ADREA Mutuelle, Quelques données

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ADREA Mutuelle, Quelques données 1 020 000 personnes protégées et gérées par ADREA Mutuelle 12 000 entreprises adhérentes, de la TPE au grand groupe 112 agences de proximité 541,90 millions d uros de chiffre d affaires en Santé (au 31-12- 2013) 1 040 collaborateurs au service des adhérents Top 4 des Mutuelles interprofessionnelles Membre de l Alliance Mutex (organisme de prévoyance de la Mutualité française) 2

Des valeurs responsables Solidarité Evaluer les risques, favoriser l accès aux soins pour tous, accompagner les adhérents à chaque étape de la vie, c est l ambition d ADREA Mutuelle. Proximité et efficacité Grâce à une forte implantation locale, avec un réseau d agences de proximité, ADREA Mutuelle met tout en œuvre pour apporter la meilleure qualité de service. Ethique Responsable et solidaire, ADREA Mutuelle s affirme comme une entreprise citoyenne, tournée vers l avenir et toutes les générations. Plus que jamais, elle défend les valeurs de transparence, solidarité, égalité et proximité. 3

Ordre du jour 1) De l ANI du 11/01/13 à la loi de Sécurisation 2) Panier de soins et contrats Responsables 4

De l ANI du 11/01/13 àla loi de Sécurisation 5

Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013 3 organisations syndicales (CFE-CGC, CFDT, CFTC) et 3 organisations patronales (CGPME, MEDEF, UPA) ont signé le 11 janvier 2013 un accord pour «un nouveau modèle économique et social au service de la compétitivité des entreprises et de la sécurisation de l emploi et des parcours professionnels des salariés». Une mesure phare en son article 1 er : la généralisation de l accès à une complémentaire santé pour tous les salariés qui ne bénéficient pas d une couverture collective à adhésion obligatoire. Pas de consultation des acteurs concernés, notamment la FNMF. Cet accord a été traduit dans une loi adoptée par le parlement en mai 2013, promulguée le 17/06/13 sous le nom de Loi de Sécurisation de l Emploi (LSE). 6

ANI du 11 janvier 2013 Objet des articles 1 et 2 de l ANI : Généralisation de la couverture complémentaire des frais de santé, Amélioration du dispositif de portabilité. L article 27 de l accord précisait que ce dernier entrerait en vigueur dès l adoption des dispositions législatives et réglementaires nécessaires à son adoption (projet de loi relatif à la sécurisation de l emploi). 7

ANI du 11 janvier 2013 1. Généralisation de la complémentaire santé : Obligation pour les branches d ouvrir les négociations avant : - Le 1 er avril 2013 (article 1 ANI), - Le 1 er juin 2013 (article 1 projet de loi) Quelles branches? Celles qui ne disposent pas d un régime de frais de santé collectif et obligatoire ou celles qui disposent d un régime ne couvrant qu une partie seulement des salariés. Contenu de l accord : - Les entreprises doivent être libres d adhérer à l organisme de leur choix mais possibilité de prévoir une ou plusieurs recommandation voir des désignations (dans le projet de loi) après procédure transparente de mise en concurrence - Possibilité de définir des contributions dédiées au financement d objectifs de solidarité (action sociale ) - Possibilité de prévoir des dispenses d affiliation (celles du décret)*, - Délai de 18 mois aux entreprises pour s adapter, avec date limite d application au 1 er janvier 2016 (accords de branche conclus au plus tard le 1 er juillet 2014) - Le projet de loi précise : garantie au moins aussi favorable que le socle minimal (paner de soins). 8

ANI du 11 janvier 2013 1. Généralisation de la complémentaire santé (suite) : A défaut d accord de branche avant le 1er juillet 2014 : - Obligation pour les entreprises de négocier dans le cadre de la NAO (le projet de loi précise simplement «obligation de négocier sur ce thème»). A défaut d accord d entreprise et à compter du 1 er janvier 2016 : Obligation pour ces entreprise de mettre en place un régime avec un panier de soin minimum : 100% de la base de remboursement des consultations, actes techniques, et pharmacie en ville et à l hôpital, Le forfait journalier, 125% de la base de remboursement des prothèses dentaires, Un forfait optique de 100 /an, Respect du cahier des charges des contrats responsables. Le financement cette couverture devra être pris en charge à 50% par l employeur et 50% par les salariés. 9

ANI du 11 janvier 2013 2. Amélioration de la portabilité : Généralisation de la mutualisation du financement : A compter de l entrée en vigueur de l ANI, obligation de recourir à la mutualisation du financement dans un délai : -De 12 mois pour les frais de santé, -De 24 mois pour la prévoyance Augmentation de la durée de la portabilité : 12 mois au lieu de 9 mois Généralisation du dispositif de portabilité aux secteurs non couverts jusqu à présent : -À compter du 1 er juin 2014 pour les frais de santé -À compter du 1 er juin 2015 pour la prévoyance 10

Loi relative àla sécurisation de l emploi du 14 Juin 2013 1. La loi dite de "sécurisation de l'emploi" adoptée par le parlement à l issu du processus législatif le 14 mai 2013, entrée en vigueur le 17 juin 2013, transpose les dispositions de l'accord du 11 janvier 2013 (ANI). L article 1er de la Loi relative à la sécurisation de l emploi confirme 2 mesures intéressant la protection sociale complémentaire : d une part la généralisation d une couverture complémentaire santé auprès de l ensemble des salariés du secteur privé non encore couverts par un contrat collectif et obligatoire d ici le 1er janvier 2016 (1 ), d autre part une modification du dispositif de portabilité des droits pour les salariés dont la rupture du contrat de travail donne droit à l ouverture des droits auprès de l assurance chômage (2 ). 2. Par décision du 13 juin 2013, confirmée le 18 octobre 2013, le Conseil Constitutionnel a annulé les dispositions de l article L.912-1 du code de la sécurité sociale, qui constituait le cadre juridique des clauses de désignation (et de migration), comme portant atteinte aux principes constitutionnels de liberté d entreprendre et de liberté contractuelle. 11

Calendrier Juillet 2013 Au 1 er juillet 2014 en l absence d accord de branche Au 1 er janvier 2016 en l absence d accord d entreprise Ouverture des négociations au niveau des branches professionnelles Ouverture des négociations dans le cadre de la négociation annuelle obligatoire sur la prévoyance dans les entreprises où existe un délégué syndical Obligation pour toutes les entreprises de faire bénéficier leurs salariés d une couverture minimale de frais de santé (panier de soins) par décision unilatérale de l employeur, répartition 50/50. 12

Conséquence de la loi de sécurisation et de la généralisation des complémentaires mentaires santé collective Etat du droit Avant La mise en œuvre d une couverture collective obligatoire relevait de la libre décision : > Soit des partenaires sociaux représentatifs au niveau de la branche ou de l entreprise ; > Soit de l employeur Les nouvelles dispositions La mise en œuvre obligatoire d une couverture collective pour tous les salariés via une négociation au niveau de la branche ou de l entreprise dans un cadre minimal défini. Ou À défaut une couverture minimale par décision unilatérale de l employeur 13

Nouvelles modalit odalités de choix de l op opérateur Etat du droit aujourd hui Article L 912-1 du code de la Sécurité Sociale : fondement de la clause de désignation pour les accords collectifs. L accord de branche désigne un organisme complémentaire et aucune des entreprises ne peut s y soustraire Les nouvelles dispositions Suppression des clauses de désignation en faveur de la liberté de choix suite à la décision du Conseil Constitutionnel qui souhaite ne pas porter atteinte à la «liberté d entreprendre et à la liberté contractuelle». CCel 13 juin 2013 14

Recommandation et mécanismes de solidarité Le ministère de la Santé donne le contenu des deux autres décrets en lien avec l ANI et qui concerne plus précisément les nouvelles conditions dans lesquelles les branches professionnelles peuvent recommander un ou plusieurs organismes d assurance pour la gestion de leur régime santé ou de prévoyance. Tout d abord (Décret du 11/12/14), l accord de branche doit intégrer des «mécanismes de solidarité», à savoir «au moins 2% des primes ou cotisations doivent être affectées à des prestations non contributives, pouvant comprendre : une prise en charge, totale ou partielle, de la cotisation pour certains salariés ou apprentis dispensés d adhésion ou pour lesquels la cotisation devant être acquittée représente au moins 10 % de leurs revenus bruts ; le financement d actions de prévention de santé publique ou des risques professionnels ; la prise en charge de prestations d action sociale.» Par ailleurs, second décret (8/01/15), le choix des organismes recommandés exige «une mise en concurrence comprenant la publication d un avis d appel à la concurrence, la diffusion d un cahier des charges et le classement des candidatures par une commission paritaire, dans des conditions d impartialité, de neutralité et d égalité de traitement.» 15

Personnes concernées es par la généralisation des couvertures santé collectives 4 millions de salariés qui disposent d un contrat individuel ; 400 000 salariés qui n ont aucune couverture complémentaire. Quid des personnes non concernées par le dispositif : étudiants, retraités, précaires 16

Contrats responsables et Panier de soins ANI 17

Contrats responsables (Décret du 18/11/14) Nouveau cahier des charges contrats responsables Les obligations de prise en charge : obligatoirement 100% de la participation laissée à la charge des assurés pour tous les actes pris en charge par la sécurité sociale (= 100% du Ticket modérateur), sauf pour la pharmacie remboursée à 15% et 30%, l homéopathie et les cures thermales. la prise en charge de l intégralité du forfait journalier hospitalier, sans possibilité de limiter la durée de cette prise en charge. 18

Contrats responsables Les règles à respecter en cas de prise en charge : Dépassements d honoraires Pour les médecins ayant adhéré au contrat d accès aux soins : la prise en charge de la garantie fixée par le contrat. - Minimum : 100% du ticket modérateur = pas de prise en charge des dépassements d honoraire - Maximum : 100% du ticket modérateur + la garantie prévue par le contrat (pas de plafond réglementaire) Pour les médecins n ayant pas adhéré au contrat d accès aux soins : la prise en charge ne peut dépasser 100% de la BR au-delà du ticket modérateur. Par tolérance, la prise en charge pourra aller jusqu à 125% de la BR au-delà du ticket modérateur pour les soins délivrés en 2015 et 2016. En plus : cette prise en charge devra être inférieure d au moins 20% de la BR au niveau de remboursement fixé pour les médecins signataire du CAS. Soit les limites suivantes : - Minimum : 100% du ticket modérateur = pas de prise en charge des dépassements d honoraire - Maximum : 100% du ticket modérateur + 100% de la Base de remboursement (ou 125% BR en 2015 et 2016) et inférieur d au moins 20% de la BR à la prise en charge des dépassements des médecins adhérents au CAS 19

Contrat Responsable CAS 20

Contrats responsables CAS PRATIQUE : un contrat d assurance prévoit un plafond de prise en charge des dépassements d honoraires des médecins ayant adhéré au CAS à hauteur de 100 % de la base de remboursement (en plus du ticket modérateur). Détermination de la limite de prise en charge du dépassement d honoraires des médecins non adhérant au CAS : Pour une base de remboursement applicable au médecin non adhérant au CAS de 23, le plafond est le suivant : - limite = (100% de 23 ) (20% de 23 soit 4,60 ) = 18,4 Montant maximal de prise en charge, par le contrat responsable, de ce même dépassement d honoraires : Au plafond retenu, s ajoute celui du ticket modérateur (30% de 23 ). Le montant total pouvant être remboursé par l organisme complémentaire correspond donc à : 6,90 + 18,40 = 25,30 pour une consultation chez un praticien non adhèrent au CAS par rapport à 6,90 + 23 = 29,90 pour une consultation chez un praticien adhèrent. 21

Contrats responsables Les règles à respecter en cas de prise en charge : Remboursement Optique Si le contrat prévoit des garanties d optique en sus du ticket modérateur, celles-ci doivent être conformes aux conditions définies dans le tableau ci-dessous. OPTIQUE Remboursement, y compris TM, limité à 1 équipement (verres + monture) par période de 2 ans (ou par période d 1 an : pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue) Verres Minimum Maximum a b (a +c) c d (a+f) e (c+f) 2 verres simples + monture (verres simple foyer avec sphère comprise entre -6,00 et +6,00 et cylindre inférieur ou égal à +4,00) 50 470 1 verre simple et 1 verre complexe + monture 125 610 2 verres complexes + monture (verres simple foyer avec sphère hors zone de -6,00 à +6,00 ou cylindre supérieur à +4,00, multifocaux ou progressifs) 200 750 1 verre simple et 1 verre hypercomplexe + monture 125 660 1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe + monture 200 800 f 2 verres hypercomplexes + monture (Équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques, avec sphère hors zone de -8,00 à + 8,00 ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques avec sphère hors zone de -4,00 à +4,00) 200 850 Monture Prise en charge de la monture au sein de l équipement limitée à 150 22

Comparatif contrats responsables anciennes règles / nouvelles règles Interdictions de prises en charges Obligations de prise en charge Ancien cahier des charges Nouveau cahier des charges (décret du 18/11/14) - Participations forfaitaires et franchises laissées à la charge du patient - Majoration du TM sur consultations hors parcours de soin - Majoration du TM sur les consultations quand le patient n autorise pas l accès à son dossier médical personnel - Au moins 30% de la BR pour les consultations du médecin traitant - Au moins 30% de la BR pour les médicaments à vignette blanche prescrits par le médecin traitant - Au moins 35% de la BR pour les frais d analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant - 100% du TM pour les actes et prestations pris en charge par la sécuritésociale (sauf homéopathie, cures thermales et pharmacie à 15% et 30%), - 100% du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée Contraintes à respecter si la garantie prévoit la prise en charge de certaines prestations Non prévu - dépassements d honoraires :double plafond de prise en charge pour médecins non adhérents au contrat d accès aux soins - Optique : Planchers et plafonds de prise en charge pour un équipement (verres + monture) par période de 2 ans Actes de prévention Obligations supplémentaires Sanctions du caractère «non responsable» Obligation de prise en charge totale de la participation de l assurépour au moins deux prestations de prévention Communication annuelle des frais de gestion Non repris par le décret car déjàpris en charge au titre de 100% du TM par actes pris en charge SS - Taux de TSCA majoréà14% (7% pour le contrat responsable) - Pour contrats collectifs et obligatoires: perte des exonérations sociales et fiscales (+ à compter du 1 er janvier 2016 : sanctions liées au non-respect du panier de soins ANI) - Perte de déductibilité«madelin»et de label «ACS» 23

Contrats responsables et Panier de soins ANI (Décret du 08/09/14) Les + du panier de soins ANI : - Minimum de prise en charge en dentaire - Plancher optique relevé Contrat Responsable Financement employeur 50% 24

Contrats responsables et Panier de soins ANI Taux de remboursement Postes concernés Minimum Maximum Actes et prestations pris en charge par la sécurité sociale 100% TM* garantie prévue par le contrat (dans la limite des frais réels) Dépassements d honoraires des médecins n ayant pas adhéré au contrat d accès aux soins 100% TM 100% TM + 100%** de la BR (dans la limite des frais réels) etremboursement max inférieur d au moins 20% BR àla prise en charge des dépassements des médecins adhérant au CAS Dépassements d honoraires des médecins ayant adhéré au contrat d accès aux soins 100% TM 100% TM + garantie prévue par le contrat (dans la limite des frais réels) Frais dentaires -Soins prothétiques -Soins orthodontiques 100% TM + 25% BR Garantie prévue par le contrat (dans la limite des frais réels) Dispositifs d Optique*** -2 verres simples + monture -1 verre simple et 1 verre complexe + monture -2 verres complexes + monture -1 verre simple + 1 verre hypercomplexe + monture -1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe + monture -2 verres hypercomplexes 100 150 200 150 200 200 470 610 750 660 800 850 Forfait journalier hospitalier 100% des frais réels sans limitation de durée Spécificités panier de soins ANI 25

Contrats responsables et Panier de soins ANI Les dates d entrée en vigueur : Panier de soins ANI : 1 er janvier 2016 Nouveau cahier des charges Contrats responsables : 1 er avril 2015 Période transitoire pour les contrats collectifs obligatoires existants jusqu au 31 décembre 2017 sous réserve que l acte juridique de mise en place du régime ne soit pas modifié après le 19/11/2014 (date de publication du décret relatif au contenu des contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales au JO). 26

*Les dispenses d affiliation (Circulaire du 25/09/13) Sous certaines conditions, des dispenses d adhésion peuvent être aménagées sans remise en cause du bénéfice de l exemption d assiette (art. R. 242-1-6 CSS). - Les dispenses d adhésion doivent être explicitement prévues par l acte qui régit les garanties, qu il s agisse de l acte initial instituant les garanties ou des actes modificatifs ultérieurs. - Les dispenses d adhésion doivent relever du libre choix du salarié, ce qui implique que chaque dispense résulte d une demande explicite du salarié traduisant un consentement libre et éclairé de ce dernier (i.e. faisant référence à la nature des garanties en cause auquel il renonce). - L'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. 27

*Les dispenses d affiliation (suite) Le dispositif peut prévoit, quelle que soit leur date d'embauche, les cas de dispense : - Des salariés à durée déterminée et des apprentis, avec l obligation spécifique pour ceux titulaires d un contrat à durée déterminée d une durée au moins égale à douze mois, de justifier par écrit qu ils sont déjà couverts à titre individuel pour les mêmes garanties, en produisant tous documents utiles ; - Des salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute. - Des salariés bénéficiaires de la CMU-C ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS). Dans ces cas, la dispense, qui doit être justifiée par tout document utile, peut jouer jusqu à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ; - Des salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu à échéance du contrat individuel. Si le contrat prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite ; 28

*Les dispenses d affiliation (suite) a) A condition de le justifier chaque année, des salariés qui bénéficient par ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant de l'un des dispositifs de protection sociale complémentaire suivants (cf. arrêté 26 mars 2012 modifié) : - Dispositif de protection sociale complémentaire présentant un aspect collectif et obligatoire (ainsi, la dispense d adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant-droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants-droit à titre obligatoire) ; - Régime local d Alsace-Moselle ; - Régime complémentaire relevant de la caisse d assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ; - Mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n 2007-1373 du 19 septembre 2007 et n 2011-1474 du 8 novem bre 2011 ; - Contrats d assurance de groupe dits «Madelin» ; - Régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ; - Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF). 29

*Les dispenses d affiliation (suite) La faculté de dispense mentionnée en a) s exerce indépendamment de la date à laquelle la situation personnelle du salarié vient à le faire bénéficier d une autre couverture complémentaire. Un salarié affilié au régime de prévoyance collectif et obligatoire de son entreprise, qui se trouve couvert ultérieurement par le régime de prévoyance de son conjoint soit au titre d'un régime lui-même collectif et obligatoire qui prévoirait la couverture obligatoire des ayants-droit, soit au titre d'un régime «Madelin» ou d'une mutuelle de fonctionnaire, pour ne citer que ces exemples, peut faire valoir sa dispense d'adhésion au régime de son entreprise auquel il adhérait antérieurement. 30

Décret du 8 juillet 2014 Caractère re collectif et obligatoire des régimes Ce qu il faut retenir : Pour les ayants droit Le décret confirme l exonération des cotisations versées par les employeurs pour financer des garanties supplémentaires au bénéfice des ayants-droit du salarié à condition que l affiliation des ayants-droit soit obligatoire. Le décret étend la possibilité de prévoir l ensemble des dispenses fixées à l article R242-1-6 du CSS au profit des ayants droit. Attention : à prévoir dans l acte juridique 31

Décret du 8 juillet 2014 Caractère re collectif et obligatoire des régimes Pour les salariés à employeurs multiples Le décret introduit une possibilité pour les employeurs d un salarié multiemployeur de se partager la prise en charge de la contribution finançant la couverture de ce salarié. Les modalités de partage par quote-part de la contribution patronale doivent être décidées conjointement par les employeurs concernés. Adaptation des dispenses Le décret admet la possibilité pour les salariés et apprentis en CDD de moins de 12 mois et de plus de 12 mois de demander à être dispensé d adhésion y compris dans le cadre d un régime mis en place par DUE. Il ne reste donc qu une seule dispense spécifique en fonction de l acte de mise en place du régime : celle ouverte aux salariés embauchés avant une mise en place par DUE.

Décret du 8 juillet 2014 Caractère re collectif et obligatoire des régimes Adaptation des dispenses (suite) Nouveauté : Le cas de dispense applicable aux salariés et apprentis d un contrat à durée déterminée de moins de 12 mois ou de plus de 12 mois est étendu aux bénéficiaires d un contrat de mission dans les mêmes conditions. Les salariés intérimaires peuvent donc bénéficier d une dispense d affiliation. la demande de dispense doit comporter une mention selon laquelle le salarié a été informé par l employeur des conséquences de son choix. 33

LFSS pour 2015 Modification de la fiscalité des contrats d assurance maladie complémentaire : les cotisations des contrats dont le fait générateur d imposition interviendra à compter du 1 er janvier 2016 seront soumises uniquement à la Taxe de solidarité additionnelle, le taux étant relevé à 13,27 % (au lieu de 6,27 %) et majoré de 7 points si le contrat n est pas solidaire et responsable. Suppression de la franchise et des participations forfaitaires pour les bénéficiaires de l ACS, à compter du 1 er juillet 2015. Le refus de s'affilier à la sécurité sociale est désormais sanctionné d une peine d emprisonnement de 6 mois et/ou à 15 000 d'amende. Les sanctions ont été également alourdies pour les personnes incitant les assujettis à refuser de se conformer aux prescriptions de la législation et notamment de s'affilier à un organisme de sécurité sociale ou de payer les cotisations et contributions dues : 2 ans d emprisonnement et 30 000 d amende. 34