COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE MÉDICAL REY-LEROUX Le Carfour 35340 LA BOUËXIÈRE Septembre 2006 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Octobre 2007
SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.14 II.2 Modalités de suivi... p.15 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.16 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.16 II.1 Rappel du libellé de la(es) réserve(s)... p.16 II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé... p.16 II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé... p.17-2 / 18 -
COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 18 -
II. QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr. -4 / 18 -
LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification -5 / 18 -
DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 18 -
IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr -7 / 18 -
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Centre médical Rey-Leroux Ville : La Bouëxière Département : 35 Privé PSPH 75 lits et 15 places de soins de suite et de réadaptation 1 Région : Bretagne Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Monodiscipline de soins de suite, à orientation pédiatrique (surveillance médicale, soins et traitements pour enfants et adolescents de la naissance à 17 ans). Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Consultations externes pour hémophiles. Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Convention avec le centre hospitalier universitaire de Rennes dans les secteurs de l hémophilie, la pédiatrie, la maltraitance Convention avec la clinique Mutualiste La Sagesse de Rennes pour les explorations fonctionnelles de neurologie et neuropédiatrie. Participation à un réseau de lutte contre les maladies nosocomiales. Convention avec le secteur libéral dans le secteur dentaire et rééducation orthoptique Convention avec un laboratoire d analyses médicales. -8 / 18 -
Origine géographique des patients (attractivité) Bretagne et départements limitrophes du Grand Ouest. Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Transformation en 2005 de 25 lits et 10 places du secteur sanitaire en lits médico-sociaux dans le cadre d un institut d éducation motrice. -9 / 18 -
PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le centre médical Rey-Leroux, sis le Carfour - 35340 LA BOUËXIÈRE. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 26 octobre 2005. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 28 au 31 mars 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en septembre 2006. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 18 -
PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les droits et l information du patient font partie de la culture de l établissement. Une information complète est donnée aux enfants et leurs familles dès la phase de préadmission. L information des patients dans le projet d accueil individualisé n est pas systématisée. Pour assurer une meilleure confidentialité, le diagnostic ne doit plus figurer sur la couverture du dossier médical. La commission de relations avec les usagers et la qualité doit être mise en place. La satisfaction par rapport aux droits et à l information des patients doit être évaluée. I.2 Dossier du patient Un engagement fort a été réalisé dans le centre dans le choix et la mise en œuvre de l informatisation du dossier du patient. Les professionnels concernés utilisent aujourd hui ce dossier dans leur pratique quotidienne. L effort doit être poursuivi pour que tous les professionnels autour du patient puissent communiquer au travers de ce dossier unique, à l aide de règles de tenue explicites. Son évaluation doit être poursuivie et donner lieu à des comptes rendus écrits. I.3 Organisation de la prise en charge des patients L organisation de la prise en charge est définie dans le projet d établissement et le contrat d objectifs et de moyens (COM) qui ne sont pas déclinés en projet médical et de soins. Une réflexion coordonnée entre secteur médical et administratif sur le prochain projet d établissement doit être conduite dans les meilleurs délais. L accueil et la prise en charge du patient sont organisés et débutent dès le stade de la préadmission. Néanmoins la coordination des acteurs est à renforcer notamment entre le secteur clinique et le secteur éducation. Le personnel dispose de matériel pour faire face à une urgence vitale, mais la formation n est pas d actualité. Les équipes ont à leur disposition des protocoles dont l évaluation reste à mener. -11 / 18 -
I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement ne dispose plus de projet d établissement. La restructuration récente du secteur sanitaire n a pas fait l objet d une évaluation partagée sur un plan institutionnel. Sa structure organisationnelle pourrait être clarifiée et actualisée. Les responsables sont associés au suivi des ressources malgré les contraintes budgétaires actuelles et une coordination entre les professionnels existe. La procédure de certification vient de contribuer à diffuser une approche qualité dans le management général de l établissement. Pour autant, une véritable démarche qualité n est pas identifiable à ce jour. I.5 Gestion des ressources humaines L établissement ne dispose pas de projet social tel que demandé dans le COM. Cependant, des actions d amélioration ont été réalisées notamment, dans le secteur de l accueil des nouveaux salariés, dans l élaboration récente de protocoles qui devront s inscrire dans la pratique et dans un contexte de mise en œuvre d un plan social. L élaboration d un projet social opérationnel, la mise en œuvre d une évaluation périodique des personnels, le développement d une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences et l élaboration d un plan d amélioration des conditions de travail constituent les préalables à une dynamique qualité dans ce domaine. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les approvisionnements et les équipements répondent aux besoins des secteurs d activité. La maintenance des bâtiments et de ses équipements est assurée sans que sa politique ne soit formalisée. La fonction restauration qui bénéficie d un réaménagement récent de ses locaux s appuie sur une démarche dynamique d Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques). Le traitement du linge plat et des tenues professionnelles est externalisé dans le cadre d un contrat. Toutefois, le traitement du linge sale n est pas totalement bien assuré. Le nettoyage des locaux et des équipements est effectué, mais l évaluation de l efficacité des procédures n est pas réalisée. Il n existe pas d organisation générale de la fonction transport définissant les types de prestation et les niveaux de qualité requis. Les déchets sont triés et éliminés en fonction de leur nature dans le cadre d une organisation spécifique. Une organisation et des moyens dédiés sont mis en place pour assurer la sécurité des biens et des personnes. L établissement qui a fait l objet d un avis défavorable de la commission de sécurité ne répond que très partiellement aux obligations de formation incendie de ses personnels. L ensemble des prestations logistiques ne fait pas l objet d une évaluation dans le cadre d une organisation précise. -12 / 18 -
I.7 Gestion du système d information Il n existe pas de schéma directeur précisant la politique des systèmes d information. Une dynamique qualité significative a toutefois été identifiée dans ce secteur, notamment à travers un département d information médicale bien structuré et efficient et une prise en compte réactive des besoins des utilisateurs. La mise en place d un dossier du patient informatisé, l informatisation de la prescription médicale constituent des orientations stratégiques dont l utilité et la pertinence sont reconnues et appréciées par les professionnels. Il reste toutefois à définir une politique générale des systèmes d information et à l évaluer. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La procédure d accréditation a initié récemment une réflexion collective à l égard de la qualité. Il est nécessaire d intégrer une démarche qualité dans le futur projet d établissement et de définir une politique de la qualité. Il convient aussi de solliciter et de prendre en compte de façon normalisée les besoins des clients. Il n existe pas de programme de prévention des risques. Centraliser l ensemble des processus, définir, relever et exploiter les événements indésirables constituent des objectifs prioritaires. La mise en place d une évaluation du programme de gestion de la qualité et de prévention des risques devra compléter le dispositif général. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Il n existe pas de politique de vigilances sanitaires. Une dynamique qualité dans le secteur de la pharmacovigilance et de la matériovigilance s est toutefois traduite par une sensibilisation des professionnels concernés et l élaboration de protocoles. Cette dynamique reste à étendre aux autres secteurs concernés. Surtout, l établissement devra définir une politique de vigilances sanitaires. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Des actions de lutte contre le risque infectieux existent, mais il n y a pas de communication des résultats. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales fonctionne, mais il est nécessaire de rédiger un programme de lutte contre le risque infectieux et d élargir la surveillance bactériologique à l ensemble des secteurs à risque. Terminer la rédaction des protocoles de nettoyage et de désinfection des dispositifs médicaux doit constituer un objectif prioritaire. La création une équipe opérationnelle d hygiène apparaît nécessaire pour mettre en place les actions définies. -13 / 18 -
II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Renforcer la connaissance des règles de gestion du dossier par les professionnels. - Renforcer la confidentialité des informations relatives au dossier du patient. - Mettre en place la Commission de relations avec les usagers et la qualité. - Définir le nouveau projet d établissement et ses diverses composantes. - Renforcer l organisation de la prise en charge de l urgence vitale interne. - Mettre en place l évaluation périodique du personnel. Réserves formulées par la Haute Autorité de santé - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique qualité et un programme de gestion des risques incluant les risques professionnels. - Renforcer le suivi bactériologique en balnéothérapie. Réserve majeure formulée par la Haute Autorité de santé - Garantir la sécurité des personnes contre le risque incendie. -14 / 18 -
II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis une réserve majeure et des réserves sur les points mentionnés ci-dessus, une visite ciblée aura lieu sur les sujets concernés dans un délai de 6 mois à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport des experts consécutif à la visite ciblée, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -15 / 18 -
PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Une visite ciblée a eu lieu le 20 mars 2007 et était conduite par une équipe de 2 experts-visiteurs. A l issue de la visite ciblée, un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations à la HAS. Ce rapport des experts ainsi que les observations de l établissement ont été communiqués à la HAS, pour délibération, en octobre 2007. II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1. Concernant la 1 ère réserve : La réserve suivante a été émise par la HAS : - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique qualité et un programme de gestion des risques incluant les risques professionnels. Appréciation de la Haute Autorité de santé La recherche d un référent qualité n a pas abouti et le comité de pilotage est resté dans sa composition initiale. Dans l attente de l arrivée de ce référent (prévu pour septembre 2007), le comité n a pas travaillé sur un programme de gestion de la qualité. Il s est réuni 2 ou 3 fois depuis la visite, sans que cela donne lieu à la rédaction de compte-rendu de réunion. Le plan d amélioration des conditions de travail n est toujours pas défini. La fiche de déclaration des évènements indésirables n existe pas ; ces évènements sont déclarés par messagerie aux responsables, qui entreprennent des corrections ponctuelles sans que la compilation de ces déclarations aboutisse à une réflexion systématisée sur l ensemble des processus en cause. Les questionnaires de sortie sont collectés mais non analysés. Il n y a pas d évaluation, les actions ne sont pas définies. -16 / 18 -
Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu des éléments fournis par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de maintenir la réserve sus-mentionnée. II.2. Concernant la 2 ème réserve : La réserve suivante a été émise par la HAS : - Renforcer le suivi bactériologique en balnéothérapie. Appréciation de la Haute Autorité de santé Un contrat de prélèvements mensuels pour analyses bactériologiques des eaux du bassin a été signé avec un intervenant extérieur. Ce laboratoire effectue un prélèvement mensuel faisant l objet d un rapport adressé au responsable de la balnéothérapie. Parallèlement, la DDASS a effectué des contrôles bactériologiques et physico- chimiques le 9 janvier 2007, le 7 novembre 2006. Les actions sont évaluées, les modalités de suivi sont en place. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu des éléments fournis par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et l invite à poursuivre la mise en œuvre du plan d amélioration de la qualité. -17 / 18 -
II.3. Concernant la réserve majeure: La réserve majeure suivante a été émise par la HAS : - Garantir la sécurité des personnes contre le risque incendie. Appréciation de la Haute Autorité de santé Un dossier de reclassement des différents bâtiments a été constitué et a été soumis à l avis de la Commission de sécurité le 22 mars 2007. Le projet de construction de la pouponnière et du bâtiment pour les polyhandicapés a été approuvé par le CA, le 19 décembre 2006. Ce projet architectural se situe actuellement au niveau de l avant projet détaillé, le dépôt du permis de construire étant prévu pour le 30 mars 2007. Les modalités de financement sont en discussion. Les modalités de suivi sont en place. 15 salariés sur les 120 employés de l établissement ont été formés en 2006 à la sécurité incendie, le plan de formation 2007 prévoyait de former 20 personnes supplémentaires. Le personnel de nuit intervenant sur la Pouponnière (veilleurs et équipe de nuit dédiée) a été formé à 100% à la sécurité incendie. En équipe de jour, seuls trois agents sur cinq ont été formés. Les délais d intervention des agents exerçant sur les autres bâtiments de l établissement et susceptibles d apporter une aide à ceux de la Pouponnière ne sont pas évalués. Il n est pas effectué d exercice d évacuation. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu des éléments fournis par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de maintenir la réserve majeure sus-mentionnée. -18 / 18 -