Efficacité de la nucléolyse laser dans le traitement des radiculalgies par hernie discale (149 patients)

Presse Med. 2007; 36: 1527 35 2007 Elsevier Masson SAS Tous droits réservés. en ligne sur / on line on www.masson.fr/revues/pm Efficacité de la nucléolyse laser dans le traitement des radiculalgies par hernie discale (149 patients) Aude Morelet 1,FrançoisBoyer 2,FabienVitry 3, Stanley Ackah-Miezan 1, Renaud Berquet 4, Sandrine Langlois 1, Pascal Brochot 1,DamienBreidt 5, Jean-Paul Eschard 1, Jean-Claude Etienne 1 Reçu le 22 mai 2006 Accepté le 1 er mars 2007 Disponible sur internet : le 26 juillet 2007 Summary Efficacy of percutaneous laser disc decompression for radiculalgia due to lumbar disc hernia (149 patients) Objective > To assess the efficacy of percutaneous laser disc decompression for patients with radicular pain due to lumbar disc hernia and to identify factors that may predict outcome. Methods > The study included all patients treated with percutaneous laser disc decompression from May 2003 through May 2005 at Reims University Hospital and the Courlancy Clinic of Reims. Each patient had previous undergone at least six weeks of conventional medical treatment. The same technique, with either a laser diode or Nd: YAG, was used under endoscopic control and with neuroleptanalgesia. They were seen at 1, 3, 6 and 12 months. The principal evaluation criteria were the course of radicular pain, return to work, and need for surgery. Results > We reexamined 149 patients 1 month after the procedure, 135 after 3 months, 102 after 6 months and 59 a year after the pro- doi: 10.1016/j.lpm.2007.03.044 1. Service de rhumatologie, Hôpital Maison Blanche, CHU Reims (51) 2. Service de médecine physique et réadaptation, Hôpital Sébastopol, CHU Reims (51) 3. Unité d aide méthodologique à la recherche clinique, Hôpital Maison Blanche, CHU Reims (51) 4. Polyclinique de Courlancy, Reims (51) 5. Service de radiologie, Hôpital Maison Blanche, CHU Reims (51) Correspondance : Aude Morelet, Service de rhumatologie, Hôpital Sébastopol, CHU, 51100 Reims. Tél. : 03 26 78 43 60 Fax : 03 26 78 40 31 amorelet@chu-reims.fr aude_mo@club-internet.fr Résumé Objectifs > Évaluer l efficacité de la décompression discale percutanée au laser chez des patients souffrant de lomboradiculalgie par hernie discale et rechercher d éventuels facteurs prédictifs de l évolution. Méthodes > Les patients traités par nucléolyse laser de mai 2003 à mai 2005 au CHU de Reims et à la Clinique Courlancy de Reims ont été inclus dans l étude. Tous avaient eu un traitement médical conventionnel complet d au moins 6 semaines. Tous ont été traités par un laser diode ou Néodymium : YAG selon la même technique sous contrôle scopique, sous neuroleptanalgésie. Ils ont été revus à 1, 3, 6 et 12 mois. Les critères principaux d évaluation étaient l évolution de la radiculalgie, la reprise du travail et le recours à la chirurgie. Résultats > Cent quarante-neuf patients ont été revus à 1 mois, 135 à 3 mois, 102 à 6 mois et 59 à 12 mois. La radiculalgie a diminué d au moins 50 %, voire disparu complètement chez 63,1 % des patients à 1 mois, 66,6 % des patients non opérés à 3 mois, 73,5 % des patients non opérés à 6 mois et 83,1 % des patients non opérés (49 sur 59) à 12 mois. Vingt-quatre pour cent des 1527 Article original

Morelet A, Boyer F, Vitry F, Ackah-Miezan S, Berquet R, Langlois S et al. cedure. At a month after surgery, radicular pain had decreased by at least half, and sometimes even completely disappeared in 63.1% of patients at 1 month, 66.6% at 3 months, 73.5% at 6 months, and 83.1% at 12 months, while 24%, 50,4%, 61.2%, and 67.3%, respectively, had returned to work. No patient had serious complications. Finally, 45 of the 149 (30.2%) patients chose to have a traditional surgical procedure after percutaneous laser disc decompression. Conclusion > Percutaneous laser disc decompression is effective, noninvasive and well tolerated for patients with radicular pain due to lumbar disc hernia. patients ont repris leur travail à 1 mois, 50,4 % à 3 mois, 61,2 % à 6 mois et 67,3 % (37 sur 55) à 12 mois. Aucun patient n a eude complication grave. Au total, 45 patients sur 149, soit 30,2 %, ont été opérés après nucléolyse laser. Conclusion > La nucléolyse laser est une technique efficace, peu invasive, bien tolérée chez les patients souffrant d une lomboradiculalgie par hernie discale. La lombosciatique par hernie discale guérit dans 80 % des cas grâce à un traitement médical. Les 20 % de patients restants relèvent d un traitement chirurgical. Dans le souci de minimiser la voie d abord, le temps d hospitalisation et de récupération, les complications de la chirurgie discale à ciel ouvert, des traitements percutanés des hernies discales ont été développés depuis plus d une vingtaine d années. Trois ont été largement étudiés : la chimionucléolyse à la papaïne, la nucléotomie percutanée, la décompression discale au laser. La nucléolyse à la papaïne, utilisée depuis 1963, a été abandonnée, faute de commercialisation du produit. La nucléolyse laser pourrait en être une alternative. Choy et al. ont mis au point en 1986 la nucléolyse percutanée laser lombaire : le Ce qui était connu L intérêt de la nucléolyse à la papaïne dans le traitement de la sciatique par hernie discale. Le développement de techniques non invasives dans le traitement de la sciatique par hernie discale, comme alternative à la chirurgie. L évaluation des traitements est difficile compte tenu de l histoire naturelle de la sciatique par hernie discale. Ce qu apporte l article La décompression percutanée discale par le laser est une technique peu invasive, donnant des résultats encourageants avec une radiculalgie qui disparaît complètement chez plus de 50 % des patients à 3 mois. Le recours à la chirurgie a été nécessaire dans moins d 1/3 des cas. Les complications ont été rares. PLDD (Percutaneous [pour la voie d abord] Laser [pour la modalité] Disc [pour la cible] Decompression [pour le mécanisme d action]) des Anglo-Saxons [1, 2]. L objectif principal de cette étude a été d évaluer l efficacité de la nucléolyse laser dans le traitement des radiculalgies par hernie discale et l objectif secondaire a été de déterminer d éventuels facteurs prédictifs d efficacité afin de poser au mieux les indications de cette technique. Méthodes De mai 2003 à mai 2005, des patients atteints d une lomboradiculalgie d origine discale ont été inclus. L étude a été réalisée dans 2 centres par des rhumatologues en collaboration avec des radiologues au CHU de Reims et à la Clinique Courlancy de Reims. Il s agissait d une étude prospective, ouverte, non contrôlée. Les critères d inclusion étaient : une lomboradiculalgie résistant à un traitement médical conventionnel complet (antalgiques, anti-inflammatoires, infiltrations locales) d au moins 6 semaines ; la présence sur l imagerie (TDM : tomodensitométrie ou IRM : imagerie par résonance magnétique) d une hernie discale paramédiane, postérolatérale ou foraminale (les hernies sous-ligamentaires migrées ou exclues dans le canal rachidien étaient incluses dans le groupe de la Clinique Courlancy et exclues dans le groupe du CHU) ; une bonne correspondance entre le trajet douloureux radiculaire décrit par le patient et la racine nerveuse comprimée par la hernie discale. Les critères d exclusion étaient : une lomboradiculalgie d origine non discale ; un canal lombaire étroit ; un spondylolisthésis, une instabilité éventuelle ; une perte de hauteur discale de plus de 70 % ; une lombalgie isolée, un déficit moteur (les parésies avec testing musculaire > 4 étaient acceptées) ; 1528

Efficacité de la nucléolyse laser dans le traitement des radiculalgies par hernie discale (149 patients) un syndrome de la queue-de-cheval ; une intervention chirurgicale rachidienne antérieure au même étage ; une mise en invalidité pour une atteinte rachidienne ; une grossesse ; des antécédents de maladie métabolique avec polyneuropathie. Les patients ont été examinés et évalués au préalable par l opérateur en consultation, un au CHU, l autre à la Polyclinique de Courlancy avec un cahier de suivi commun aux 2 centres, afin de corréler l imagerie à l examen clinique, de poser l indication et d expliquer au patient les principes de la procédure, son déroulement, les risques de l intervention et les suites. La veille de la nucléolyse, chaque interrogatoire et chaque examen clinique ont été repris par l opérateur, permettant de noter : l âge du patient, son sexe, sa profession exposée (bâtiments et travaux publics, transports, manutention, agriculture, industrie, etc.), non exposée (cadres, enseignement, administration, service tertiaire, commerce), son statut professionnel (en activité, retraité, étudiant, sans emploi), un contexte éventuel d accident du travail, les antécédents lombaires éventuels (lumbago, lombalgies chroniques, lombo-radiculalgie, chirurgie lombaire), la durée d évolution de la symptomatologie (en mois), l importance du pincement discal éventuel (nul, moins de 50 %, plus de 50 % de la hauteur attendue du disque par rapport à celle des autres disques), une éventuelle anomalie transitionnelle, le volume de la hernie (petit, moyen ou gros), le caractère exclu ou non de la hernie sur l imagerie, l existence de séquelles de dystrophie rachidienne de croissance, l étage lombaire concerné (L3-L4, L4-L5 ou L5-S1), la situation de la hernie discale (paramédiane, latérale ou foraminale), l importance du syndrome rachidien (majeur, modéré ou absent). Chaque patient a consulté un anesthésiste avant la nucléolyse laser. La procédure a été réalisée par un opérateur au CHU et un autre à la clinique Courlancy, selon la même technique et sous neuroleptanalgésie en présence d un anesthésiste. Les patients étaient positionnés en décubitus latéral gauche. L anesthésie locale plan par plan était réalisée, après désinfection locale, avec de la lidocaïne 1 % jusqu à l abord du disque intervertébral. L abord a été fait à environ 8 cm (7 à 10 cm) de la ligne médiane. Une aiguille de 16 ou 18 gauges a été utilisée avec introduction à 45 par rapport au plan de la peau ; habituellement, une sensation de résistance était perçue à la rencontre de l annulus ; l aiguille était ensuite introduite jusqu à mi-hauteur du disque intervertébral, en son centre. Une discographie avec confirmation scopique en vue latérale et antéropostérieure a été ensuite réalisée. Pour le disque L5-S1, l approche était parfois plus difficile nécessitant l utilisation d aiguilles incurvées. Pour la réalisation du laser à proprement parler, la fibre du laser était introduite dans le guide en la faisant dépasser d environ 3 mm. Un laser diode Dornier TM Medilas D Compact avec des fibres laser Dornier TM type D-4070-BF de 400 mm dediamètreet un laser type Néodymium : YAG (de même fonctionnement) ont été utilisés. Une impulsion était donnée toutes les 4 s avec une puissance de 15 à 22 W pour une dose totale de 1 500 à 2 000 J. Tableau I Description de la population étudiée Caractéristiques de la population N Nombre de patients 149 Âge moyen (ans) 43,9 Nombre d hommes 95 (63,8 %) Nombre de femmes 54 (36,7 %) Profession exposée 43 (28,9 %) Contexte d accident de travail 19 (12,8 %) Pincement discal Nul 33 (22,1%) < 50 % 95 (63,8%) > 50 % 21 (14,1%) Séquelles de dystrophie rachidienne de croissance 24 (16,1 %) Volume de la hernie discale Petit 80 (53,7 %) Moyen 53 (35,6 %) Gros 16 (10,7 %) Localisation de la hernie discale L3-L4 12 (8,1 %) L4-L5 82 (55 %) L5-S1 55 (36,9 %) Siègedelaherniediscale Latérale 26 (17,4 %) Foraminale 41 (27,5 %) Paramédiane 82 (55 %) Hernie exclue 17 (11,4 %) Antécédents lombaires 76 (51 %) Durée moyenne d évolution (mois) 9,3 Anomalie transitionnelle 3(2%) EVA douleur moyenne (mm) 52,5 EVA handicap moyenne (mm) 56,5 Syndrome rachidien avant nucléolyse 124 (83,2 %) Lasègue avant nucléolyse Nul 16 (10,7 %) 60 à 90 25 (16,8 %) 30 à 60 72 (48,3 %) 0 à 30 36 (24,2 %) EVA : échelle visuelle analogique ; N : nombre. 1529 Article original

Morelet A, Boyer F, Vitry F, Ackah-Miezan S, Berquet R, Langlois S et al. Tableau II Évolution de la radiculalgie et reprise du travail après nucléolyse laser À 1 mois À 3 mois À 6 mois À 12 mois Nombre de patients revus 149 135 102 59 Radiculalgie, n (%) Disparue 62 (41,6) 77 (57) 68 (66,7) 45 (76,3) Diminuée de plus de 50 % 32 (21,5) 13 (9,6) 7 (6,9) 4 (6,8) Stable ou diminuée de moins de 50 % 44 (29,5) 36 (26,7) 20 (19,6) 7 (11,9) Augmentée 11 (7,4) 9 (6,7) 7 (6,9) 3 (5,1) Nombre de patients revus qui travaillaient avant la nucléolyse 135 123 98 55 Nombre de patients ayant repris le travail après la nucléolyse (%) 32 (23,7) 62 (50,4) 60 (61,2) 37 (67,3) Nombre de patients ayant repris le même travail (%) 30 (22,2) 60 (48,8) 57 (58,2) 32 (58,2) Le patient, sous neuroleptanalgésie, pouvait éventuellement signaler rapidement une sensation de pression et de douleur due à l augmentation de la pression intradiscale liée à la vaporisation ou à l échauffement des plateaux vertébraux. Après l intervention, chaque patient passait en salle de réveil pendant 2 heures et restait ensuite hospitalisé dans le service de rhumatologie. Un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien per os type kétoprofène 150 mg 2 fois par jour a été prescrit pendant 7 jours après le geste. Chaque patient était levé le lendemain et sortait du service le surlendemain avec un arrêt de travail de 1 mois. Chaque patient n a eu qu une seule nucléolyse laser. Les critères principaux d évaluation étaient : l évolution de la radiculalgie (disparition, diminution, augmentation, stabilisation) ; la reprise du travail ; une éventuelle chirurgie secondaire. Les critères secondaires d évaluation étaient l évolution de la consommation médicamenteuse et la reprise du sport. La chirurgie discale était systématiquement proposée en cas d échec de la nucléolyse laser. L analyse statistique univariée a consisté à identifier les variables liées à la réussite de la technique (définie en 2 classes : succès/échec). Ainsi, les tests du c 2 ou de Fisher pour les variables qualitatives et le test t de Student pour les variables quantitatives ont été utilisés avec un seuil de significativité statistique fixé à 0,05. Dans un second temps, une analyse multivariée par application d un modèle de régression logistique a été réalisée pour expliquer ces mêmes critères de réussite. Les variables proposées au modèle devaient avoir un seuil de significativité de p < 0,20. Une analyse en pas à pas ascendant a été réalisée avec un seuil de sortie du modèle fixée à p = 0,35. Les odds ratios et les intervalles de confiance à 95 % ont été calculés pour chaque variable retenue dans le modèle. Résultats De mai 2003 à mai 2005, 149 patients ont satisfait aux critères d inclusion (tableau I). Tous les patients ont été revus à 1 mois, 135 ont été revus à 3 mois, 102 à 6 mois et 59 à 12 mois. Il y a eu 14 patients perdus de vue à 3 mois. Un patient, initialement inclus, a été exclu car il n a pas eu la procédure de nucléolyse laser en raison d un problème d abord du disque en L5-S1. Parmi les 149 interventions, 2 ont été interrompues à 1 000 J en raison d une recrudescence importante de la douleur radiculaire ne permettant pas d augmenter la puissance du laser : 1 patient a été opéré 1 mois après la nucléolyse avec une évolution favorable ; la radiculalgie de l autre patient a disparu à 3 mois de la nucléolyse et il a repris son travail (avec adaptation de son poste) à 6 mois. Les données concernant les 3 critères principaux sont présentées dans les tableaux II et III. La radiculalgie a complètement disparu ou diminué de plus de 50 % dans : 63,1 % des cas à 1 mois de la nucléolyse, 66,6 % des cas (parmi les patients non opérés) à 3 mois de la nucléolyse, 73,6 % des cas (parmi les patients non opérés) à 6 mois de la nucléolyse, 49 cas sur 59 (83,1 %) à 12 mois de la nucléolyse. À un mois, 23,7 % des patients revus ont repris Tableau III Recours à la chirurgie après nucléolyse laser Nombre cumulé de patients opérés (sur 149) (%) À 1 mois 8 (5,4) À 3 mois 23 (15,4) À 6 mois 40 (26,8) À 12 mois 45 (30,2) 1530

Efficacité de la nucléolyse laser dans le traitement des radiculalgies par hernie discale (149 patients) le travail, 50,4 % des 135 patients revus à 3 mois, 61,2 % des 102 patients revus à 6 mois et 37 patients sur 55 (67,3 %) à 12 mois. Avec un recul de 12 mois, 45 patients sur 149 soit 30,2 % ont été opérés après la nucléolyse laser. Dans tous les cas, l intervention chirurgicale a permis une évolution complètement favorable sur le plan de la douleur radiculaire. Le nombre de patients reprenant un traitement (antiinflammatoires, antalgiques, décontracturants musculaires) après nucléolyse laser (c est-à-dire après l arrêt de la prescription systématique d anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant les 7 jours qui suivent la nucléolyse) était de : 61 sur 149 (40,9 %) à 1 mois de la nucléolyse, 47 sur 135 (34,8 %) à 3 mois de la nucléolyse, 30 sur 102 (29,4 %) à 6 mois de la nucléolyse, 19 sur 59 (32,2 %) à 12 mois de la nucléolyse. Le nombre de patients ayant repris le sport (parmi ceux qui en Tableau IV Facteurs prédictifs de l évolution de la radiculalgie à 1, 3, 6 et 12 mois faisaient avant le geste) après nucléolyse était de : 31 sur 78 (39,7 %) à 1 mois dont 26 (33,3 %) au même niveau qu avant la nucléolyse, 36 sur 70 (51,4 %) à 3 mois dont 33 (47,1 %) au même niveau qu avant la nucléolyse, 34 sur 57 (59,6 %) à 6 mois dont 33 (57,9 %) au même niveau qu avant la nucléolyse, 26 sur 33 (78,8 %) à 12 mois dont 25 (75,8 %) au même niveau qu avant la nucléolyse. Aucune complication grave n a été notée. Huit patients ont eu une aggravation intense des lombalgies dans les suites immédiates de la procédure, d évolution rapidement favorable sous anti-inflammatoires non stéroïdiens et antalgiques. Nous avons recherché des facteurs prédictifs statistiquement significatifs de l évolution de la radiculalgie, de la reprise du travail et d un éventuel recours à la chirurgie (tableaux IV, V et VI). Les facteurs prédictifs de mauvaise évolution de la À 1 mois À 3 mois À 6 mois À 12 mois OR (IC95 %) p OR (IC95 %) p OR (IC95 %) p OR (IC95 %) p Séquelles de dystrophie rachidienne de croissance Absentes 1 0,0991 Présentes 2,577 [0,837-7,939] Profession exposée Non 1 0,0054 Oui 3,585 [1,460-8,807] Siègedelaherniediscale Latérale 1 1 1 1 Foraminale 5,683 [2,035-15,86] 0,0009 3,611 [1,015-12,84] 0,0474 2,929 [0,691-12,419] 0,1449 0,014 [0,001-3,463] 0,1290 Paramédiane 1,091[0,566-2,106] 0,7943 0,620[0,244-1,578] 0,3160 0,972 [0,326-2,896] 0,9593 0,066 [0,001-3,524] Volume de la hernie discale Petite 1 1 Moyenne 0,968 [0,435-2,151] 0,9360 1,042[0,442-2,457] 0,9246 Grosse 0,247[0,069-0,886] 0,0319 0,176[0,046-0,671] 0,0110 Durée d évolution Chaque mois en plus 0,971 [0,928-1,017] 0,2185 Accident de travail Absent 1 0,0441 1 0,1822 Présent 8,465 [1,058-67,72] 2,968 [0,600-14,675] Pincement discal Nul 1 < 50% 0,346 [0,109-1,103] 0,0729 >50% 0,666 [0,124-3,583] 0,6359 Âge 1,016 [0,996-1,036] 0,1148 1,032 [1,004-1,060] 0,0269 1,164 [1,017-1,332] 0,0280 Sexe Femme 1 0,0464 Homme 0,009 [0,001-0,928] IC : intervalle de confiance ; OR : odds ratio. 1531 Article original

Morelet A, Boyer F, Vitry F, Ackah-Miezan S, Berquet R, Langlois S et al. Tableau V Facteurs prédictifs de la reprise du travail à 1 et 3 mois À 1 mois À 3 mois OR (IC95 %) p OR (IC95 %) p Séquelles de dystrophie rachidienne de croissance Absentes 1 0,0486 Présentes 0,366 [0,135-0,994] Volume de la hernie discale Petite 1 Moyenne 0,383 [0,166-0,886] 0,0249 Grosse 3,403 [0,685-16,917] 0,1344 IC : intervalle de confiance ; OR : odds ratio. radiculalgie étaient : les séquelles de dystrophie rachidienne de croissance (à 1 mois de la nucléolyse), une profession exposée (à 1 mois de la nucléolyse), une hernie discale de siège foraminal, plutôt que latérale ou paramédiane (à 1, 3 et 6 mois de la nucléolyse), un âge élevé (à 3, 6 et 12 mois de la nucléolyse), un contexte d accident de travail (à 3 et 6 mois de la nucléolyse). Les facteurs prédictifs de bonne évolution de la radiculalgie étaient : une hernie de gros volume (à 1 et 3 mois de la nucléolyse), une durée d évolution plus longue (à 1 mois de la nucléolyse), le sexe masculin (à 12 mois de la nucléolyse). Des séquelles de dystrophie rachidienne de croissance apparaissaient comme le seul facteur prédictif de non-reprise du travail à 1 mois de la nucléolyse. Une hernie de gros volume était le seul facteur prédictif de reprise du travail à 3 mois de la nucléolyse. Nous n avons pas mis en évidence de facteurs prédictifs de la reprise du travail à 6 et 12 mois. Les facteurs prédictifs d un recours nécessaire à la chirurgie étaient : des antécédents lombaires (à 3 mois de la nucléolyse), un âge plus élevé (à 3 mois de la nucléolyse), une profession exposée (à 6 et 12 mois de la nucléolyse), une hernie de siège foraminale (à 6 et 12 mois de la nucléolyse). Tableau VI Facteurs prédictifs d un recours à la chirurgie à 3, 6 et 12 mois À 3 mois À 6 mois À 12 mois OR (IC95 %) p OR (IC95 %) p OR (IC95 %) p Antécédents lombaires Non 1 0,1229 Oui 2,080 [0,820-5,273] Volume de la hernie discale Petite 1 1 1 Moyenne 0,710 [0,271-1,861] 0,4863 0,853 [0,371-1,962] 0,7089 0,547 [0,228-1,314] 0,1774 Grosse 0,166 [0,047-0,590] 0,0055 0,158 [0,038-0,654] 0,0109 0,141 [0,034-0,583] 0,068 Âge 1,037 [1,019-1,055] 0,0001 Profession exposée Non 1 0,0760 1 0,0171 Oui 2,355 [0,914-6,065] 3,232 [1,233-8,476] Siègedelaherniediscale Latérale 1 1 Foraminale 7,532 [2,303-24,632] 0,0008 5,552 [1,556-19,819] 0,0083 Paramédiane 1,599 [0,854-2,993] 0,1422 0,980 [0,460-2,086] 0,9582 IC : intervalle de confiance ; OR : odds ratio. 1532

Efficacité de la nucléolyse laser dans le traitement des radiculalgies par hernie discale (149 patients) Tableau VII Résultats des différentes études évaluant la nucléolyse laser selon les critères de MacNab Auteur [ref] Type de laser utilisé Nombre de patients suivis Durée moyenne du suivi Succès (%) Choy, de 1995 à 2004 [10] Nd : YAG 2 400 17 ans 89 Casper, 1995 [11] Ho : YAG 223 1 an 84 Black, 1995 [12] Nd : YAG 81 9 à 58 mois 75 à 92 Siebert, 1995 [13] Nd : YAG 100 17 mois 78 Casper, 1996 [14] Ho : YAG 100 2 ans 86,9 Brunner, 2002 [15] YAG et Diode 274 2 mois 75 Knight, 2002 [16] KTP 576 3 ans 61 Ascher, [17] Nd : YAG 509 3 ans 75 Gronemeyer, 2003 [18] Nd : YAG 200 4 ans 74 Tassi, 2004 [19] Nd : YAG 92 5 à 12 mois 82,8 Black, 2004 [20] Nd : YAG 37 (lombalgies) 88 McMillan, 2004 [21] Nd : YAG 32 (8 lombalgies) 3 mois 80 Le risque d avoir recours à la chirurgie était moins grand (à 3, 6 et 12 mois de la nucléolyse) si la hernie discale était de gros volume. Nous n avons pas mis en évidence de facteurs prédictifs d un recours à la chirurgie à 1 mois. Sur les 17 patients ayant une hernie exclue, 9 ont eu recours à la chirurgie à 3 ou 6 mois ; pour 5 d entre eux, le caractère exclu de la hernie a été confirmé par le chirurgien. Parmi les 8 patients non opérés, 4 ont pu reprendre leur travail à 3 mois. Quatre n ont pas été revus. Discussion Parmi les techniques percutanées de traitement des hernies discales lombaires responsables de lomboradiculalgies, seule la nucléolyse laser est utilisée en France. La nucléolyse à la papaïne apportait des résultats satisfaisants sur les radiculalgies (70 % de bons résultats) mais induisait des réactions anaphylactiques et des lombalgies intenses en raison du pincement important de l espace discal lié à la destruction complète du nucléus. La nucléotomie percutanée n entraînait pas de pincement précoce de l espace discal, mais les récidives étaient plus fréquentes et les résultats sur les radiculalgies semblaient être de qualité inférieure à la nucléolyse [3]. Le mécanisme d action de la nucléolyse laser est fondé sur la diminution de la pression intradiscale par vaporisation d une partie du matériel nucléaire par effet photothermique (il n y a pas de modification thermique intracanalaire). Il a été montré qu en diminuant le volume du disque intervertébral, la pression intradiscale chutait de manière significative [4, 5]. Différents types de laser sont utilisés : le Nd : YAG 1,06, le Nd : YAG 1,32, le laser CO 2 : le laser KTP 532, le Ho : YAG. Ils fonctionnent de manière identique, leur différence réside dans la puissance des salves qu ils délivrent, l intervalle entre les salves et la dose cumulée d énergie délivrée dans le disque intervertébral [6]. Cette technique est peu invasive, respecte l intégrité anatomique du disque intervertébral, évite les complications de la chirurgie à ciel ouvert, favorise une reprise rapide des activités socioprofessionnelles, diminuerait la durée d hospitalisation et de convalescence [7]. Les critères principaux que nous avons choisis pour évaluer l efficacité de la nucléolyse laser dans le traitement des radiculalgies par hernie discale étaient : la radiculalgie, la reprise du travail et le recours à la chirurgie. Comme dans la chirurgie lombaire, nous avons jugé que les lombalgies isolées n étaient pas un bon critère d évaluation de l efficacité de la nucléolyse laser. La radiculalgie nous paraît être le critère principal d évaluation ; elle disparaît complètement chez plus de 50 % des patients à 3 mois, et chez 3/4 des patients à 12 mois de la nucléolyse laser. La reprise du travail est possible pour la moitié des patients à 3 mois et pour près de 2/3 d entre eux à 6 mois de la procédure. Le recours à la chirurgie a été nécessaire dans moins d 1/3 des cas. À chaque fois, l évolution a été favorable sur la radiculalgie après l intervention du chirurgien. Les patients inclus dans notre étude avaient les critères d une éventuelle indication chirurgicale ; en ce sens la nucléolyse laser a été une alternative intéressante, dans notre étude, à la chirurgie. En 1996, Bosacco et al. ont étudié l évolution de la radiculalgie et la reprise du travail après nucléolyse laser (laser KTP 532) [8] ; 66 patients ont été revus avec un suivi moyen de 31,75 mois, 72 % n avaient plus aucune radiculalgie et 54 % avaient repris leur travail. Dupuy et al. ont évalué en 2003 la nucléolyse laser (laser diode) de façon prospective sur un an, avec comme critères le niveau de douleur lombaire et radiculaire ressentie (EVA en mm), le degré d incapacité fonctionnelle pour la lombalgie (échelle d Oswestry) et la qualité de vie du patient (SF-36) 1533 Article original

Morelet A, Boyer F, Vitry F, Ackah-Miezan S, Berquet R, Langlois S et al. [9] ; les critères d inclusion et d exclusion étaient les mêmes que les nôtres ; 56 patients ont été inclus ; à 1 an, 76,8 % de leurs patients avaient une augmentation significative de leur qualité de vie et une diminution significative de leur degré d incapacité fonctionnelle ; 23,2 % de leurs patients ont eu recours à la chirurgie à 3 mois avec une évolution favorable sur leur radiculalgie. La plupart des autres auteurs ont utilisé les critères de MacNab [10] pour l évaluation de la nucléolyse laser ; les résultats sont dans le tableau VII [11-22]. Ces études ont montré des résultats favorables de l ordre de 80 % avec des critères de sélection des patients identiques aux nôtres (en dehors de l étude de Black et al. et celle de McMillan et al. incluant des patients avec lombalgies sans radiculalgie). Compte tenu du faible effectif et du suivi limité de nos patients, il nous a été difficile de mettre en évidence de manière très claire des facteurs prédictifs de bonne évolution après nucléolyse laser ; il semble néanmoins que les antécédents lombaires ou de dystrophie rachidienne de croissance, la notion de profession exposée, d accident de travail, l âge, le volume de la hernie, le siège (foraminal), la durée d évolution soient des éléments à prendre en compte. Nous pensions que les nucléolyses laser faites sur des hernies de petit volume avaient plus de chance d être efficaces : ce n était pas le cas dans notre série. Casper et al. en 1996 [15] n ont pas montré de différence significative des résultats en fonction de l âge, du sexe, du niveau atteint, de la durée d évolution, de la notion d accident de travail et du nombre de joules utilisés. Bosacco et al. [8] ont observé de meilleurs résultats chez les patients dont la durée d évolution des symptômes était < 6 mois. Le caractère exclu d une hernie est dans la plupart des études un critère de non-inclusion ; notre effectif réduit ne nous permet pas de conclure. Choy en 2001 a observé 90 % de bons résultats (selon les critères de MacNab) sur 21 hernies exclues [23]. Choy a proposé l utilisation de la nucléolyse laser en cas de déficit neurologique et en urgence avec des résultats encourageant à confirmer [24-26]. Le laser Nd : YAG semble donner de meilleurs résultats que le KTP 532 [13] et que le Ho : YAG [15]. Ces différences s expliquent par une vaporisation lente du Ho : YAG, une trop forte vaporisation du KTP 532 avec donc plus de complications alors que le Nd : YAG permet une absorption satisfaisante et une bonne vaporisation. Les complications graves semblent rares selon les études cliniques : 1 % environ [27]. Choy rapporte 0,4 % de spondylodiscites infectieuses. Les complications les plus fréquentes sont les lombalgies aiguës dans les suites immédiates de la procédure. Huit de nos patients (5,4 %) ont eu cette lombalgie précoce. Elle est traitée de façon habituelle par AINS, repos ; certains proposent un corset, d autres la réalisation d infiltrations d un anesthésique ou d un corticoïde local. Ces complications sont le plus souvent bénignes. Un syndrome de la queue-decheval ainsi que 3 perforations abdominales ont été rapportés dans la littérature [28]. Turgut et al. [29] ont observé des lésions ostéosclérotiques pouvant faire évoquer le diagnostic d ostéome-ostéoïde au scanner chez un patient ayant eu une nucléolyse laser. Tonami et al. [30] ont essayé de mettre en évidence une corrélation entre l apparence IRM postopératoire du disque intervertébral et l évolution clinique. L interruption de la production de chymopapaïne par le laboratoire a fait renoncer à une technique qui avait fait la preuve de son utilité tant sur le plan médical qu économique [31]. La nucléolyse laser souffre du manque d études contrôlées avec des scores d évaluation adaptés ; elle a pour avantage par rapport à la chymonucléolyse de ne pas être allergisante et de, semble-t-il, donner beaucoup moins de lombalgies intenses résiduelles en rapport avec le pincement discal important que provoquait la chymopapaïne. En revanche, son intérêt dans les hernies exclues reste à démontrer. Les études sur l efficacité de la nucléolyse à la papaïne rapportaient environ 70 % de bons résultats. La comparaison de l efficacité des 2 techniques est délicate : compte tenu de l abandon de la nucléolyse à la papaïne, il n est pas possible de faire d étude comparative. Conflits d intérêts : aucun Références 1 Choy DSJ, Case R, Fielding W, Hugues J, Liebler W, Asher P. Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disc. N Engl J Med. 1987; 317: 771-2. 2 Choy DSJ. The True story of percutaneous laser disc decompression. J Clin Laser Med Surg. 2001; 19: 231-3. 3 Revel M. Les choix thérapeutiques actuels dans la sciatique par hernie discale. Rev Med Int. 1994; 15: 135-43. 4 Choy DSJ, Diwan S. In vitro and in vivo fall of intradiscal pressure with laser disc decompression. J Clin Laser Med Surg. 1992; 10: 435-7. 5 Hellinger J, Linke R, Heller H. A biophysical explanation for Nd:YAG percutaneous laser disc decompression success. J Clin Laser Med Surg. 2001; 19: 235-8. 6 Siebert W. Percutaneous laser disc decompression : The European experience. Spine : State of the Art Reviews. 1993; 7: 37-42. 7 Béraud P, Stora P. Les traitements percutanés de la hernie discale. Actualités Rhumatologiques. 1997: 362-75. 8 Bosacco SJ, Bosacco DN, Berman AT, Cordover A, Levenberg RJ, Stellabotte J. Functionnal results of percutaneous laser discectomy. Am J Orthop. 1996; 25: 825-8. 9 Dupuy R, Vignes JR, Lavignolle B, Schaeverbeke T, Dehais J. Traitement de la lombosciatique par nucléolyse laser. A propos de 56 cas suivis 12 mois. Annales du GIEDA. 2002. 1534

Efficacité de la nucléolyse laser dans le traitement des radiculalgies par hernie discale (149 patients) 10 MacNab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve root involvment in sixty eight patients. J Bone Joint Surg. 1971; 53A: 891-903. 11 Choy DS. Percutaneous laser disc decompression : a 17-year experience. Photomed Laser Surg. 2004; 22: 407-10. 12 Casper D, Hartman VL, Mullins LL. Percutaneous laser disc decompression with the holmium : YAG laser. J Clin Laser Med Surg. 1995; 13: 195-203. 13 Black W. A neurosurgical perspective on PLDD. J Clin Laser Med Surg. 1995; 15: 167-71. 14 Siebert W. Percutaneous laser discectomy : preliminary clinical results. J Clin Laser Med Surg. 1995; 13: 205-7. 15 Casper GD, Hartman VL, Mullins LL. Results of a clinical trial of the holmium : YAG laser in disc dcompression utilizing a side-firing fiber : a two-year follow-up. Lasers Surg Med. 1996; 19: 90-6. 16 Brunner P, Gangi A, Sedat J, Cucchi JM, Chanalet S, Fuerxer F et al. Nucléolyse percutanée au laser sous contrôle scanoscopique. Annales du GIEDA. 2002. 17 Knight M, Goswami A. Lumbar percutaneous KTP 532 wavelenght laser disc decompression and disc ablation in the management of discogenic pain. J Clin Laser Med Surg. 2002; 20: 9-13. 18 Ascher PW. Percutaneous lumbar discectomy. Operative neurosurgical techniques. 2002; 51: S129-36. 19 Grönemeyer DHW, Buschkamp H, Braun M, Schirp S, Weinsheimer PA, Gevargez A. Image-guided percutaneous laser disk decompression for herniated lumbar disks : a 4-year follow-up in 200 patients. J Clin Laser Med Surg. 2003; 21: 131-8. 20 Tassi GP. Preliminary italian experience of lumbar spine percutaneous laser disc decompression according to Choy s method. Photomed Laser Surg. 2004; 22: 439-41. 21 Black W, Fejos AS, Choy DS. Percutaneous laser disc decompression in the treatment of discogenic back pain. Photomed Laser Surg. 2004; 22: 431-3. 22 McMillan MR, Patterson PA, Parker V. Percutaneous laser disc decompression for the treatment of discogenic lumbar pain and sciatica : a preliminary report with 3-month follow-up in a general pain clinic population. Photomed Laser Surg. 2004; 22: 434-8. 23 Choy DS. Response of extruded intervertebral herniated discs to percutaneous laser disc decompression. J Clin Laser Med Surg. 2001; 19: 15-20. 24 Choy DS. Rapid correction of neurologic deficits by percutaneous laser disc decompression. J Clin Laser Med Surg. 1996; 14: 13-5. 25 Choy DS. Early relief of erectile dysfunction after laser decompression of herniated lumber disc. J Clin Laser Med Surg. 1999; 17: 25-7. 26 Choy DS. Successful emergency percutaneous laser disc decompression. Photomed Laser Surg. 2004; 22: 171-2. 27 Choy DS. Percutaneous laser disc decompression : history and scientific rationale. Tech Reg Anesth Pain Manage. 2005; 9: 50-5. 28 Quigley MR. Percutaneous laser discectomy. Neurosurg Clin N Am. 1996; 7: 37-42. 29 Turgut M, Guner A. Percutaneous Nd :YAG laser discectomy-induced osteosclerotic lesion with central nidus in adjacent vertebral bodies. Radiography. 2001; 7: 125-7. 30 Tonami H, Yokota H, Nakagawa T, Higashi K, Okimura T, Yamamoto I et al. Percutaneous laser discectomy : MR findings within the first 24 hours after treatment and their relationship to clinical outcome. Clin Radiol. 1997; 52: 938-44. 31 Le Goff P, Bourgeois P. Should we accept to stop using chymopapain nucleolysis? Joint Bone Spine. 2002; 69: 241-3. 1535 Article original