Dr Claude Garceau Interniste, IUCPQ Institut cardiologie pneumologie Québec Le diabète 1) Critères de diagnostic du diabète de type 2 2) Pathophysiologie du diabète de type 2 3) Le traitement du diabète de type 2 : approche non médicamenteuse diète exercice 4) pharmacologie (les hypoglycémiants) 5) l insulinothérapie, enseignement, suivi, suivi téléphonique Le diabète 1) Critères de diagnostic du diabète de type 2 2) Pathophysiologie du diabète de type 2 3) Le traitement du diabète de type 2 : approche non médicamenteuse diète exercice 4) pharmacologie ( les hypoglycémiants) 5) l insulinothérapie, enseignement, suivi, suivi téléphonique 1
1) discuter des modes d action des différents agents antihyperglycémiants 2) prescrire le traitement approprié en monothérapie en fonction des caractéristiques du patients Associer divers agents antihyperglycémiques Effectuer le suivi de ces agents Le prochain consensus : 2013 2008 ADA 2009 consensus panel Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 1. Approche centrée sur le pa2ent...donner des soins qui respectent le pouvoir de décision du pa4ent- en s assurant que tout geste thérapeu4que respecte ses valeurs. évaluer jusqu à quel point le pa2ent désire s impliquer dans le choix thérapeu2que explorer avec lui, lorsque possible, les choix thérapeu2ques Un choix partagé décision ul2me appar2ent au pa2ent ( ex :changement style de vie ). Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Études Microvasc Mv Mortalité UKPDS " " " " " " DCCT / EDIC* " " " " " " ACCORD " " " ADVANCE " " " VADT " " " Études Microvasc Mv Mortalité UKPDS " " " " " " DCCT / EDIC* " " " " " " ACCORD " " " ADVANCE " " " VADT " " " 3
Études Microvasc Mv Mortalité UKPDS " " " " " " DCCT / EDIC* " " " " " " ACCORD " " " ADVANCE " " " VADT " " " Études Microvasc Mv Mortalité UKPDS " " " " " " DCCT / EDIC* " " " " " " ACCORD " " " ADVANCE " " " VADT " " " Études Microvasc Mv Mortalité UKPDS " " " " " " DCCT / EDIC* " " " " " " ACCORD " " " ADVANCE " " " VADT " " " 4
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Études Microvasc Mv Mortalité UKPDS " " " " " " DCCT / EDIC* " " " " " " ACCORD " " " ADVANCE " " " VADT " " " Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 La megormine 6
Le premier choix : la megormine Doses de megormine 250 mgs bid 500 bid 850 bid 30% des patients ne prennent pas la dose du midi peu amélioration Hb A1c avec des doses supérieures à 1000 mgs bid MeGormine en combo Janumet 7
PrécauNon avec la megormine Demi- dose entre 30 et 45 ml/min Près de 30 ml/min cesser si patient a tendance à la décompensation cardio- rénale Ne pas remplacer par un médicament qui augmente le risque d hypoglycémie Danger avec l accumulanon de la megormine? Acidose lactique 8
Effets secondaires de la megormine Nausée,vômissements Douleur abdominale Diarrhée 9
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2011 Diabetes Care Janvier 2009 10
. Un sulfonyluré devrait être ajouté à la metformine pour la plupart des adultes aux prises avec un diabète de type 2 insuffisamment contrôlé avec la metformine seule Mécanisme d acnon Récepteur sulfonyluré 11
Les sulfonylurés longue acnon Glyburide ( Diabéta ) : le plus prescrit Glycazide ( Diamicron ) Glymépéride ( Amaryl ) Glyburide ( Diabéta ) Doses 2.5 mgs bid Dose maximal 10 mgs bid Durée d action : 24 heures S accumule en insuffisance rénale Glycazide ( Diamicron ) Forme courte action : 2 fois par jour 2 fois par jour : 40 mgs bid 160 mgs bid Forme longue action : Diamicron Mr une fois par jour 30 mgs dose max : 120 mgs 12
Glymépéride ( Amaryl ) Une fois par jour Dose 1,2,4 mgs Les courtes acnons 1) Repaglinide ( Gluconorm ) 2) Tolbutamide ( Mobénol ) Repaglinide ( Gluconorm ) 0.5, 1, 2, 4 mgs Dose maximale 6 mgs Durée d action : 4 à 6 heures Se prend aux repas Peu accumulation en insuffisance rénale Ne pas donner si repas sauté Peut être modulé en fonction de la grosseur des repas 13
Tobutamide ( Mobénol ) 250, 500 mgs aux repas Point Pratique 1) Le glicazide (Diamicron ) cause moins d hypoglycémie que le glyburide ( Diabéta ) 2) En présence d insuffisance rénale le glycazide (Diamicron ) le glymépéride (Amaryl ), la repaglinide ( Gluconorm ) ou la tolbutamide (Mobenol ) s accumulent moins et causent moins d hypoglycémie Glycazide ( Diamicron : indiqué egfr 15-45 ml /min ) ( code EN24) Bonne habitude de remplacer gliburide ( Diabeta) par glicazide ( Diamicron ) si egfr < 45 ml/min Effets secondaires Hypoglycémie Gain de poids ( 3 à 5 kgs) Allergie ( rash ) 14
Les sulfonylurés épuisent les cellules Béta? Ne protègent pas contre l apoptose Échec secondaire 5 % an Le candidat pour un sulfonyluré Diabète de moins de 5 ans Glycémie < 16 mmol/l Poids normal ou obèse Veut entreprendre diète et exercice Diabetes Care Janvier 2009 15
2 médicaments dans ce_e classe Rosiglitasone 2, 4 mgs ( Avandia ) Pioglitasone ( Actos ) 15, 30, 45 mgs Début d action variable Glucose : 1 à 2 mois Transport sodium : jours Mécanisme d acnon Transport du glucose Distribution des gras Transport du sodium Métabolisme osseux Prolifération cellulaire Métabolisme du cholestérol Protection des cellules Béta PpPancréas Insuline Transport du glucose muscle par le muscle Résistance à l insuline Distribution des gras Diminution de la production du glucose par le foie 16
(pioglitasone) Top head doctor from the Cleveland Clinic Pioglitasone et risque cardiovasculaire Thérapie usuelle Pioglitazone Placebo - 15 % Étude Prospective 17
Risque d insuffisance cardiaque Effets de la rosiglitazone (densité osseuse) Patients diabétiques ( premier traitement) FitzpatricK et al 209 patients sur 688 : étude prospective comparant Avandamet vs Metformine sujet non exposés aux HGO aupavant DEXA de base et après 80 semaines de traitement Colonne lombaire, hanche totale, col fémoral, trochanter, radius distal Colonne lombaire %treatment diff Avandamet Metformine H - 1.7-0.7 1.0 F - 2.9-2.7 0.2 F postménaupose - 3.3-3.3 0.0 Hanche totale H - 1.5-1.5 0.0 F - 1.7-1.8 0.0 F postménaupose - 1.5-2.3-0.9 Trochanter H - 1.5-0.4 1.1 F - 2.4-2.6-0.2 F postménaupose - 2.5-3.6-1.1 18
Fractures surviennent aussi chez les hommes le calcium, la vitamine D et les diphosphonates ne sont pas démontrés comme utiles pour prévenir les fractures chez les patients qui prennent de la pioglitsone ( Actos ) Le cancer de la vessie Contre- indicanons à la Pioglitasone ( Actos ) 1) insuffisance cardiaque 2) cirrhose 3) insuffisance rénale avec protéinurie sévère 4) ostéoporose 5) cancer vessie ( bénigne ou maligne ) 19
Quoi surveiller en tant qu infirmière? 1) prise rapide de poids ( quelques semaines) (peser... ) 2) demander au patient de vous appeler si dyspnée 3) expliquer au patient que le début action est lent 4) vérifier le dossier ( insuffisance cardiaque? ostéoporose? cancer vessie) 5) expliquer au patient le gain de poids ( 3 à 5 kgs) Les inhibiteurs de la DPP4 20
Les inhibiteurs de la DPP4 (sitagliptin) (saxagliptin) Trajenta - idem - pas ajustement dose en insuffisance (linagliptin) rénale modérée Glucose sanguin Une absorbtion de glucose par la bouche fait libérer plus d insuline que la même quantité de glucose injectée par voie intraveineuse 21
DPP4 Sitagliptin Linagliptin saxagliptin DPP4 GLP1 Fragments de GLP1 Médicament Januvia (sitaglitin) Ongliza (saxagliptin) Trajenta (linagliptin) Doses mgs Insuffisance rénale 25-50- 100 25 si egfr 30 50 si egfr 30-50 2.5-5 indication pour egfr entre 15-50 à la dose de 2.5 mgs 5 même dose pour toute egfr 22
Efficacité la même ( - 0.7 % HbAic ) Pas hypoglycémie en association avec metformine Peu de gain de poids Très peu d effets secondaires Données cardiovasculaires encourageantes Cancer du pancréas? ( peu d évidence ) Efficaces en triple thérapie ( et remboursés!) Peuvent être associés avec insuline Études cardiovasculaires en cours En triple thérapie Efficacité modérée en triple thérapie : baisse Hb AIC 0.7 % Remboursés au formulaire du Québec Efficacité avec insulinothérapie : baisse HbAic 0.4 à 0.6% % Sécurité cardiovasculaire probable 23