BONNE NUIT LES PETITS

M.A patient de 76 ans consulte aux urgences l Antécédents : - Embolie pulmonaire en février 2015 sous Xarelto - OACR gauche - Hernie inguinale mai 2015 - Asthme - HTA - Suivi en rhumatologie pour des polyarthralgies (bilans réalisés le 16/07 et le 07/08 : syndrome inflammatoire biologique + anémie à 9,7 g/dl) => Corticoïdes

Traitements - Cortancyl - Xarelto - Eupantol - Spiriva - Bronchodual - Seretide Allergie : 0 Mode de vie : autonomie conservé, vit à domicile avec sa femme

Histoire de la maladie Hospitalisation du 17 au 25/08/2015 en médecine interne Asthénie modérée Le 16/09: aucune plainte spécifique. Vers 18h, prend ses médicaments habituels avec un repas léger. Pas de notion de fausse route. Le soir : vomissements Puis rapidement, dyspnée sévère et chute dans la salle de bain Traumatisme facial (hématome orbite droite) et du MSD. Pas de notion de perte de connaissance. Sa femme appelle les SP => Transfert aux urgences

Aux urgences - PA 156/83 mmhg - FC 92/mn - SpO2 93%, FR 28/mn - T C 35.3 C - GSC 15 Détresse respiratoire aiguë, polypnée, marbrures généralisées Abolition du MV à G Examen neurologique sans particularité

Radiographie pulmonaire

RP l l l l Pneumothorax gauche incomplet Épanchement pleural gauche Coupole diaphragmatique gauche effacée Déviation droite du médiastin

Aux urgences - O2 masque Haute concentration - drainage thoracique car détresse respiratoire - Anesthésie locale par Xylocaine et analgésie par Kétamine + Morphine - Au passage du mandrin dans la cavité pleurale: issue de liquide digestif => Retrait du drain thoracique

Aux urgences l Suspicion de perforation digestive l Antibiothérapie : Ceftriaxone + Flagyl l Aggravation respiratoire et hémodynamique => transfert du patient au bloc opératoire avant toute imagerie

Au bloc - HDM stable avec remplissage - Laparotomie blanche - Gastrotomie de décharge - Jéjunostomie d'alimentation - Thoracotomie: évacuation débris alimentaires et pus, réalisation prélèvements locaux, lavage cavités pleurales - Mise en évidence d'une perforation bas œsophage - Drainage (3 drains : 1 drain au contact de bas œsophage, 1 drain thoracique droit et 1 drain thoracique gauche) - Pose d'une sonde nasogastrique

ATTITUDE THERAPEUTIQUE Transfert en réanimation médicale Antibiothérapie par Tazocilline et Triflucan Remplissage vasculaire Noradrénaline HSHC

EVOLUTION en 48H l Insuffisance rénale, oligo-anurie ( créatinine 198 µmol/l -> 330 µmol/l) l Défaillance hémodynamique : Remplissage vasculaire (au total 6000ml de NaCl) + Noradrénaline 5mg/h maintenant une PAM à 65 mmhg l Insuffisance hépatique (TP 23%) l Thrombopénie

Réalisation d'un TDM TAP À l'étage thoracique: Double épanchement pleural Atélectasie postéro-basale bilatérale. Absence d'anomalie médiastinale Drains transthoraciques en place À l'étage abdomino-pelvien: Foyers hypodenses segments III et IV hépatiques : collection abcédée en voie de constitution Discret épanchement péri-hépatique et dans le cul-de-sac de Douglas

AVIS CHIRUGICAL - Collection non abcédée : pas de reprise chirurgicale - Refaire une échographie de ré-évaluation +/- ponction transpariétale à 24-48 heures

EVOLUTION J2-J6 l Liquide pleural: E. faecalis,c. Krusei et C. kefyr => relais Fluconazole pour Cancidas l TIENAM + Vancomycine + Amikacine en l'absence de contrôle du choc septique (hémocultures Cocci G+) Poursuite des remplissages itératifs et de la noradrénaline l Insuffisance rénale anurique avec acidose métabolique => CVVHD l Thrombopénie à 13 G/L l Insuffisance hépato-cellulaire, TP 26%

J3-J4 Nouvel avis collégial chirurgical l Pas de reprise chirurgicale l Tableau initial extrêmement grave, chirurgie initiale optimale (et confirmée par la TDM) l Tableau de défaillance multiviscérale l Décès

SYNDROME DE BOERHAAVE Hermann Boerhaave en 1724 Homme (80%) 50-70 ans Hyperpression endo-oesophagienne d origine non traumatique Le plus souvent dans les suites d un effort de vomissement 90 % au 1/3 inférieur oesophage sus diaphragmatique postérolatérale gauche Sache L : Perforation spontanée de l'oesophage : une urgence chirurgicale. Rean Urg 1996 Henderson JAM, Péloquin AJM : Boerhaave revisited : spontaneous oesophageal perforation as a diagnostic masquerader. Am J Med 1989

ETIOLOGIE DES RO 55% perforations iatrogènes 15% ruptures spontanées 14% corps étranger, produits caustiques 10% plaie traumatique 6% indéterminées

DIAGNOSTIC Triade de Mackler: - douleur thoracique - vomissements - emphysème sous cutanée Certitude : Transit oesophagien aux hydrosolubles Plus utilisée : TDM Le Cam YRupture spontanée de l'oesophage : il faut y penser devant toute douleur thoracique. Réan Urg 1998]

Traitement: Avant tout chirurgical avant la 12 e heure: - Si absence de médiastinite + bonne qualité des berges au niveau de la rupture => suture directe. - toilette, drainage médiastinal et gastrostomie après la 12 e heure: - Risque de désunion car nécrose des bords de la rupture, œdème et milieu septique. - Fistulisation dirigée avec drain en T (type drain de Kehr) abouché à la peau, - D'autant plus efficace que l'expansion pulmonaire est de bonne qualité. Wu CS, : Clinical challenge-an experience of spontaneous transmural rupture of the oesophagus in Taiwan. Br J Clin Pract 1996; 6: 298-301.

Traitement médical Antibiothérapie : à large spectre Synergique Bactéricides Intraveineuse Secondairement orientée par les prélèvements pré ou per-opératoires correction des troubles hémodynamiques jéjunostomie ou une gastrostomie d'alimentation

Pronostic: Déterminé par : - Contrôle du sepsis - Délai de prise en charge chirurgicale <12 Heures mortalité <25 % > 24 heures mortalité 65 % > 48 heures mortalité 75-89 % Shenfine J : Management of spontaneus rupture of the oesophagus. Br J Surg 2000 Lawrence : Primary oesophageal repair for Boerhaave's syndrome. Ann Thorac Surg 1999. Brauer R.BBoerhaave s syndrome : analysis of the litterature and report of 18 new cases. Disease of the esophagus (1997)