Echec de recueil ovocytaire. Quelle approche? Dr. S. BENBOUHEDJA, A. ZOGHMAR, H. KHENCHOUL, M. BENSAADA, Dr. T. MERIBOUT

Echec de recueil ovocytaire. Quelle approche? Dr. S. BENBOUHEDJA, A. ZOGHMAR, H. KHENCHOUL, M. BENSAADA, Dr. T. MERIBOUT

Introduction Il s agit de l absence d ovocytes dans le liquide de ponction folliculaire (fréquence 2% à 3% fiv nat et au sein de notre clinique le taux est de 0.8%). La cause peut subvenir à la : - Prise de contact : fausse image folliculaire, évaluation du risque d erreur thérapeutique. - Synchronisation, désensibilisation, - Stimulation ovarienne, - Retard de l introduction des antagonistes, - Déclenchement - Ponction folliculaire

ECHOGRAPHIE PELVIENNE avant et en début de la stimulation (I) a. la voie Endovaginale CFA Même avec menstruations, Main abdominale Mobilité et position de l ovaire Pusillanimité de la patiente (pour le type d anesthésie) Images à ne pas confondre avec les follicules (follicule en atrésie 30 % du CFA, kyste fonctionnel, si protocole agoniste lent, vaisseaux: pulsatilité et changer de coupe, endométriome, kyste paratubaire, kyste epiplooïque, épanchement abdominal cloisonné, anse intestinale : péristaltisme). Débuter la stimulation ovarienne toujours si œstradiol < 50 pg/ml si protocole agoniste.

ECHOGRAPHIE PELVIENNE avant et en début de la stimulation (II) b. la voie abdominale Exploration pelvienne : fibrome et gros kystes ovariens Ovaire ascensionné (abdomen cicatriciel, tuberculose péritonéale ) : à signaler lors du monitorage et de la ponction.

MONITORIGE FOLLICULAIRE LORS DE LA STIMULATION (I) Endovaginal rarement abdominal a. J8 de stimulation, si agoniste et J6 si antagoniste avec œstradiol J6 dans les 2 cas. b. Nombre de follicules si < 3 discuter de l annulation du cycle. c. cinétique de la croissance folliculaire (maturité entre 17 et 22 mm de taille) par rapport au taux d œstradiol (200 à 300 pg/ml par follicule mature).

MONITORIGE FOLLICULAIRE LORS DE LA STIMULATION (II) d. Mauvais pronostic : Antécédents de ponctions blanches ou de cycles annulés Œstradiol J6 < 100 pg/ml Œstradiol < 800 pg/ml lors du déclenchement. Stimulation > 13 jours et croissance lente des follicules. Augmentation trop rapide de la taille des follicules, Dose de FSH > 300 Ui /jour et cumulée > 7500 Ui Moins < 3 follicules en croissance Age > 38 ans FSH de base > 8 Ui / L et Œstradiol bas à J2-J3 des règles. AMH basse

MEDECIN OPERATEUR a. pathologie personnelle à corriger, source d imprécision : tremblements et impatience (acquitté visuelle, hyperthyroïdie, hyperglycémie...). b. Entrainement et courbe d apprentissage avec un ainé. c. disponibilité : ni programme opératoire ni consultations ni urgence lors de la ponction.

PONCTION FOLICULAIRE (I) a. Anesthésie générale (25 %) Si : Endométriose (à ne pas ponctionner) Ovaire ascensionné Pusillanimité Autres cas : anesthésie locale.

PONCTION FOLICULAIRE (II) b. La ponction elle-même : Zoom et gain a varié en fonction de la profondeur du follicule. Commencer par l ovaire le plus accessible Bien immobiliser l ovaire (sonde vaginale ou la main abdominale). Ponctionner au centre du follicule par mouvement unique court rapide et assez fort. Si résistance mouvement de rotation dans l axe de l aiguille sans dilacérer le follicule. Repérer l échogénicité de l aiguille et la diriger par la guide de ponction.

PONCTION FOLICULAIRE (III) Une fois l aiguille dans le follicule ne plus la bouger, sauf si l aspiration ne ramène plus de liquide. Alors progresser au mm avec rotation fine dans l axe de l aiguille jusqu à la dernière goutte de liquide dans le follicule. Des fois l aiguille se bouche, obligation de la rincer : seul cas où on est autorisé à sortir et reponctionner un même follicule. Si rinçage folliculaire parfois jusqu à 5, ne pas retirer l aiguille, sinon perte définitive du follicule. Si on ne voit pas l aiguille, la retirer. Ne jamais réorienter l aiguille si elle a traversé + de 50% du parenchyme ovarien.

Volet biologique : examen du fond des tubes d autant plus difficile si liquide teinté (sang ou endométriome). PONCTION FOLICULAIRE (IV) Quand le tube de recueil est au maximum ¾ le changer (le vide : qui persiste risque de déborder et perte ovocytaire). Transmettre le tube à 37 C au biologiste et atteindre sa réponse au bout de 2 à 3 follicules ponctionnés (attention à la chute des tubes lors du transport ou au microscope). Arrêter l aspiration à chaque passage d un follicule à l autre.

ANNULER LA PONCTION Annuler la ponction en salle opératoire si : 1. pas de follicule à ponctionner 2. erreur de monitorage : fausse image 3. ovulation précoce.

REPPORT DE LA PONCTION (I) Report de la ponction si : Protocole antagoniste et déclanchement agoniste Absence d ovocyte et préciser la présence ou non des cellules de la granulosa, après ponction de quelques follicules. Dosage de la LH si basse : redéclencher l ovulation par HCG et reponctionner après 36h (sauf risque HSO). Dosage de la Progestérone si élevée : prévoir de congeler les embryons obtenus à la deuxième ponction.

REPPORT DE LA PONCTION (II) Report de la ponction si : Dosage de la LH. Dosage de la Progestérone. Dosage Estradiol : cinétique depuis la stimulation.

Conclusion Penser à : Anomalies des récepteurs à la LH : 1. Rare: transmission selon un mode récessif, 2. LH très élevée et FSH normale, 3. estradiol limite inférieur, 4. progestérone effondrée 5. androgène et prolactine normaux. Solution maturation in vitro: