APPORT DE L IMAGERIE DANS LA TROCHANTÉRITE TUBERCULEUSE D. LAOUDIYI, A. SKALLI, N. CHIKHAOUI CHU Ibn Rochd - Casablanca - Maroc
INTRODUCTION La trochantérite tuberculeuse est une localisation rare de la tuberculose ostéoarticulaire. Le diagnostic est souvent difficile. Nous rapportons un cas de trochantérite tuberculeuse avec abcès du psoas compliquée d une fracture pathologique, colligé au service Radiologie des Urgences du CHU Ibn Rochd de Casablanca.
OBSERVATION Il s agit d un patient de 45 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, qui a présenté quatre semaines avant son admission, suite à un traumatisme léger au niveau de la hanche gauche, une impotence fonctionnelle. radiographies standards: fracture sous-trochantérienne gauche associée à des calcifications des parties molles en regard. Une tomodensitométrie de la hanche gauche a été réalisée. Une tomodensitométrie de la hanche gauche a été réalisée.
Observation Fig.1 : TDM en coupes axiales en fenêtre parenchymateuse après injection de produit de contraste montrant une collection au niveau du muscle psoas iliaque gauche, se continuant en exopelvien et fusant à travers le triangle du scarpa vers la face postéro-interne de la cuisse, présentant un double niveau et des calcifications déclives.
Observation Fig. 2 : TDM en coupes coronales et sagittale de la même collection avec fracture sous-trochantérienne.
Observation Fig. 3 : TDM en fenêtre osseuse, en coupes de reconstruction axiale et coronale objectivant une fracture sous-trochantérienne déplacée, un aspect lytique irrégulier de la corticale du grand trochanter. On note des géodes corticales avec séquestres osseux en leur sein et des calcifications des parties molles en pop corn.
Observation La tomodensitométrie objective: une volumineuse formation kystique siègeant au niveau du muscle psoas iliaque gauche, se continuant en exopelvien et fusant à travers le triangle du scarpa vers la face postéro-interne de la cuisse. Cette formation présente une paroi fine qui se réhausse après injection du produit de contraste et un contenu liquidien siège d un double niveau, le plus dense en bas (partie déclive), avec des calcifications en son sein (fig.1 et 2).
Observation une fracture sous-trochantérienne déplacée, un aspect lytique irrégulier de la corticale du grand trochanter étendu à la métaphyse. Cette corticale est siège par endroits de géodes avec séquestres osseux en leur sein. des calcifications des parties molles en pop corn (fig.3). L articulation coxo-fémorale est libre.
Observation l aspect de l ostéolyse corticale du grand trochanter, les calcifications des parties molles l abcès des parties molles Diagnostic évoqué: «Trochantérite tuberculeuse avec abcès du psoas compliquée d une fracture pathologique»
Observation Confirmation du diagnostic, en peropératoire, par l histologie des fragments de la paroi kystique et de la biopsie de l os pathologique: Inflammation granulomateuse tuberculoïde, nécrosante et calcifiante.
DISCUSSION Trochantérite tuberculeuse: localisation rare (<2% des tuberculoses ostéo-articulaires). Localisation BK au grand trochanter est: souvent due à l ensemencement hématogène primitif de la bourse séreuse du moyen fessier ou du tissu osseux mais, elle pourrait résulter d un envahissement secondaire par un abcès migrateur, développé au contact d un foyer ostéoarticulaire de topographie différente.
Discussion Clinique trompeuse, surtout avant l apparition de l abcès et la fistulisation. Evolution insidieuse. diagnostic souvent difficile et tardif. Imagerie moderne diagnostic plus précoce
Discussion Radiographies standards: Début: simple flou de la face externe du trochanter, puis amincissement et irrégularités de la corticale. lyse osseuse complète du grand trochanter: rare. plages de densification irrégulières (lésion anciennes), calcifications et fragments osseux dans parties molles.
Discussion Echographie: collections liquidiennes des parties molles, à contenu hétérogène. Tomodensitométrie: Meilleure analyse des lésions érosions osseuses, épaississement des parties molles, calcifications à un stade précoce avant les radiographies.
Discussion IRM: détection plus précoce des modifications de la moelle osseuse et de la bursite. examen clé pour: l analyse des parties molles périphériques, la recherche des abcès de petite dimension et l étude de l extension des abcès volumineux. diagnostic positif, topographique avec étude de l extension aux tissus mous, aux tissus osseux et tissus intra-articulaires.
Discussion Confirmation du diagnostic: Bactériologique et/ou histologique : culture du prélèvement de l abcès, examen d un fragment de synoviale ou de biopsie osseuse. Le cas échéant, diagnostic : arguments épidémiologiques, cliniques et évolutifs.
Discussion Risque majeur: contamination de la hanche. Traitement : antibiothérapie anti-tuberculeuse +/_ excision chirurgicale des abcès et des fistules. Diagnostic différentiel: bursite du grand trochanter métastases trochantériennes (rares)
CONCLUSION La trochantérite tuberculeuse: forme rare. L imagerie n est évocatrice qu à un stade évolué / Jamais pathognomonique. Nécessité de confirmation histologique ou bactériologique. Imagerie : bilan lésionnel.
QCM: 1. La trochantérite tuberculeuse est : A. Fréquente parmi les tuberculoses ostéo-articulaires B. Une affection où la TDM retrouve un flou puis un amincissement irrégulier de la corticale du grand trochanter C. Une affection dont le diagnostic est clinique D. Une affection où l échographie est l examen de référence 2. Les structures analysées en tomodensitométrie sont: A. Bourse du psoas B. Corticale du grand trochanter C. Calcifications des parties molles D. Moelle osseuse 3. Les diagnostics différentiels de la trochantérite tuberculeuse : A. Sont confirmés par la bactériologie B. Sont confirmés par l histologie C. bursite du grand trochanter D. métastases trochantériennes
Réponses : Question 1 : B. Question 2 : B, C. Question 3 : A, B, C, D.
POINTS CLES: La trochantérite tuberculeuse est une localisation rare de la tuberculose ostéoarticulaire. L imagerie n est évocatrice qu à un stade évolué / Jamais pathognomonique. Nécessité de confirmation histologique ou bactériologique. Imagerie permet de faire le bilan lésionnel.