Carpe 1 Généralités Il sert à positionner la main dans l espace pour permettre la préhension. 2 Ostéologie Le carpe est un ensemble d os disposé en deux rangées - Le scaphoïde, le lunatum, le trichétrum et le pisiforme - Le trapèze, le trapézoïde, le capitatum et l hamatum Le scaphoïde et le trapèze possèdent chacune un tubercule pour l insertion latérale du retinaculum des fléchisseurs qui s insère en dedans sur le pisiforme et l hamulus de l hamatum. Le lunatum est plus haut en avant qu en arrière et est le seul os du membre supérieur qui ne possède aucune insertion tendino-musculaire. 3 Arthrologie Le carpe dans son ensemble est articulé avec le radius et le disque radio-ulnaire au sein de l articulation radio-carpienne. Pour simplifier, cette articulation est considérée comme une articulation ellipsoïde ou condylaire. Le ligament radio-carpien est complexe et possède surtout deux faisceaux médiaux et deux faisceaux latéraux qui unissent d une part le radius et l ulna, et d autre part, le lunatum et le capitatum. Le carpe est aussi articulé en bas avec les métacarpiens. Seul le trapèze est articulé avec le premier métacarpien (il existe des lésions arthrosiques trapézométacarpienne). Les deux rangées des os du carpe sont articulées au sein de l articulation médio-carpienne ou inter-carpienne. Chaque os d une même rangée est articulé avec son voisin au sein des articulations intracarpiennes. L articulation scapho-lunaire est la plus fréquemment atteinte lors des entorses du poignet. Elle possède un ligament ventral, un ligament dorsal et un ligament interosseux. L axe du carpe montre l alignement du radius, du lunatum, du capitatum et du troisième métacarpien sur une radiographie de profil.
4 Biomécanique Dans le plan frontal, les mouvements du carpe dans son ensemble sont l inclinaison radiale d une amplitude d environ 10 et l inclinaison ulnaire d une amplitude d environ 30. La surface inférieure de l extrémité distale du radius regarde en bas et en dedans selon un axe incliné de 20 sur le plan horizontal. La ligne bistyloïdienne qui passe par l extrémité inférieure du processus styloïde du radius et par l extrémité inférieure du processus styloïde distal de l ulna est inclinée de 10 environ sur le plan horizontal. Dans un plan frontal, la stabilité du carpe est alors plus importante lorsque la force d appui du carpe sur le radius est perpendiculaire à l axe de la surface articulaire, c'est-à-dire en inclinaison ulnaire de 10 à 20 environ. Dans le plan sagittal, la face inférieure du radius regarde en bas et en avant de 10 environ. Le carpe est donc plus stable en flexion de 10. Les amplitudes en flexion et extension du carpe dans son ensemble sont d environ 90. Mais il faut considérer que les mouvements se produisent non seulement au sein de l articulation radio-carpienne, mais aussi au sein de l articulation inter-carpienne. Ainsi l amplitude de flexion se décompose en 50 dans l articulation radio-carpienne et 40 dans l articulation inter-carpienne, et l amplitude d extension se décompose en 40 dans l articulation radiocarpienne et 50 dans l articulation inter-carpienne. Les mouvements des différents os du carpe les uns par rapport aux autres sont très complexes. Par exemple, lors de la flexion radio-carpienne, le lunatum se place en flexion. Come sa hauteur est plus importante dans cette position, la flexion entraine un éloignement du capitatum par rapport au radius. Par contre, dans ce même mouvement le scaphoïde se couche, ce qui entraine un rapprochement du trapèze par rapport au radius. Par ailleurs le trapèze recule par rapport au scaphoïde. Ce mouvement de flexion de l articulation radiocarpienne entraine donc une composante en légère inclinaison radiale et en légère rotation latérale du carpe sous le radius. Le rôle des ligaments scapho-lunaires est indispensable au déroulement correct de ce mouvement. En cas de lésion, le lunatum se place soit en flexion ou «VISI» ou en extension ou «DISI».
Figure 1 : Différentes articulations intéressant le carpe : radio-carpienne (incluant le disque radio-ulnaire distal), inter-carpienne entre la première rangée et la deuxième rangée des os du carpe, métacarpo-phalangienne et intra-carpienne (entre chaque os de la même rangée). L axe de la main passe par le troisième métacarpien. Le processus styloïdien radial et le processus styloïdien ulnaire sont palpables. Le tubercule du scaphoïde est palpable dans la tabatière anatomique juste sous le processus styloïde radial. Le scaphoïde, comme l articulation trapèzo-métacarpienne s examine par la pression dans l axe du pouce. Le pisiforme est palpable en avant du poignet sous le processus styloïde ulnaire. Les rapports radiologiques du lunatum s examinent sur des radiographies de face et de profil, notamment à la recherche d une luxation rétrolunaire du carpe (capitatum en arrière du lunatum). Le scaphoïde est un os situé dans les trois plans de l espace et doit donc être exploré radiologiquement par au moins quatre incidences différentes.
Figure 2 : Trajet des principaux ligaments antérieurs du carpe : ligament scapho-lunaire (en trois faisceaux), ligament radio-carpien ventral (en deux faisceaux vers le lunatum et vers le capitatum) et ligament ulno-carpien ventral (du processus styloïde de l ulna vers le pisiforme, puis vers le lunatum et la capitatum) Figure 3 : Inclinaison de 20 de la surface carpienne du radius et inclinaison de 10 de la ligne bistyloïdienne. Ces deux inclinaisons sont diminuées en cas de fracture de l extrémité inférieure du radius déplacée.
Figure 4 : L inclinaison ulnaire de 10 à 20 permet d appliquer la force exercée dans l axe de la main de façon perpendiculaire à la surface inférieure du radius, ce qui permet une meilleure stabilité articulaire. C est dans cette position que le poignet peut être utilisé en force. L amplitude de l inclinaison ulnaire est de 30 et celle de l inclinaison radiale est de 10 par rapport à la position de référence du membre.
Figure 5 : Dans le plan sagittal, le poignet est plus stable à 10 de flexion. La surface inférieure du radius est antéversée de 10. Cette antéversion mesurée dans les fractures distales du radius établit l indication du traitement. Dans ce plan, l alignement radio-lunatocapitato-métacarpien doit être contrôlé. En général, sur une radiographie de profil, le trapèze est déjeté vers l avant dans l axe du pouce (ce qui n est pas le cas sur ce schéma). En position de référence, le lunatum présente une hauteur moyenne et le scaphoïde est relevé sur son grand axe.
Figure 6 : En flexion du poignet, le lunatum présente sa plus grande hauteur (a1), le capitatum s éloigne (a2) de même que le troisième métacarpien (a3). Par contre, le scaphoïde se couche (b1) et le trapèze recule (b2). Cela suppose des mouvements plus complexes dans les articulations inter-carpienne et intra-carpienne. De façon assez globale, la flexion complète est d environ 90 prédominante dans l articulation radio-carpienne, tandis que l extension complète est aussi d environ 90 prédominante dans l articulation intercarpienne. Ces amplitudes de mobilité sont définies par rapport à la position de référence du membre supérieur.