J. Lansac*, C. Crenn-Hebert**, O. Rivière*, F. Vendittelli***

Comment naissent en France les enfants uniques à terme en présentation du siège? Une enquête d après les données AUDIPOG How are singleton breech babies at term born in France? A survey from the AUDIPOG network J. Lansac*, C. Crenn-Hebert**, O. Rivière*, F. Vendittelli*** *Président d AUDIPOG ; faculté de médecine Laennec, Lyon. ** Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Louis-Mourier, HUPNVS, AP-HP, Colombes. ***Pôle de gynécologie-obstétrique et biologie de la reproduction, CHU de Clermont-Ferrand. des enfants se présentant par le siège est toujours un sujet de controverse. L accouchement L enquête périnatale de 21 qui porte sur 14 815 naissances indique que le taux de naissance par le siège est de 4,7 % (IC 95 : 4,3-5,1) [1, 2], mais ne dit rien sur les modalités d accouchement des 69 sièges de la cohorte. L enquête Prémoda de 24, qui portait sur 8 18 sièges nés à terme, a montré que le taux de césariennes programmées était de 67,8 % (59,1 % avant travail et 18,4 % en travail). Le taux d accouchement par voie basse était au final de 22,5 %, avec des variations régionales de 16,7 à 27,1 % (3). Les recommandations du CNGOF (4, 5) concernant la césarienne indiquent qu il n y a pas de données actuelles suffisantes pour justifier la réalisation systématique d une césarienne en cas de présentation du siège (niveau de preuve [NP] 5). Mais, indiquent les auteurs, la publication de nouvelles données sur cette question actuellement très débattue pourrait inciter à revoir cette affirmation. Bien qu il n existe pas d études ayant un niveau de preuve suffisant, des critères optimaux d acceptabilité de la voie basse ont été définis par des comités d experts : radiopelvimétrie normale, absence de déflexion de la tête fœtale, estimation pondérale entre 2 5 et 3 8 g, siège décomplété mode des fesses, et acceptation de la patiente (NP 5). La version par manœuvres externes (VME) doit être encouragée, car elle permet d augmenter le pourcentage de fœtus en présentation céphalique au moment de l accouchement, et de diminuer le taux de césarienne (NP 1) [4]. Il nous a paru intéressant d enquêter à partir du réseau des maternités sentinelles de l Association des utilisateurs de dossiers informatisés en pédiatrie, obstétrique et gynécologie (AUDIPOG), afin de voir si les recommandations de bonnes pratiques sont ou non suivies par les équipes françaises. La base AUDIPOG comporte, depuis 1994, les données concernant 6 accouchements par an dans des maternités des 3 types, I, II et III, publiques ou privées. Les différentes études publiées (6-1) ont montré que les données AUDIPOG (échantillon standardisé d environ 8 accouchements par an) sont comparables aux données des enquêtes périnatales (1, 11, 12). La fréquence des sièges en France Dans la base de données AUDIPOG, le taux de fœtus unique à terme en présentation du siège est de 3,1 %, dont 1,1 % en siège complet et 1,9 % en siège décomplété (tableau I). Ce taux ne varie pas au fil des années, malgré les recommandations concernant la VME. Les mères ont, dans 81,2 % des cas, entre 2 et 34 ans ; 1,6 % ont moins de 2 ans, et 17,2 % plus de 35 ans. Le taux des mères de plus de 35 ans est passé de 14,3 % à 2,4 % dans la période considérée. Les nullipares représentent 54 % des cas et les multipares 46 %. Comme on le voit dans la figure 1, le taux de VME a augmenté, passant de 2 % en 1994-1996 à 4 % en 26-28, puis il a baissé à 3 % en 29-21 (p <,1). Ce taux est plus élevé dans les maternités de type III (35,8 %) que dans celles de type I (27,8 %) ou II (19,2 %) [p <,1]. Il est plus élevé dans le secteur public (29,3 %) que dans le privé (19,8 %) 34 La Lettre du Gynécologue n 39 - mai-juin 214

Résumé À partir de données du réseau sentinelle de l AUDIPOG, nous pouvons dire que le taux de naissances à terme en présentation du siège pour un fœtus unique est de 3 %, et qu il est stable malgré une pratique des VME de l ordre de 35 %. Le taux global de césarienne est actuellement de 75 %. Il a augmenté en 2 de près de 2 %, quel que soit le type de siège ou d établissement. C est surtout le taux des césariennes programmées qui a augmenté, passant de 4 à 6 %, et même 67 % pour les sièges complets. Ce taux est plus élevé dans les maternités de type I que dans celles de type II ou III. Ce taux est stable depuis 25, et baisse même dans les sièges décomplétés. Le taux moyen de manœuvre lors de l accouchement, de l ordre de 23 %, est stable. Le taux d épisiotomies est de 28 %. Le taux d enfants transférés en néonatologie est presque 2 fois plus élevé chez les enfants à terme nés en siège que s ils sont nés en sommet (3,9 % ou 5,8 % versus 2,9 %). Cependant, ce sont surtout les enfants nés par césarienne qui sont transférés (4,1 % versus 3,4 %). Mots clés Siège Accouchement Césarienne Version par manœuvre externe Tableau I. Évolution du taux standardisé* de fœtus uniques en présentation du siège à terme de 1994 à 21 (sièges totaux) Années 1994-1996 1997-1999 2-22 23-25 26-28 29-21 Nombre d accouchements (n = 22 534) (n = 27 448) (n = 28 51) (n = 23 43) (n = 22 75) (n = 17 882) Siège complet (%) 1,2 1,1 1,3 1,2 1,1,8 Sièges décomplété (%) 2, 2,2 2, 1,9 1,8 1,3 Total (%)** 3,2 3,3 3,3 3,1 3, 2,6 * Chaque accouchement est pondéré de telle sorte que la distribution des accouchements par type d établissement et par zone géographique soit la même dans l échantillon AUDIPOG que dans la France entière (données SAE). ** En 28 et 21, certaines maternités n ont donné que le chiffre global de sièges, sans en préciser le type. Cela explique que le nombre global de sièges soit supérieur au total des sièges complets et incomplets. Figure 1. Évolution de la pratique des versions par manœuvre externe dans les présentations du siège unique à terme entre 1994 et 21. Taux de VME Est-Centre Sud-Est 41,1 Taux de VME (%) 21,1 6 4 2 Figure 2. Taux de version par manœuvre externe selon les régions. 1994-1996 1997-1999 2-22 23-25 26-28 29-21 12,8 Île-de-France 47,7 14,9 Nord Ouest [p <,1]. Comme on le voit dans la figure 2, c est dans l Ouest et le Sud-Est de la France que l on suit le mieux les recommandations de proposer une VME en cas de présentation par le siège (47,7 % et 41,1 %), et dans le Nord et en Île-de-France que l on en pratique le moins (14,9 et 12,8 %) [p <,1]. Le taux global de césarienne Le taux global de césarienne, qui était de 6 % en 1994-1996, est brusquement passé à 8 % en 23-25 après les publications de Hannah (13) et de Hofmeyr (14), et ce malgré le correctif apporté par Hannah en 24 sur le devenir à long terme des enfants nés par voie basse (figure 3, p. 36) [15]. Cette augmentation est identique dans le public et dans le privé (figure 4, p. 36). Selon le type d établissement, on voit que c est dans les maternités de Summary From the data of the AUDIPOG network from 1994 to 21, we can say that the rate of singleton breech presentation at term is 3% and unchanged in spite of external cephalic version rate of 35%. The total Caesarean section rate is actually 75%. This rate increased of 2% after the Hannah publication during the year 2. It is specially the rate of programmed C sections who increased from 4 to 6%, and even 67% for the foot breech. The rate is higher in the type I maternity units that in the type II or III. This C section rate is stable since 25 and even decrease for the frank breech. The maneuver average rate is stable and of 23%. The episiotomy rate is 28%. The rate of transfer in neonatology is higher for the breech versus cephalic presentations (3,9 versus 2,9%) but the babies born trough C section are more frequently transferred (4,1 versus 3,4%). Keywords Breech presentation Delivery Caesarean section Maneuver average La Lettre du Gynécologue n 39 - mai-juin 214 35

Comment naissent en France les enfants uniques à terme en présentation du siège? (%) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 type I que le taux de césarienne a le plus augmenté et dans celles de type III qu il a le plus baissé depuis 25, pour passer sous la barre des 7 % (figure 5). Depuis 25, le taux global de césarienne est de 1994-1996 1997-1999 2-22 23-25 26-28 29-21 Complet Total Décomplété Figure 3. Évolution du taux de césarienne en cas de présentation du siège d un fœtus unique à terme, entre 1994 et 21.. 1 8 6 4 2 1994-1996 1997-1999 2-22 23-25 26-28 29-21 Sièges secteur privé Sièges secteur public Figure 4. Évolution du taux de césarienne en cas de présentation du siège d un fœtus unique à terme, en fonction du statut d établissement (public ou privé), entre 1994 et 21. 76 % et n augmente plus ; il semble même baisser pour les sièges décomplétés et dans les maternités de type II. En fonction des régions, le taux global de césarienne varie (figure 6) : il est plus élevé dans l Ouest (75,4 %), le Sud-Est (74,3 %) et l Est (74 %) que dans le Nord (64,7 %) ou en Île-de-France (63,8 %) [p <,1]. Le taux de césarienne en cas de siège avec un utérus cicatriciel est de 97 % pour la période 1994-21. Les variations observées au cours de cette période ne sont pas significatives (p =,4). Les césariennes programmées Dans la figure 7, on observe que c est surtout le taux de césarienne prophylactique programmée qui a augmenté, passant de moins de 4 % à près de 6 %, que l on soit en secteur public ou privé (figure 8). Si le siège est complet, le taux de césarienne programmée atteint 66,7 %. C est ce dernier taux qui commence à baisser dans les sièges décomplétés. Il est plus élevé dans les maternités de type I que dans celles de type III, où il baisse depuis 25 pour passer sous la barre des 5 % (figure 9). Le taux de césarienne programmée est plus élevé chez les primipares que chez les multipares (56,3 % versus 46,1 %) [p <,1], mais la différence n est plus que de 5 points en 29-21 (64,8 % versus 6,1 %) [figure 1]. Si le poids de l enfant est estimé à 3 8 g ou plus, le taux de césarienne programmée est de 84,8 %. Par contre, si ce poids est estimé à moins de 3 8 g, il n est que de 64,7 %. 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Type I Type II Type III 1994-1996 1997-1999 2-22 23-25 26-28 29-21 1 8 6 4 2 63,8 64,7 Île-de- France 75,4 74,3 74 Nord Ouest Sud- Est Est- Centre Figure 5. Évolution du taux de césarienne en cas de présentation du siège d un fœtus unique à terme, en fonction du type d établissement, entre 1994 et 21. Figure 6. Taux global de césarienne pour les naissances par le siège selon les régions. 36 La Lettre du Gynécologue n 39/391 - mai-juin 214

(%) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1994-1997- 2-23- 26-29- 1996 1999 22 25 28 21 Complet Total Décomplété Figure 7. Évolution du taux de césarienne programmée en cas de présentation du siège d un fœtus unique à terme, entre 1994 et 21. 7 6 5 4 3 2 1 1994-1997- 2-23- 26-29- 1996 1999 22 25 28 21 Sièges privé Sièges public Figure 8. Évolution du taux de césarienne programmée en cas de présentation du siège d un fœtus unique à terme, en fonction du statut d établissement (public ou privé), entre 1994 et 21. 8 7 6 5 4 3 2 1 1994-1997- 2-23- 26-29- 1996 1999 22 25 28 21 Type I Type II Type III 7 6 5 4 3 2 1 1994-1997- 2-23- 26-29- 1996 1999 22 25 28 21 Nullipares Multipares Figure 9. Évolution du taux de césarienne programmée en cas de présentation du siège d un fœtus unique à terme, en fonction du type d établissement, entre 1994 et 21. Figure 1. Évolution du taux de césarienne programmée dans les présentations du siège, en fonction de la parité. Accouchements par voie basse des fœtus se présentant par le siège Nous avons vu que le taux d accouchement par voie basse est d environ 25 % et qu'il est plus fréquent dans les sièges décomplétés (32,8 %) que dans les sièges complets (24,9 %) [p <,1]. Le taux de pelvimétrie en cas de siège par voie basse n est que de 71 %. Le taux moyen d épisiotomie sur la période est de 67,3 %, alors qu il n est que de 37,2 % pour les naissances par le sommet (p <,1). Il faut cependant noter que le taux d épisiotomie dans les naissances par le siège a baissé, passant de 57 % en 1994 à 28,4 % en 29-21. Le taux de manœuvre (Bracht, Mauriceau, Lovset) est en moyenne de 23,5 %. Il n est pas significativement différent entre 1994 et 21. Les enfants nés par le siège Le poids moyen des enfants nés à terme par le siège est de 3 175 g (± 456 g), et donc plus faible que celui des enfants nés en sommet, qui est de 3 356 g (± 452 g) [p <,1], quelle que soit la voie d accouchement (tableau II, p. 38). Parmi les enfants nés par le siège, près de 35 % pèsent moins La Lettre du Gynécologue n 39/391 - mai-juin 214 37

Comment naissent en France les enfants uniques à terme en présentation du siège? Les auteurs n ont pas précisé leurs éventuels liens d intérêts. de 3 g, alors qu ils ne sont que 2 % dans ce cas dans les accouchements du sommet. Il y a 2 fois moins d enfants pesant plus de 4 g dans les accouchements par le siège que dans ceux par le sommet (p <,1). Le taux d enfants transférés en néonatologie est de 5,8 % (ou 3,9 %) pour les naissances par le siège contre 3 % (ou 2,9 %) pour les naissances par le sommet, quelles que soient les modalités de la naissance. Cependant, ce sont les enfants nés par césarienne qui sont le plus souvent transférés en néonatologie (4,3 %), alors qu ils ne sont que 3,4 % après une naissance par le siège par voie vaginale (tableau III). Commentaires Le taux de présentation par le siège pour les grossesses uniques à terme est stable à 3 %, malgré une augmentation de la pratique de la VME autour de 35 %. La pratique des VME est plus importante dans l Ouest et le Sud-Est de la France que dans les autres régions. Le taux de pelvimétrie avant voie basse (7 %) peut paraître faible par rapport aux recommandations, mais il peut s agir aussi d un sousreport de l acte dans la base, alors que la pelvimétrie a pourtant été réalisée avant l accouchement ou lors d une précédente grossesse. Le taux de césarienne, qui était de 32,4 % dans les années 197 (16), a augmenté de près de 2 % après les publications de Hannah (14, 17) et Hofmeyr (16) en 2, que le siège soit complet ou décomplété Tableau II. Poids moyen des enfants uniques à terme en siège comparé aux enfants nés en présentation céphalique. Poids Siège n = 15299 Sommet n = 485 979 < 3 g 34,7 % 2,7 % <,1 3-3499 g 42,5 % 42,5 % 35-3999 g 18,8 % 28,8 % 4 g 4, % 8, % Poids moyen 3 175 ± 454 g 3 355 ± 452 g <,1 Tableau III. Taux d enfants uniques à terme en siège transférés en néonatologie par rapport aux enfants uniques nés à terme en sommet. Siège né par voie basse n = 4 279 Siège né par césarienne n = 1 967 Siège total n = 15 299 Sommet n = 485 979 3,4 % 4,1 % 3,9 % 2,9 % <,1 p p et quel que soit le type d établissement. Depuis, ce taux s est stabilisé autour de 75 %, voire commence à baisser, surtout chez les nullipares et dans les maternités de type II et III, ce qui est encourageant puisque c est principalement dans ces établissements que l on forme les sages-femmes et les médecins. La présence d un obstétricien senior sur place peut aussi jouer un rôle dans l acceptation de la voie basse par la patiente (18). C est dans les régions où l on fait le moins de VME (Île-de-France et Nord) que l on fait aussi le moins de césariennes (64 %). Le taux de césarienne programmée est plus élevé lorsque le siège est complet et que la femme est nullipare. C est dans les cas de siège décomplété et chez les nullipares que l on observe une baisse du nombre de césariennes. Les enfants à terme nés en siège, quelle que soit la voie d accouchement, sont de plus petit poids que ceux nés en sommet : 34 % pèsent moins de 3 g et il y a 2 fois moins d enfants de plus de 4 g que dans ceux nés par le sommet. Le taux d enfants transférés en néonatologie est près de 2 fois plus élevé chez les enfants à terme nés en siège que chez ceux nés en sommet. Cependant, ce sont surtout les enfants nés par césarienne qui sont transférés, dans la majorité des cas pour détresse respiratoire (19). La mortalité néonatale dans les césariennes programmées sans indication médicale est 3 fois plus élevée que dans les naissances par voie basse (2), et le risque pathologique à long terme pour l enfant est augmenté pour le diabète de type I (+ 2 %), ainsi que les risques d asthme et de maladies allergiques (19). Cela montre que la césarienne (programmée dans plus de 5 % des cas) n est pas non plus sans risque pour l enfant à terme. Enfin, il faut informer les couples que la pratique d une césarienne augmente le risque d avoir une présentation du siège pour une autre grossesse (21) et que, dans ce cas, on ne pourra pas pratiquer de VME. Conclusion Il est important de continuer à proposer une VME aux femmes dont l enfant se présente par le siège à terme, afin de participer à la réduction du taux de césarienne, qui reste une préoccupation nationale (5). En cas d échec de la VME, les femmes doivent être clairement informées des risques à court, moyen et long termes, pour elles et leur futur enfant, et, notamment du risque augmenté de détresse respiratoire en cas de césarienne pour siège. 38 La Lettre du Gynécologue n 39/391 - mai-juin 214

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