SEMINAIRE PREMUP Vendredi 16 Mars 2012 ETAT DES LIEUX DE LA PRÉMATURITÉ 1 Pierre-Yves Ancel INSERM Unité 953 Unité de Recherche Epidémiologique en Santé Périnatale, Santé des Femmes et des Enfants
PRÉMATURITÉ : UNE PRÉOCCUPATION ANCIENNE Notion peu précise 1900-50 Diminution mortalité 60% des morts néonatales attribuées à un accouchement survenu trop tôt en 1950 (Morton 1952) Une population à risque d enfants nés trop tôt +++ Comment la définir? Durée la grossesse reconnue comme un bon indicateur, mais : peu disponible + qualité + beaucoup de naissances à domicile Poids de naissance : disponible et fiable Peu d alternative au poids de naissance PN < 2,5 kg 2
UN INDICATEUR TRÈS LIÉ A LA MORTALITÉ Naissances uniques Birmingham (1947) 3 McKeown BMJ 1951
PRÉMATURITÉ = PN < 2 500 G Naissances uniques Birmingham (1947) Deux entités distinctes 1. Durée de la grossesse 2. Croissance fœtale Déterminent le poids de naissance McKeown BMJ 1951 4
PRÉMATURITE Evolutions Naissances à l hôpital, Systématisation du suivi, Développement des techniques Mesure AG devenue possible Définition OMS 22-36 SA : Langage commun 22 SA : limite inférieure d enregistrement ( viabilité) Sévérité Extrême < 26 Très grande 27-28 Grande 29-31 Modérée 32-33 Tardive 34-36 5 Population à risque
POURQUOI S Y INTÉRESSER AUJOURD HUI? 6
PRÉMATURITÉ EN FRANCE EN 2010 60 000 naissances (7,4%) Grande Prématurité : 13 000 (1,5%) < 32 SA Prématurité modérée : 7 000 (0,8%) à 32-33 SA Prématurité tardive : 40 000 (5,1%) à 34-36 SA 500 000 aux Etats-Unis 13 000 000 dans le monde 7 Enquête Nationale Périnatale 2010
AUGMENTATION DE LA PRÉMATURITÉ 1995 1998 2003 2010 < 37 SA 5,9 6,8 7,2 7,4 Facteurs en cause 1. Rôle de certaines caractéristiques maternelles? 2. Décisions médicales prématurité induite = 1 prématuré sur 2 35-36 SA : 31% en 95 à 47% en 2010 34 SA: 42% en 95 à 49% en 2010 3. Pratiques médicales Naissances multiples = 20% de la prématurité ont augmenté jusqu en 2004 8
LES ENFANTS ONT CHANGÉ!!! 1952 9
10 POPULATION A RISQUE
GRANDE PREMATURITE EPIPAGE (1997) 85% de survivants 11 B Larroque et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F139-F144
De grandes disparités géographiques Des différences importantes de mortalité : de 8% à 25% Reflet en partie de la prise en charge de la prématurité extrême? Zeitlin et coll., 2008 12
La prématurité extrême (années 2000) 22 SA 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA EPIBEL (2000-01) 0/1 0% 1/12 8% 11/28 39% 31/50 62% 52/78 67% Trent UK (2000-05) 0/69 0% 12/131 9% 82/227 36% 142/242 59% Australie (2005) 1/20 5% 7/32 22% 22/43 51% 31/46 67% 47/57 82% USA 20 centres 2003-2007 25/421 6% 226/871 26% 748/1370 55% 1078/1498 72% 1319/1576 84% Norvège (1999-2000) 0/12 0% 9/35 26% 35/64 55% 55/71 77% 81/97 84% Suède (2004-07) EXPRESS 5/51 10% 53/101 52% 96/144 67% 167/205 81% 176/206 85% Japon (2005) 33/97 34% 153/282 54% 324/423 77% 428/501 85% 486/542 90% 13 VARIATIONS 0-34% 8-54% 36-77% 59-85% 67-90%
PARALYSIES CÉRÉBRALES Metaanalyse des études de cohorte en population entre 1982 2002 (Himpens 2008) 21 études avec des données par âge gestationnel 24-27 28-31 32-36 37+ % moyen 14.6% 6.2% 0.7% 0.11% variations 7-28 3-11 0.5 1.1 x 150 x 50 x 5-6 14
DEFICIENCES INTELLECTUELLES Retard mental sévère Norvège (Moster et coll. 2008) 23-27 SA = 44 28-30 SA = 18 31-33 SA = 10 34-36 SA = 7 37 SA = 4 15
MJ Platt, Lancet 2007 EVOLUTION DES PARALYSIES CEREBRALES Tendance à la diminution des déficiences motrices chez les enfants grands et très grands prématurés 16
AU TOTAL Risque élevé Amélioration Survie Devenir moteur Les progrès accomplis ne suffisent pas Prévention de l accouchement prématuré Causes de prématurité? 17
COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE ET MÉCANISMES 18
Pathologie vasculaire placentaire (10-20%) Hémorragies maternelles (15-20%) Rupture prématurée des membranes (20-40%) Travail prématuré à membranes intactes (30-40%) 19
Le syndrome de parturition prématurée Romero R, BJOG, 2006;113:s17-s42 Accouchement (prématuré) 1. contractilité utérine 2. Modifications cervicales 3. Activation des membranes 20
INFECTIONS : 25-40% de la prématurité 1. Développement des germes cervico-vaginaux 2. Atteinte des membranes 3. Traversée du LA (sans rupture) 4. Atteinte de l enfant par plusieurs voies possibles (poumon +++) Syndrome inflammatoire fœtal morbidité cérébrale Voie ascendante +++ déficits moteurs 21
ISCHÉMIE UTÉRO-PLACENTAIRE Liens rapportés entre Lésions artérielles placentaires, hématome rétroplacentaire, troubles de la croissance et prématurité Mécanismes liés à l ischémie Activation du système rénine-angiotensine placentaire Ischémie sévère (nécrose, hémorragies) : thrombine et plasmine contractions, enzymes membranaires 22
TROUBLES HORMONAUX Progestérone : maintien l utérus au repos et l intégrité cervicale Anti-inflammatoire Action partiellement comprise Important +++, car déficit en progestérone à l origine de complications Infection : entraîne un déficit fonctionnel en progestérone Insuffisance lutéale : avortements à répétition + prématurité 23
CAUSES «MÉCANIQUES» Anomalies cervico-utérines Malformations congénitales (Distilbène) Post-intervention Chirurgie (conisation) Dilatations cervicales post-avortements Jumeaux Taux de prématurité = 45 % (2003) x 8 par rapport aux grossesses uniques 24
25 FACTEURS DE RISQUE
AGE MATERNEL ÉLEVÉ 1995 1998 2003 2010 Age 35 + 12,5 14,7 15,9 19,2 Risque prématurité x 1,3-1,5 grossesses multiples pathologies de la grossesse 26
SITUATION SOCIALE DÉFAVORISÉE Niveau d études de la mère Primaire 9,2% Secondaire 1 er cycle 5,3% Secondaire 2 ème cycle 4,6% Supérieur 4,2% Paradoxal? enquête nationale périnatale 2003 Politiques sociales autour de la naissance avec des mesures spécifiques pour les femmes enceintes et les jeunes enfants 27
TABAC PENDANT LA GROSSESSE Facteur de prématurité Risque de prématurité x 1,2-1,3 Diminution du tabagisme pendant la grossesse 25% en 1998 21 % en 2003 17% en 2010 Prévention par des campagnes ont montré une certaine efficacité 28
STRESS PENDANT LA GROSSESSE Stress chronique Discrimination Contraintes au travail Situation sociale défavorisée Stress aigu Évenements de vie (décès, maladie, rupture, violence ) Lien avec la prématurité OR < 2 (Goldenberg 2008) Hétérogénéité des résultats dans la littérature Problèmes de mesure Effets du stress modulés par Environnement État psychologique 29
SUIVI DE LA GROSSESSE Petite fraction des femmes à un suivi insuffisant 1% < 4 visites prénatales 9% < 7 visites prénatales en lien difficultés économiques et réglementaires d accès aux soins (femmes étrangères) risque très élevé d issue défavorable de la grossesse Prévention par une intensification du suivi prénatal pour les femmes à risque (médical ou social) pas de réduction de la prématurité 30
CONDITIONS DE TRAVAIL DIFFICILES Conditions de travail difficiles station debout prolongée, port de charges, Risque de prématurité x 1,2-1,5 Faible proportion des femmes pendant la grossesse généralisation du congé prénatal supplémentaire prévu en cas de pathologie de la grossesse + arrêt maladie femmes retirées des expositions au troisième trimestre 31
32 DES QUESTIONS SUR
Environnement physico-chimique??? Pollution de l air monoxyde de carbone, ozone, micro-particules, dioxyde d azote, dioxyde de souffre Résultats à confirmer car : Risque faiblement augmenté x 1,05-1,3 Mesure de l exposition problématique Polluants présents dans l alimentation Mercure? Surpoids / Obésité BMI 1998 2003 2010 25 ou + 20 23 27 33
BILAN Des caractéristiques maternelles et des pratiques qui changent Etiologie encore mal comprise Echec des mesures de prévention Un champ de recherche en reconstruction 34
REDEFINIR /CARACTERISER LA PRÉMATURITÉ Pas une cause identifiable, donc caractériser la prématurité par son phénotype, c est-à-dire un ensemble de caractéristiques observables cliniques, biologiques, physiologiques Phénotype défini selon 1. Pathologies / complications maternelles 2. Pathologies / complications fœtales 3. Anomalies placentaires 4. Mode début de travail, mode d accouchement Identifier différents phénotypes correspondant à des entités étiologiques mieux définies Rechercher des facteurs de risque «spécifiques» Interventions / prévention 35 Goldenberg 2011; Vilar 2011
CONCLUSION Prématurité = Entité complexe A redéfinir en fonction des caractéristiques cliniques de la grossesse / accouchement? En fonction de la durée : 16-38 SA? Perspectives Développer les connaissances sur Les mécanismes Les conséquences en fonction des caractéristiques périnatales Prévention 36
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