : cardiopathie congénitales, réouverture du foramen ovale Shunts intra pulmonaires : Ouverture de shunts physiologiques entre artériole et veinule pulmonaire, en cas hypoxie locale (Pneumonie, SDRA) Anévrysmes artério-veineux pulmonaires (malformation congénitale) Dilatation des capillaires avec augmentation du débit sanguin (cirrhoses du foie)

Mécanismes de l hypoxie 5) Hypoxie d altitude La pression barométrique diminue avec l altitude, mais la FiO2 est constante à 21%, d où chute de la PIO2 En tenir compte en montagne, mais aussi dans les avions pressurisés à 1800-2000 m La pression chute de 20% à 2000 m(pa02 = 60 à 80 mm Hg et de 60% à 8000 m (PaO2 = 32 à 40 mm Hg), d où acclimatation nécessaire ( polyglobulie acquise)

Mécanismes de l hypoxie (tissulaire) 6) Anomalies de l hémoglobine L anémie entraîne une dyspnée sans hypoxie, c est la quantité d O2 transportée qui n est pas suffisante : manque de camion Les intoxications au CO notamment déplace l O2 de l hémoglobine. Le CO ne peut être déplacé que par une forte pression d O2 (caisson hyperbare)

Les différents types d insuffisances respiratoires En fonction des troubles constatés aux EFR, on distingue : Insuffisances respiratoires obstructives : existence d un syndrome obstructif et d une distension Insuffisances respiratoires restrictives trouble ventilatoire restrictif avec parfois trouble de diffusion associé Insuffisances respiratoires mixtes

obstructives Mécanismes physiopathologiques : hypoventilation alvéolaire périphérique et effet shunt Les causes en sont : bronchite chronique, emphysème et asthme dit «à dyspnée continue»

obstructives Emphysème pan-lobulaire (primitif) Pink Puffer : Rose essoufflé Dyspnée au premier plan Signe de HOOVER (rétraction inspiratoires des basses côtes), respiration à lèvres pincées Signes d insuffisance cardiaque droite tardifs RP : hyper clarté prédominant aux bases, bulles Hypoxie précoce, hypercapnie tardive

obstructives Emphysème centro-lobulaire (secondaire) «Blue Bloater» Gros rougeaud cyanosé avec hypertrophie des scalènes et des sterno-cléïdo-mastoïdien Toux, expectoration au premier plan Signes d IVD, gros foie, oedèmes des membres inférieurs, turgescence des veines jugulaires RP : distension prédominant au sommet Hypoxie avec hypercapnie (hypoxie chronique responsable d une polyglobulie)

obstructives EXACERBATION Augmentation d un ou plusieurs symptômes habituels : dyspnée, volume de l expectoration, purulence de l expectoration À traiter par simple augmentation du traitement habituel

obstructives DECOMPENSATION Causes à rechercher: surinfection, pneumothorax, œdème pulmonaire, embolie pulmonaire, prise de sédatifs, de diurétiques Grave nécessitant le plus souvent une hospitalisation du fait de signes d insuffisance respiratoire aiguë

obstructives DECOMPENSATION Signes cliniques de gravité : Respiratoires : polypnée (>30/min), cyanose (hypoxie), tirage intercostal et sussternal, battements des ailes du nez, respiration abdominale paradoxale, DEP infaisable ou particulièrement bas

obstructives DECOMPENSATION Signes cliniques de gravité : Cardiaques : tachycardie (>120/min), chute tensionnelle, voire collapsus puis choc Neurologiques : Flapping tremor, sueurs, trouble de conscience depuis la confusion jusqu au coma (hypercapnie)

obstructives DECOMPENSATION Traitement: Traiter la cause : Drainage pneumothorax, anticoagulants et embolie pulmonaire, diurétiques et œdème pulmonaire, antibiotique et surinfection

obstructives DECOMPENSATION Traitement: Traiter l insuffisance respiratoire aiguë : Oxygénothérapie pour SpO2 > 90% Broncho-dilatateurs en nébulisation (Bricanyl, Atrovent) Corticoïdes : 40 mg/5 jours Kinésithérapie respiratoire Voire ventilation non invasive ou contrôlée

obstructives Indication de l oxygénothérapie de longue durée : PaO2 < 55 mm Hg ou 55<Pao2>60 mm Hg si polyglobulie et/ou hypertension artérielle pulmonaire Débit modéré : 1 à 2 litres/min au moins 15 heures par jour Efficace sur la survie

obstructives Indication de la ventilation : Fatigue respiratoire Hypercapnie Ventilation au masque surtout la nuit

restrictives Mécanismes physiopathologiques : diminution des volumes responsable d hypoventilation, associée ou non à un trouble de diffusion 2 types : insuffisance restrictive pure (hypoventilation) pathologies interstitielles (troubles de diffusion prédominant)

restrictives Causes : Insuffisances restrictives pures : cyphoscoliose, résection pulmonaire, maladies neurologiques intéressant le diaphragme et les autres muscles respiratoires (myopathies, poliomyélite), obésité Pathologies interstitielles : œdèmes pulmonaires, fibroses pulmonaires primitives, pneumopathies interstitielles dans le cadre d une maladie systémique (sclérodermie, polymyosite..), d une pneumoconiose, d une pneumopathie médicamenteuse, infectieuse sévère, etc.

restrictives Insuffisance respiratoire restrictive pure : Symptômes : Déformation thoracique, signes neurologiques de la maladie responsable Hypoxie et hypercapnie au repos Traitements : Oygénothérapie, ventilation non invasive

restrictives Pathologies interstitielles chroniques : Signes en rapport avec la maladie de fond Signes proprement liés à la pathologie pulmonaire : dyspnée, râles crépitants, hippocratisme digital, cyanose Images radiologiques de pneumopathie interstitielle Hypoxie avec hypocapnie

restrictives Pathologies interstitielles aiguës : Signes respiratoires aigus : polypnée, tirage, battements des ailes du nez, respiration paradoxale Signes hémodynamiques : tachycardie, hypotension, collapsus, voire choc en fonction des étiologies Hypoxie hypocapnie

Traitements restrictives Traitement de la maladie de fond si possible Traitement de l insuffisance respiratoire : oxygénothérapie à fort débit pour SpO2> 90%, ou ventilation non invasive voire contrôlée en cas de besoin

Insuffisances Respiratoires Mixtes Associe un syndrome obstructif (atteinte bronchique) et une restriction (destruction du parenchyme pulmonaire) Liée le plus souvent aux séquelles des tuberculoses anciennes ou aux dilatation des bronches Se manifeste et se traite comme toute insuffisance respiratoire