HÔPITAL HENRI MONDOR PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR SERVICE DE CHIRURGIE REPARATRICE - Modalités de mise en œuvre du protocole de prise en charge de la douleur - Protocole de prise en charge de la douleur post-opératoire - Eléments de surveillance d un patient sous morphine - Rythme de surveillance d un patient sous morphine par voie sous cutanée - Traitement des effets secondaires - Administration de morphine avant les pansements - Indications de la crème EMLA Page 1 sur11
Rédaction Date d élaboration et d actualisation Dr Michèle BINHAS Catherine TROCHU Cadre infirmier Equipe soignante Elaboré le 20 mars 1999 Actualisé en 2000 Validation : Nom Fonction Date Signature Pr RAULO Chef de service Mme FABRE Mme MALLET Pr ASTIER Directeur du Service de Soins Infirmiers Cadre supérieur infirmier Pharmacien hospitalier Abréviations utilisées dans le protocole : FC : FREQUENCE CARDIAQUE TA : TENSION ARTERIELLE FR : FREQUENCE RESPIRATOIRE IV : INTRA VEINEUSE IVL : INTRA VEINEUSE LENTE SC : SOUS CUTANEE EDS : ECHELLE DE SEDATION EVA : ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE EVS : ECHELLE VERBALE SIMPLE Page 2 sur11
MODALITES DE MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Le protocole de prise en charge de la douleur post opératoire en chirurgie plastique peut être déclenché : - dans la journée par l infirmière à la seule condition qu elle en ait informé et reçu l accord du chirurgien ou de l anesthésiste responsable. Et que celui-ci fasse une prescription écrite dans le dossier de soin. - le soir à partir de 19 H et jusqu à 8 H le lendemain, le samedi, dimanche et jours fériés par le chirurgien d astreinte ( Interne ou Chef de Clinique). Toutefois, une augmentation de l EVA ou de la consommation de Morphine en cours d hospitalisation qu elle soit brutale ou progressive doit faire rechercher impérativement une complication opératoire ou médicale. Page 3 sur11
PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPERATOIRE AU RETOUR DE LA SALLE DE REVEIL I. Associer : - Au PRODAFALGAN 2g x 4 / 24 Heures (IVL) ou - Au DAFALGAN 2 gélules x 4 / 24 Heures ( Si le patient peut reprendre une alimentation) de la MORPHINE (SC) : 5 mg x 4 / 24 heures si poids < 60 kg 10 mg x 4 / 24 heures si poids > 60 kg SI EVA > 4 et EDS < 1 et FR > 10/ mm A - 1 Heure après l injection de Morphine (SC) : Si EVA > 4, EDS < 1 et FR > 10/ mm : Faire MORPHINE 2,5 mg (SC). Page 4 sur11
B - 4 Heures après l injection de Morphine (SC) Si EVA > 4, EDS < 1 ET FR > 10/ mm : Augmenter le rythme de l administration. Passer de 4 fois /24 heures à 6 fois / 24 heures. C - Lors des reinjections de Morphine : Si EVA < 3 ou si le patient dort, ne pas procéder à l injection, On peut passer à des antalgiques non morphiniques, si EVA < 3. II. SI EVA < 4 Faire PRODAFALGAN 2 g x 4 / 24 heures. Puis dès la reprise de l alimentation, utiliser soit : DAFALGAN 2 gélules (1g) x3 / 24 heures DI ANTALVIC 2 gélules x 3 / 24 heures EFFERALGAN CODEINE 1 comprimé x 6 / 24 heures au maximum TOPALGIC 1 gélule x 6 / 24 heures En se référant à la prescription post-opératoire. Page 5 sur11
ELEMENTS DE SURVEILLANCE D UN PATIENT SOUS MORPHINE ECHELLE DE SEDATION : EDS EDS = 0 EVEILLABLE EDS = 1 SOMNOLENT, FACILEMENT EVEILLABLE EDS = 2 TRES SOMNOLENT, EVEILLABLE PAR STIMULATION VERBALE EDS = 3 TRES SOMNOLENT, EVEILLABLE PAR STIMULATION TACTILE. SCORES DE DOULEUR (EVA OU EVS) EVA : ENTRE 0 ET 10 EVS : EVS = 0 DOULEUR ABSENTE EVS = 1 DOULEUR FAIBLE EVS = 2 DOULEUR MODEREE EVS = 3 DOULEUR INTENSE FREQUENCE RESPIRATOIRE R0 REGULIERE FR > 10 R1 RONFLEMENT FR > 10 R2 RESPIRATION IRREGULIERE FR < 10 R3 PAUSES, APNEES. Page 6 sur11
RYTHME DE SURVEILLANCE D UN PATIENT SOUS MORPHINE PAR VOIE SOUS CUTANEE SURVEILLER : FC. TA. EDS. FR. EVA 1 HEURE APRES CHAQUE INJECTION SC DE MORPHINE TOUTES LES 4 HEURES PENDANT LA NUIT SI LE PATIENT DORT, NE PAS LE REVEILLER POUR FAIRE L EVA, l EDS EN REVANCHE MESURER FC, PA, FR. CE RYTHME DE SURVEILLANCE PERMET DE VERIFIER : L EFFICACITE DU TRAITEMENT ANTALGIQUE UNE EVA > 4 A LA 1ERE ET 4EME HEURE, IMPOSE UN REAJUSTEMENT DU TRAITEMENT. L APPARITION D EVENTUELS EFFETS SECONDAIRES : - Nausées, Vomissements, - Diminution de la fréquence respiratoire, - Rétention urinaire, - Somnolence, - Troubles du comportement. - Constipation TOUS CES ELEMENTS DE SURVEILLANCE DOIVENT ÊTRE CONSIGNES PAR ECRIT SUR LA FEUILLE DE SURVEILLANCE DU PATIENT. Page 7 sur11
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TRAITEMENT DES EFFETS SECONDAIRES I. TRAITEMENT D UNE DEPRESSION RESPIRATOIRE : SI EDS >2 ET TIRAGE LARYNGE - OBSTRUCTION FR < 10 : FAIRE NARCAN (NALOXONE) 1 AMPOULE (IVL) + OXYGENER AU MASQUE 6 L/Minute + APPEL ANESTHESISTE II. NAUSEES - VOMISSEMENTS : PRIMPERAN 10 mg x 3/ 24 heures (IVL) ou 15 ml de Solution Buvable de PRIMPERAN (Renouvelable 2 fois / 24 heures) A savoir : 1 ampoule de Primpéran de 2 ml = 10 mg Si échec : Appeler l anesthésiste. III. RETENTION URINAIRE : Faire confirmer par l interne de chirurgie ou l anesthésiste la présence d un globe vésical et faire un sondage évacuateur en présence d un médecin si premier sondage chez un homme. (Art. 6 Décret de Compétence du 15 MARS 1993) IV. SOMNOLENCE : Appeler l anesthésiste. V. TROUBLES DU COMPORTEMENT : Appel de l anesthésiste pour réajustement du traitement. VI. CONSTIPATION : Duphalac 1 sachet 3 fois par jour. Page 9 sur11
L ADMINISTRATION DE MORPHINE AVANT LES PANSEMENTS I. LORS DES TECHNIQUES DE PANSEMENTS DOULOUREUSES SI FR > 10 et EDS< 1 : Faire 45 minutes avant le pansement : - Morphine 5 mg en SC, si le poids est < à 60 kg. - Morphine 10mg en SC, si le poids est > à 60 kg. II. LORS DES TECHNIQUES DE PANSEMENTS TRES DOULOUREUSES Si l administration de Morphine par voie sous cutanée est insuffisante, une titration de Morphine par voie intra veineuse peut être effectuée par un anesthésiste (Matériel d assistance ventilatoire prêt). Page 10 sur11
INDICATIONS DE LA CREME EMLA LA CREME EMLA (5g) PROTEGEE PAR UN PANSEMENT OCCLUSIF DOIT ÊTRE POSEE 1 HEURE AVANT (utiliser 1 tube entier) : - LA POSE D UNE VOIE VEINEUSE PERIPHERIQUE - D UN PRELEVEMENT SANGUIN. CHEZ LES ENFANTS, CHEZ LES PATIENTS POUR LESQUELS, ON PEUT PREVOIR UNE DIFFICULTE D ABORD VEINEUX, CHEZ LES PATIENTS AYANT UNE PATHOLOGIE CANCEREUSE OU NON OU AYANT EU UN GRAND NOMBRE DE GESTES INVASIFS, CHEZ LES PATIENTS AYANT EXPRIME LA CRAINTE DES GESTES INVASIFS. Page 11 sur11