1 / 8 CONVENTION DE TIERS PAYANT OPTIQUE
2 / 8 CONVENTION DE TIERS PAYANT OPTIQUE Cette Convention de tiers payant est établie entre : L opticien, dénommé «le Professionnel de Santé» et d une part, Le GIE Groupama Tiers Payant Généralisé, dénommé «GIE Groupama TPG», Groupement d'intérêt Economique au capital de 13 000 euros, ayant son siège social au 8/10, rue d'astorg 75008 PARIS; inscrit au Registre du Commerce et des Sociétés de PARIS sous le numéro 477 626 410, agissant pour le compte de ses membres, d autre part, ci-après dénommées individuellement la «Partie» et collectivement les «Parties». Cette Convention est acceptée par le Professionnel de Santé selon les modalités prévues sur le site, www.tpg.groupama.com. Après avoir exposé que : L article 83 de la loi n 2016-41 du 26 Janvier 2016 de modernisation du système de santé organise le déploiement de la pratique du tiers payant et impose notamment aux organismes d assurance maladie complémentaires de permettre à leurs assurés de bénéficier, au titre des contrats responsables, du tiers payant complémentaire, dès lors que l acte est pris en charge par le régime obligatoire. Dans ce contexte, le GIE Groupama TPG a mis en place un site internet ci-après désigné le Site - dont l adresse est précisée ci-dessus, afin de permettre aux opticiens de pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire des actes pris en charge par le régime obligatoire. Sont précisés les points suivants : le GIE Groupama TPG agit au nom et pour le compte des entreprises d assurance Groupama (Caisses Régionales d assurances mutuelles agricoles) et Gan Assurances qui participent à la mise en place du tiers-payant généralisé pour en faire bénéficier leurs assurés, il se charge de mettre en œuvre les moyens informatiques permettant de gérer le tiers payant (flux financiers, règlements ) et de conclure les conventions de tiers-payant avec les Professionnels de Santé, le terme «Assuré(s)» mentionné dans la présente Convention désigne les assurés bénéficiant des garanties d assurance santé au titre de contrats individuels ou collectifs souscrits auprès des entreprises d assurance Groupama ou Gan Assurances ainsi que leurs ayants-droit assurés sociaux et souhaitant bénéficier du système de tiers-payant selon les conditions ci-après définies, la présente Convention n entraîne aucune exclusivité tant au profit du Professionnel de Santé que des Assureurs représentés par le GIE Groupama TPG. Les Parties se réservent le droit de conclure des conventions de même type avec d autres partenaires.
3 / 8 Article 1 : Objet La présente Convention définit, entre le Professionnel de santé et chaque Assureur, représenté par le GIE Groupama TPG agissant en son nom et pour son compte, les conditions de mise en œuvre du tiers payant et plus particulièrement la prise en charge dont bénéficient les Assurés sur la part complémentaire des remboursements relatifs aux équipements d optique pris en charge par le régime obligatoire. Article 2 : Champ d application de la Convention La présente Convention s applique aux équipements optiques pris en charge par le régime obligatoire, fournis par le Professionnel de Santé au profit d un Assuré, c est-à-dire monture, verres et lentilles. Le tiers payant complémentaire porte sur tout ou partie de la part laissée à la charge de l Assuré après intervention du régime obligatoire dans la limite indiquée par l Assureur au Professionnel de Santé et sous réserve que l Assuré présente au Professionnel de Santé son attestation de tiers payant en cours de validité et mentionnant expressément que la prise en charge peut être effectuée dans le domaine optique. Cette attestation de tiers payant (dont un modèle peut être consulté sur le Site du GIE Groupama TPG dans l espace privé du Professionnel de Santé) : identifie l Assureur acceptant le règlement direct au Professionnel de santé, mentionne les noms et prénoms des Assurés susceptibles de bénéficier de la prise en charge, précise sa période de validité. Article 3 : Modalités de mise en œuvre des droits à prise en charge Pour réaliser une demande de prise en charge, le Professionnel de Santé doit se connecter à son espace privé du Site internet, www.tpg.groupama.com, dédié à cet effet et pour lequel un Code d accès lui est transmis de façon sécurisée. Le Professionnel de Santé est seul responsable de l utilisation de son Code d accès qui est strictement personnel et confidentiel. A cette fin, le Professionnel de Santé prend toute mesure propre à en assurer la sécurité et la confidentialité et s engage à ne le communiquer à quiconque. Pour pouvoir accéder à son espace privé, le Professionnel de Santé doit prendre connaissance et valider les Conditions Générales d Utilisation (CGU) de cet espace dans lesquelles sont décrites les modalités de communication du Code d accès et les différentes fonctionnalités de l espace privé. Comme décrit plus précisément ci-dessous (3.1 et 3.3), pour les actes figurant à l article 2 de la présente Convention, le Professionnel de Santé fait une demande de prise en charge au GIE Groupama TPG obligatoirement avant la commande et la réalisation de l équipement optique. Il doit attendre l accord de prise en charge du GIE Groupama TPG pour connaître les montants qui lui seront réglés dans le cadre du tiers payant.
4 / 8 3.1. Procédure de demande d accord de prise en charge Pour chaque équipement optique, la procédure de demande d accord de prise en charge est la suivante : l Assuré présente au Professionnel de Santé son support de droits au régime obligatoire et son attestation d assurance complémentaire en cours de validité (Attestation de tiers payant), le Professionnel de Santé s assure de la concordance des informations fournies par l Assuré (numéro INSEE, nom, prénom, date de naissance) sur ces deux documents et de l ouverture des droits qui y figure, le Professionnel de Santé complète, dans l espace privé du Site, la demande de prise en charge avec les informations demandées, le Professionnel de Santé fait signer le dossier à l Assuré et le lui remet, en cas d accord de prise en charge, le GIE Groupama TPG délivre un numéro d autorisation comme décrit à l article 3.2 ci-dessous, en cas de refus de prise en charge, le Professionnel de Santé est informé par un message et un courrier qu il peut imprimer, en cas d accord, une fois les équipements optiques fournis, le Professionnel de Santé transforme la prise en charge en facture et l adresse par télétransmission, le Professionnel de Santé s adresse à l Assuré pour obtenir le paiement de l éventuel reste à charge, le Professionnel de Santé fait signer à l Assuré la facture, dénommée également sur le Site «facture subrogatoire», faisant apparaitre le montant de la dépense réelle, le montant pris en charge par l assurance complémentaire en tiers payant et le montant restant éventuellement à charge de l Assuré, le Professionnel de Santé conserve l exemplaire signé par l Assuré, l utilisation de la transmission de facture via le Site du GIE Groupama TPG exonère le Professionnel de Santé de l expédition de tout document papier, le paiement se fondant sur les éléments reçus via l espace privé du Site du GIE Groupama TPG, le GIE Groupama TPG règle au Professionnel de Santé la part complémentaire, par virement, sur le compte que celui-ci a indiqué dans le cadre de son inscription sur le Site, le Professionnel de Santé reçoit mensuellement un message, à l adresse électronique qu il a indiquée lors de l inscription, pour consulter ses bordereaux de règlement. Les bordereaux de règlement sont téléchargeables pendant une durée de 40 jours. Au-delà, le Professionnel de Santé conserve la possibilité de les obtenir en appelant le n de l assistance in diquée sur le Site. 3.2. Engagements du GIE Groupama TPG En délivrant un numéro d autorisation, le GIE Groupama TPG accepte la demande de prise en charge et indique au Professionnel de Santé le montant de cette dernière pour l Assuré. C est ce montant qui, ensuite, sera réglé au Professionnel de Santé. La réponse à la demande de prise en charge ainsi que son montant est délivrée dans un délai maximum de 48 heures après réception de la demande de prise en charge (jours ouvrés). L accord de prise en charge est confirmé par télétransmission. Le GIE Groupama TPG se réserve le droit d examiner le dossier et éventuellement de demander des pièces complémentaires avant de donner son accord de prise en charge. Dans ce cas, il est indiqué que le dossier est «en cours d analyse» et le délai de 48 heures n est plus applicable.
5 / 8 L accord de prise en charge est valable 1 mois à compter de la date de sa délivrance. 3.3. Engagements du Professionnel de Santé Le Professionnel de Santé s engage à ne procéder à une demande de remboursement qu après avoir fournis l équipement optique, objet de la demande. La facture doit être télétransmise par le Professionnel de Santé au plus tard un mois après la livraison de l équipement optique. Toute modification de l équipement optique, intervenant après l attribution d un numéro de prise en charge (numéro d autorisation) par le GIE Groupama TPG, doit faire l objet d une nouvelle demande de prise en charge par le Professionnel de Santé, afin que le GIE Groupama TPG révise en conséquence le montant de sa prise en charge. Dans ce cas, le Professionnel de Santé doit annuler la demande de prise en charge en cours afin de demander une nouvelle prise en charge. Dès lors, un nouveau numéro d autorisation remplace le précédent. Le Professionnel de Santé veille à l actualisation des informations le concernant et informe le GIE Groupama TPG de tout changement administratif (coordonnées, adresse, N facturation, etc...) ou situation de ces sation d activité. Pour modifier ses coordonnées le Professionnel de Santé contacte l assistance au numéro indiqué sur le Site. Le Professionnel de Santé ne peut pas refuser l annulation d une demande de prise en charge à la demande expresse de l Assuré. Article 4 : Modalités du règlement au Professionnel de Santé 4.1. Facture Le règlement au Professionnel de Santé intervient après la livraison de l équipement optique tel que prévu par la prise en charge et après la télétransmission de la facture. 4-2 Garantie de paiement Le GIE Groupama TPG garantit au Professionnel de Santé le paiement de la part complémentaire, sous réserve de l application du tiers payant sur la part obligatoire. 4-3 Délai de règlement par le GIE Groupama TPG Le GIE Groupama TPG s engage à régler le Professionnel de Santé dans les dix jours (ouvrés) suivant la réception de la facture sous réserve que toutes les informations demandées y soient portées. Le règlement s effectue par virement, sur le numéro de compte indiqué lors de la souscription.
6 / 8 Article 5 : Données à caractère personnel Les Parties s engagent à traiter les données à caractère personnel dans le respect des lois et réglementations applicables à ces données, et notamment les dispositions de la loi Informatique et libertés du 06 janvier 1978 modifiée, aux fins exclusives de mettre en œuvre la présente Convention. A cet effet, les Parties procèdent à toutes formalités requises auprès de la CNIL (Commission Nationale de l Informatique et Libertés) ou du CIL (Correspondant Informatique et Libertés), et prennent les mesures techniques et d organisation nécessaires pour protéger les informations relatives aux Assurés, notamment contre leur destruction accidentelle ou intentionnelle, leur perte accidentelle, leur modification, leur détournement de finalité ou l accès non autorisé par des tiers. Le Professionnel de Santé est informé que les données à caractère personnel le concernant collectées par le GIE Groupama TPG sont traitées pour les finalités suivantes : - la création et la mise à jour d un référentiel des Professionnels de Santé qui ont accepté la Convention de tiers payant à des fins de communication vers ces derniers (par exemple, actualités, mise à jour de documents ), - la mise en œuvre du tiers payant complémentaire, tel que prévu à la présente Convention. Les données à caractère personnel du Professionnel de Santé collectées sont exclusivement destinées au GIE Groupama TPG (et s il y a lieu ses prestataires), ainsi qu aux entités pour lesquelles le GIE Groupama TPG agit. Ces données sont conservées, au maximum, pour la durée de mise en œuvre de la présente Convention, et jusqu à expiration des délais de prescriptions légaux. Le Professionnel de Santé est également informé que dans le cadre de ses relations avec le GIE Groupama TPG, les appels téléphoniques sont susceptibles d être enregistrés afin de faire progresser la qualité de service. Ces enregistrements sont destinés aux personnes en charge de la prise d appels et aux personnes habilitées intervenant dans leur formation/évaluation. Ces enregistrements sont conservés pour des durées limitées conformément aux recommandations CNIL. Tout Professionnel de Santé peut exercer ses droits d opposition, d accès, de rectification ou de suppression aux données le concernant en s adressant par courrier postal au GIE Groupama TPG, 8-10, rue d Astorg 75008 Paris. Le GIE Groupama TPG s engage à ne faire aucune utilisation commerciale des données à caractère personnel concernant le Professionnel de Santé. Article 6 : Lutte contre la fraude à l assurance Le GIE Groupama TPG met en œuvre pour le compte des entreprises pour lequel il agit, un dispositif ayant pour finalité la lutte contre la fraude à l assurance (concernant tant les Professionnels de Santé que les Assurés) pouvant, notamment, conduire à l inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude,
7 / 8 inscription pouvant avoir pour effet un allongement de l étude des dossiers, voire la réduction ou le refus du bénéfice d un droit, d un contrat ou service proposés par les entités que représente le GIE Groupama TPG. Dans ce cadre, des données personnelles concernant le Professionnel de Santé (ou concernant les personnes parties ou intéressées au contrat d assurance, notamment les Assurés) peuvent être traitées par toutes personnes habilitées intervenant au sein du GIE Groupama TPG, des entités membres du GIE Groupama TPG dans le cadre de la lutte contre la fraude. Ces données peuvent également être destinées au personnel habilité des organismes directement concernés par une fraude (autres organismes d assurance ou intermédiaires; organismes sociaux ou professionnels (notamment Alfa et enquêteurs certifiés), autorités judiciaires, médiateurs, arbitres, auxiliaires de justice, officiers ministériels, organismes tiers autorisés par une disposition légale et, le cas échéant, les victimes d actes de fraude ou leurs représentants. Article 7 : Lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme Pour répondre à ses obligations légales, le GIE Groupama TPG met en œuvre des traitements de surveillance ayant pour finalité la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme et l application de sanctions financières. Article 8 : Intuitu personae La présente Convention est conclue en considération de la personne du Professionnel de Santé. Ce dernier ne peut la céder à quiconque. Article 9 : Différends Tout litige auquel la présente Convention pourrait donner lieu, concernant notamment son interprétation, sa validité, son exécution ou sa résiliation sera soumis au tribunal compétent en fonction des règles de droit commun. Préalablement, les Parties s engagent à faire leurs meilleurs efforts pour régler ce litige à l amiable. Article 10 : Prise d effet Durée Résiliation 10.1. Prise d effet La présente Convention prend effet entre les Parties à la date de son acceptation par le Professionnel de Santé sur le Site de GIE Groupama TPG. La réception par le Professionnel de Santé de son identifiant et de son code secret matérialise l acceptation de la part du GIE Groupama TPG. 10.2. Durée Résiliation La présente Convention est conclue pour un an à partir de sa date de prise d effet. Elle se renouvellera ensuite automatiquement par période d un an sauf dénonciation par l une ou l autre des Parties, selon les modalités décrites ci-après. Chacune des Parties peut résilier la présente Convention :
8 / 8 de la part du Professionnel de Santé, à tout moment sous réserve d un préavis d un mois, après avoir adressé au GIE Groupama TPG un courrier recommandé à Service Tiers Payant CS 40189 86962 Futuroscope cedex. de la part du GIE Groupama TPG, en cas de manquements graves et répétés du Professionnel de Santé à ses obligations, sous réserve du respect d un préavis d un mois après notification par lettre recommandée avec avis de réception adressée au Professionnel de Santé, préalablement mis en demeure de présenter ses observations. Les manquements du Professionnel de Santé sont par exemple (liste non exhaustive) : o Facturation avant la fin de la réalisation des travaux, o Facturation d actes fictifs, o Non-respect réitéré des procédures de demande de prise en charge. Quel que soit le motif de la résiliation, les Assurés continuent à bénéficier de la prise en charge, si un numéro d autorisation a été délivré par le GIE Groupama TPG au Professionnel de Santé, avant la prise d effet de la résiliation. Après la date d effet de la résiliation, le Professionnel de Santé peut accéder pendant un mois au Site pour facturer les prises en charge en cours, c est-à-dire celles ayant reçu un numéro d autorisation. La cessation de l activité professionnelle du Professionnel de Santé entraîne de plein droit la résiliation de la présente Convention.